Reconstruction sexuelle après un cancer : les problèmes et les solutions B GURRIET, JP ESTRADE AMOC 2015

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1 Reconstruction sexuelle après un cancer : les problèmes et les solutions B GURRIET, JP ESTRADE AMOC 2015

2 Physiopathologie irradiation Vaginale Irradiation vaginale Irradiation épithélium vaginal Irritation puis apparition tissu fibreux Altération vascularisation vaginale altération de la transsudation vaginale et de la lubrification Irradiation pelvienne Baisse fonction ovarienne : carence oestrogénique problèmes trophiques E GROSS

3 Incidence tissulaire Tissu fibreux Adhérence ; perte élasticité ; risque sténose Perte fonction épithélium mauvaise lubrification ; sensibilité accrue infection et traumatisme (micovascularisation ) Pendant le rapport congestion vaginale 1/3 sup : Effets plus sévère 1/3 inf : muqueuse pale sèche atrophique Effet plateau 3 mois post RTE, persistance dans le temps Bruner Int J Rad Oncol 1993

4 AUTRES COMPLICATIONS Autres complications pelviennes : prise en charge concomitante 1. Ménopause précoce carence oestrogénique (irradiation ovarienne ; chirurgie cloture ; chimiothérapie ) Problèmes de trophicité 2. Continence urinaire d effort : syndrome vésical irritatif Rééducation périnéale Problèmes multifactoriels ; prise en charge multidisciplinaire

5 SOLUTIONS.

6 Prise en charge 1. Dilatateur vaginal Intérêt dans la prévention des sténoses vaginale Permet aussi le suivi clinique oncologique Inconvénient majeur : observance 2. Lubrification 3. Traitement oestrogénique local 4. Exercices et rééducation 5. Chirurgie Robinson 1999 Int J Rad Onc

7 TECHNIQUES DES VAGINOPLASTIES 1) Geste musculaire : Colpopérinéorraphie postérieure classique 2) Geste muqueux isolé ou associé : Résection postérieure (PANIEL, ROUZIER) + ou - associée à une plastie vulvaire (ABRAHAM) Résections latérales (PARDO) Réfection des crêtes (OSTRZENSKI 2012 ) Resurfacing au laser!!!??? LVR (MATLOCK) 3) Geste dans les espaces périvaginaux : Injections d acide hyaluronique Lipostructure

8 «LA GUERRE» - Association de lutte contre la médicalisation de la sexualité (Viagra, Flibanserin) - Sites internet : youtube - Défilés de rue (peluches) - Campagnes de presse : New view campaign + Chirurgiens - Sites internet : youtube - Encarts et placards publicitaires - Articles médicaux - Workshops / training - Évènements artistiques : International vulva knitting circle - Prospectus - Forums de discussion - Articles de psychologie : TIEFER et BRAUN Arbitrage? Sociétés savantes (US, AUST)

9 L ACIDE HYALURONIQUE EN URO-GYNECO Jean-Philippe ESTRADE Brice GURRIET AMOC 2015

10 INDICATION => TISSU => PRODUIT Les gels d acide hyaluronique ont été développés à partir d une indication: 1) Sécheresse des muqueuses génitales 2) Atrophie graisseuse des grandes lèvres A partir de ces indications, les plans anatomiques qui recevront les injections ont été définis

11 SECHERESSE DES MUQUEUSES GENITALES

12 ATROPHIE GRAISSEUSE DES GRANDES LEVRES Données anatomiques: grandes lèvres Peau Dartos Tissu adipeux sous-cutané Muscle bulbo spongieux Corps érectile des grandes lèvres (entouré par le sac fibreux de Sappey)

13 PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT L acide hyaluronique (AH) est un polymère de disaccharides Très présent dans le corps : synovie, humeur vitrée, matrice extra-cellulaire Chaînes +/- longues, +/- reliées entre elles, créant une réticulation +/- dense, +/- souple, +/- solide Capable de retenir jusqu à fois son poids en eau Nbeux AH différents sur le marché selon indication : esthétique, rhumato, 1 seul a AMM en France pour l urogyneco : DESIRIAL

14 APPLICATION EN ONCOLOGIE Perte d élasticité des tissus (chirurgie, RTE) + Sécheresse vaginale Perte du plan de glissement muqueuse/fascia + Perte effet «matelas» Symptomes Idée = recréer le plan de glissement avec un «filler» Déjà bien connu dans d autres localisations et d autres indications Aucune application en onco gyneco, balbutiant en esthétique et fonctionnel

15 En Pratique 1 ampoule= 1ml=60 euros Paroi vaginale, atrophie+++ Point G Remodelage Vulvaire IUE? Non remboursé SS En externe sans anesthésie Résultats en attente, résultats SUBJECTIFS en esthétique Test avant lipoffiling, +/- complément

16 RECONSTRUCTION SEXUELLE : LA REINJECTION DE GRAISSE EN GYNECOLOGIE Jean Philippe ESTRADE Brice GURRIET AMOC 2015

17 «FAT GRAFT» Principe connu depuis fin XIX Essentiellement pour seins et cicatrices Démocratisé par Coleman début 2000 Applications récentes en uro-gyneco, balbutiantes en urogyneco Surtout séries en post-partum et seins, quasiment rien en oncologie pelvienne

18 PROCEDURE 1 Prélèvement tissu adipeux sur site donneur 2 Centrifugation (ou décantation) 3 Elimination phase sanguine et huile 4 Réinjection sur site receveur

19 PRELEVEMENT Prélèvement possible de toute zone graisseuse A la seringue 20cc, pour préserver intégrité des lobules adipeux Faible volume nécessaire (20-60cc) Symétrique Attention aux séquelles esthétiques (dépression)

20 CENTRIFUGATION ET ELIMINATION CENTRIFUGEUSE 3 PHASES SYSTEMES INTEGRES

21 TRANSFERT

22 RESULTATS Apport de facteurs de croissance et création d un plan de glissement Amélioration vascularisation, hydratation et trophicité locales Résorption partielle et variable du volume injecté Plus souvent une seule injection nécessaire, parfois 2 Résultat durable, voire définitif

23 APPLICATION EN UROGYNECO Initialement indiqué pour «séquelles traumatiques ou chirurgicales sévères» Théoriquement pas de remboursement SS dans autres indications Particularités de l anatomie locale : risque urinaire, digestif,

24 INDICATIONS Anatomiques : Cicatrices de chirurgie : vulvectomie, épisio Traumatismes obstétricaux Lichen scléro-atrophique Béance vulvaire, petite rectocèle Mutilations sexuelles Fonctionnelles : Sécheresse vaginale Sensation de laxité vaginale IUE? Esthétiques : Lipofilling grandes lèvres Vaginal rejuvenation

25 INTERET EN ONCOLOGIE Chirurgie souvent mutilante Sécheresse et atrophie chimio induites : CT : MP induite, neuropathies HT : sécheresse vaginale Radiothérapie et curiethérapie +++ : Sécheresse + atrophie muqueuse Réduction de profondeur et de calibre, synéchie AUCUN TRAITEMENT EFFICACE

26 Au bloc sous AG ou ALR TECHNIQUE EN ONCOLOGIE Greffe sur 1/3 inférieur du vagin sur faces postérieure et latérales Greffe sur périnée postérieur Greffe sur vulve : grandes lèvres, vestibule A distance des traitements ++ Traitements médicaux en attendant (E2++)

27 RESULTATS Aucune étude de grande envergure, quelques séries personnelles Résultats spectaculaires avec reprise d une activité sexuelle quasi normale en qqs semaines Diminution de l utilisation de lubrifiants En fait résultats idem à autres sites d injection

28 RISQUE CARCINOLOGIQUE??? Risque théorique redouté depuis longtemps car apport de facteurs de croissance et néovascularisation Surtout recherché dans le sein Jamais de sur-risque identifié Mais aucune série en urogynéco Balance bénéfice/risque..

29 AVENIR : PRP? Plasma Rich Platelet, obtenu par simple prise de sang et machine +/- automatisée Seul ou mélangé à graisse Intérêt = apport ++ de facteurs de croissance et faible volume injecté Mais : qualités très différentes selon machine Et aucun recul en oncologie