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1 Liste de vérification REMARQUE : UNE DEMANDE INCOMPLÈTE SERA IMMÉDIATEMENT REJETÉE. VOTRE PAIEMENT NE SERA PAS TRAITÉ ET VOTRE FORMULAIRE VOUS SERA IMMÉDIATEMENT RENVOYÉ PAR LA POSTE À DES FINS DE CORRECTION. Avez-vous rempli les éléments suivants? J ai rempli les TROIS (3) pages de la demande et j ai daté et signé les parties 1 et 2 au cours des SIX (6) derniers mois. J ai indiqué mon NOM COMPLET lisiblement en lettres moulées dans la section B-1 du formulaire de demande, sans initiales ni omissions, et j ai indiqué tous les noms antérieurs et autres noms dans l espace requis. Un commissaire à l assermentation, un notaire public ou un professionnel a agi comme témoin pour la partie 1 de la demande en la signant, en la datant et en indiquant son titre (pour en savoir plus sur les personnes qui peuvent agir comme témoin, consultez la section Témoin dans la trousse de renseignements). J ai fourni une PHOTOCOPIE de DEUX (2) pièces d identité valides, délivrées par le gouvernement, qui a été certifiée comme copie conforme des originaux, signée et datée par mon témoin (pour en savoir plus sur la photocopie, consultez la section Photocopie dans la trousse de renseignements). Mon témoin a indiqué ses COORDONNÉES sur la PHOTOCOPIE de mes pièces d identité ou à la partie 1 de ma demande, y compris son emploi ou son titre, son lieu de travail, son adresse et un numéro de téléphone où il peut être joint de jour. Un commissaire à l assermentation doit fournir la date de fin de sa commission. J ai indiqué ma méthode de paiement pour les droits de 15 $ à la partie 3 de la demande en remplissant l une des boîtes VISA ou MASTERCARD en entier ou en fournissant un chèque ou un mandat (à l ordre du ministre des Finances) et en cochant la case appropriée (remarque : Il n est pas recommandé d envoyer de l argent comptant par la poste). Page 1 de 8

2 Renseignements généraux L objet du registre concernant les mauvais traitements est d aider les offices de services à l enfant et à la famille à protéger les enfants. L accès au registre est restreint et tous les noms et les renseignements que le registre contient sont confidentiels. En vertu de la loi, vous pouvez présenter une demande pour voir si votre nom figure dans le registre. Un nom peut figurer dans le registre pour trois raisons : 1. Une personne a été déclarée ou a plaidé coupable à une infraction impliquant des mauvais traitements à l égard d un enfant devant un tribunal du Manitoba ou d ailleurs. 2. Un tribunal de la famille a reconnu un enfant comme «ayant besoin de protection» en raison de mauvais traitements. 3. Un comité de protection contre les mauvais traitements d un office de services à l enfant et à la famille a examiné un cas et a conclu qu une personne a fait subir des mauvais traitements à un enfant. Les vérifications du registre concernant les mauvais traitements sont obligatoires pour les personnes en vue de leur prestation d un travail ou de services à un office de services à l enfant et à la famille, à une agence d adoption, à une garderie ou à une prématernelle; les adultes qui veulent accueillir ou adopter un enfant ou les adultes qui vivent avec une personne qui veut accueillir ou adopter un enfant. D autres organismes peuvent utiliser une vérification du registre concernant les mauvais traitements afin de les aider à évaluer des candidats pour des postes ayant accès à des enfants. Remplir une demande Information importante Veuillez lire les présentes instructions avant de remplir la demande. Les sections et les étiquettes alphanumériques (A-1, B-1, B-2, etc.) correspondent aux étiquettes sur le formulaire de demande. REMARQUE : Une demande incomplète vous sera renvoyée immédiatement. Pour éviter les délais inutiles, veuillez consulter la liste de vérification ci-jointe à la présente trousse d information. Vous êtes la personne visée. Partie 1 Consentement relatif à la collecte et à la divulgation des renseignements et des résultats Lisez les énoncés. Signez et datez le consentement si vous êtes d accord avec tous les énoncés. Si vous n est pas d accord avec n importe quel énoncé, vous n êtes pas obligé de signer. Une vérification du registre ne peut être effectuée sans votre consentement. Votre témoin doit également signer et dater la demande aux endroits appropriés pour confirmer votre consentement. Pour en savoir plus sur les personnes qui peuvent agir en tant que témoin, reportez-vous à la section Témoin. Partie 2 Renseignements et résultats SECTION A ACCÈS D UN PARTICULIER A-1 Étiquette d adresse de la personne visée Veuillez écrire lisiblement en lettres moulées, car cette adresse paraîtra dans la fenêtre de l enveloppe lorsque l on vous enverra les résultats par la poste. REMARQUE : Le registre concernant les mauvais traitements ne peut divulguer les résultats de votre vérification à quiconque sauf vous. Une étiquette d adresse sur laquelle figure l adresse d un tiers sera remplacée par une étiquette indiquant l adresse actuelle qui a été fournie à la section B-4. Page 2 de 8

3 Remplir une demande (suite) SECTION B RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE VISÉE Remplissez la section B après avoir lu et signé la partie 1 de la demande. Écrivez lisiblement à l encre en lettres moulées. B-1 Indiquez votre nom de famille, prénom et deuxième nom au complet ainsi que tout autre nom ou surnom que vous avez déjà utilisé. REMARQUE : Nous ne pouvons traiter les formulaires qui contiennent des initiales. Les formulaires dans lesquels la personne visée a indiqué une initiale au lieu d un nom seront retardés et pourraient être renvoyés. Veuillez seulement indiquer des noms COMPLETS. B-2 Indiquez votre date de naissance au complet. B-3 Indiquez votre sexe. B-4/5 Indiquez votre adresse actuelle au complet et indiquez toutes les adresses auxquelles vous avez habité au cours des cinq dernières années. B-6 PIÈCES D IDENTITÉ : Écrivez les numéros des DEUX (2) pièces d identité valides et délivrées par le gouvernement que vous avez photocopiées et jointes à votre demande. Ces photocopies doivent avoir été certifiées par un commissaire à l assermentation, un notaire public ou un professionnel. Le témoin doit voir les originaux des pièces d identité et certifier que les photocopies sont celles des documents originaux. ***Pour en savoir plus sur le processus de photocopie, consultez la section Photocopie. Pour en savoir plus sur les personnes qui peuvent agir comme témoin, consultez la section Témoin. REMARQUE : Vos pièces d identité peuvent être refusées si elles ne sont pas à jour. Si vous avez déménagé ou changé de nom récemment, vous pourriez devoir mettre à jour vos pièces d identité avant de présenter une demande de vérification du registre. Si vous vivez dans une autre province ou un autre pays, veuillez fournir des pièces d identité appropriées de votre lieu de résidence. B-7 Lisez, signez et datez le formulaire, confirmant ainsi votre consentement. La section B-7 confirme votre consentement et fait en sorte que celui-ci demeure avec les renseignements recueillis et les résultats divulgués. REMARQUE : Votre formulaire de demande vous sera renvoyé si vous n avez pas signé et daté les parties 1 et 2. SECTION C RÉSULTATS DE LA VÉRIFICATION DU REGISTRE CONCERNANT LES MAUVAIS TRAITEMENTS DU MANITOBA N écrivez rien dans cette section. Le personnel du registre concernant les mauvais traitements remplira cette section. La vérification terminée vous sera renvoyée par la poste. Partie 3 Paiement des droits Des droits non remboursables de 15 $ sont exigés pour chaque vérification du registre. REMARQUE : Si vous remplissez une demande de vérification du registre concernant les mauvais traitements pour un poste non rémunéré (bénévolat, stage pour étudiant, stage de travail) auprès d un organisme particulier, vous pourriez être exempté de payer les droits si vous présentez votre demande par l entremise de cet organisme. Communiquez d abord avec l organisme concerné avant de remplir la demande. Indiquez votre nom en lettres moulées au haut de la page. Indiquez seulement une méthode de paiement. Il n est pas recommandé d envoyer de l argent comptant par la poste. Si vous payez par carte de crédit, assurez-vous d indiquer tous les renseignements demandés. Les chèques et les mandats doivent être faits à l ordre du ministre des Finances. Des frais additionnels de 20 $ seront exigés pour tous les chèques retournés en raison d une insuffisance de fonds. Si vous voulez un reçu, cochez la case au bas de la page. Les reçus ne sont pas fournis automatiquement. Renvoyez les TROIS (3) parties de la demande accompagnées des photocopies confirmées de vos pièces d identité et du paiement des droits au bureau du registre concernant les mauvais traitements. Page 3 de 8

4 Témoin REMARQUE : L OMISSION DE FAIRE CONFIRMER VOS PHOTOCOPIES ET LA PARTIE 1 DE VOTRE DEMANDE PAR UN TÉMOIN ENTRAÎNERA LE REJET IMMÉDIAT DE VOTRE DEMANDE. VOTRE PAIEMENT NE SERA PAS TRAITÉ ET VOTRE DEMANDE VOUS SERA RENVOYÉE PAR LA POSTE À DES FINS DE CORRECTION. Pour que votre demande soit acceptée, elle doit être accompagnée d une photocopie de DEUX (2) pièces d identité valides délivrées par le gouvernement. La photocopie de vos pièces d identité et la partie 1 de votre demande doivent être confirmées et signées par un témoin. Un témoin acceptable est un commissaire à l assermentation, un notaire public ou professionnel désigné. On trouve habituellement les notaires publics dans les sociétés d avocats. On peut trouver un commissaire à l assermentation aux endroits suivants : bureaux d agents immobiliers ou d agents d assurance générale bureaux d experts-comptables bureaux de poste ruraux bureaux municipaux directeurs d école secondaire (habituellement à Winnipeg seulement) agents de police Remarque : Il est possible que vous deviez prendre rendez-vous et payer pour ce service. Aux fins de l attestation votre signature à la partie 1 et de la confirmation de la photocopie de vos pièces d identité, un professionnel s entend de l une des personnes suivantes : dentiste/médecin/chiropraticien/optométriste/psychologue avocat ministre du culte pharmacien directeur ou enseignant d une école primaire ou secondaire juge/magistrat/agent de police/agent de la GRC juge de paix maître de poste expert-comptable agréé signataire autorisé ou directeur d une banque, d une credit union, d une société de fiducie ou d une autre institution financière cadre supérieur, enseignant ou professeur d un collège communautaire ou d une université vétérinaire travailleur social chef de bande autochtone entrepreneur de pompes funèbres infirmière praticienne/infirmière autorisée membre du Parlement membre de l Assemblée législative représentant municipal représentant d un ministère du gouvernement fédéral ou du gouvernement provincial, ou de l un de ses organismes représentant d une ambassade ou d un consulat ingénieur ***IMPORTANT : Votre témoin doit signer et dater la partie 1 de la demande et la photocopie de vos pièces d identité. Votre témoin doit également indiquer ses coordonnées, y compris son poste ou son titre, son lieu de travail, son adresse et un numéro de téléphone où il est possible de le joindre de jour. Un commissaire à l assermentation doit fournir la date de fin de sa commission. Page 4 de 8

5 Photocopie Dans le cadre du processus de vérification du registre concernant les mauvais traitements, la personne visée doit fournir des photocopies confirmées des pièces d identité indiquées à la section B-6 de la partie 2. La personne visée est chargée de faire en sorte que le témoin voie les ORIGINAUX DES DEUX PIÈCES D IDENTITÉ et reçoive les photocopies de ces mêmes documents. Le témoin doit : 1. examiner les originaux des pièces d identité; 2. s assurer que les photocopies sont celles des pièces originales; 3. signer et dater les photocopies, et indiquer, en apposant un tampon ou en écrivant lisiblement à la main ou à la machine, son poste ou son titre, son lieu de travail, son adresse et un numéro de téléphone où il est possible de le joindre de jour. Un commissaire à l assermentation doit fournir la date de fin de sa commission. REMARQUE : Le témoin doit également signer et dater la partie 1 de votre demande. L omission de faire certifier la photocopie des pièces d identité de manière adéquate ou l omission de signer et de dater la partie 1, par vous-même et par un témoin, entraînera le rejet de votre demande. Votre paiement ne sera pas traité et votre demande vous sera renvoyée à des fins de correction. Pour toute question au sujet du processus de demande ou du registre, adressez-vous au personnel du registre concernant les mauvais traitements au L exemple illustre comment présenter la photocopie confirmée des pièces d identité. Page 5 de 8

6 Demande de vérification du registre concernant les mauvais traitements pour un particulier (par la poste) Demande d accès au registre concernant les mauvais traitements effectuée conformément au paragraphe de la Loi sur les service à l enfant et à la famille Partie 1 - Consentement relatif à la collecte et à la divulgation des renseignements et des résultats Je comprends que le directeur des services à l enfant et à la famille (le directeur) obtient mes renseignements personnels (y compris, si nécessaire à des fins d identification, mon numéro d immatriculation de Santé Manitoba) décrits dans la partie 2 B, afin que le directeur puisse réaliser une vérification du registre concernant les mauvais traitements à mon sujet. Je comprends que les renseignements personnels me concernant sont recueillis en vertu du paragraphe 37(1) de la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée et que les renseignements médicaux personnels me concernant, le cas échéant, sont recueillis en vertu du paragraphe 14(1) de la Loi sur les renseignements médicaux personnels. Je comprends que le directeur utilisera également ces renseignements pour mettre à jour le Système d information sur les services à l enfant et à la famille (SISEF) et le Système de modules relatifs à l'accueil et à la réception des demandes (appelés collectivement les Applications des Services à l enfant et à la famille). Je comprends que les résultats de la vérification du registre concernant les mauvais traitements indiqueront si mon nom figure dans le registre et que le directeur me fera part des résultats décrits dans la partie 2 C. Je comprends que la divulgation qui m est faite des résultats de la vérification est autorisée en vertu de l article 19 de la Loi sur les services à l enfant et à la famille. Je comprends que le directeur ne peut divulguer aucun autre renseignement sans l obtention de mon consentement écrit, sauf si la loi l autorise ou l oblige à le faire. Je comprends que je peux annuler, par écrit, mon consentement relatif à la collecte et à la divulgation des renseignements et des résultats à tout moment avant que les renseignements soient divulgués en vertu de ce consentement. Je reconnais qu une photocopie de ce consentement signé suffit pour permettre la divulgation des renseignements demandés. Le consentement ci-dessous se limite à la présente demande et entre en vigueur à la date à laquelle il est signé. Il prendra fin six mois après sa date d entrée en vigueur. Par la présente, je consens à ce que le directeur recueille les renseignements à la partie 2 B et à ce qu il me fasse part des résultats de la vérification qui figurent à la partie 2 C. Veuillez écrire votre nom en lettres moulées et ensuite signer le formulaire. DATE : SIGNATURE DE LA PERSON VISÉE : DATE : TÉMOIN : (Commissaire à l assermentation, notaire public ou professionnel) Titre Si vous avez des questions concernant la collecte et la divulgation des renseignements personnels vous concernant, veuillez communiquer avec le bureau du registre concernant les mauvais traitements au (204) Page 6 de 8

7 Partie 2 - Renseignements et résultats SECTION A Demande de VÉRIFICATION Demande de vérification du registre concernant les mauvais traitements pour un particulier (par la poste) Demande d accès au registre concernant les mauvais traitements effectuée conformément au paragraphe de la Loi sur les service à l enfant et à la famille A-1 Etiquette d adresse de la personne visée. Veuillez écrire tous les renseignements lisiblement en lettres moulées. Nom Adresse App. Ville Province Code postal Si vous postulez un emploi non rémunéré pour travailler avec des enfants, veuillez présenter votre demande par l entremise de l employeur ou de l organisme concerné puisqu il est possible qu une exemption des droits s applique. REMARQUE : Des droits non remboursables de 15 $ sont exigés pour chaque demande. Veuillez vous référer à la partie 3 pour en savoir plus sur le paiement des droits. SECTION B RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE VISÉE (à remplir par la personne faisant l objet de la vérification) (VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT EN LETTRES MOULÉES) B-1 Nom : Nom de famille Prénom Deuxième prénom Anciens noms et autres noms : a) Nom de jeune fille : b) Changement de nom légal : c) Pseudonymes : d) Autres noms : B-2 Date de naissance : Mois Jour Année B-3 Homme Femme B-4 Adresse actuelle : Ville ou village : Code postal : Téléphone : _204 - B-5 Adresses au cours des cinq dernières années : B-6 PIÈCES D IDENTITÉ : J ai choisi et présenté deux (2) pièces d identité à un commissaire à l assermentation, un notaire public ou à un professionnel qui a confirmé les photocopies des pièces d identité jointes à la demande : NAS N o de la CSSM (6 chiffres) N o de bande et de statut Permis de conduire N o de passeport ou de certificat de naissance Autre (veuillez préciser) B-7 Par la présente, j autorise le directeur des services à l enfant et à la famille à faire une recherche dans le registre concernant les mauvais traitements afin de déterminer si mon nom figure dans le registre. Par la présente, j autorise le directeur à me faire part de cette information, par écrit, une fois la section C ci-dessous remplie. SIGNATURE DE LA PERSONNE VISÉE : Date : Veuillez écrire votre nom en lettres moulées et ensuite signer le formulaire. SECTION C RÉSULTATS DE LA VÉRIFICATION DU REGISTRE CONCERNANT LES MAUVAIS TRAITEMENTS (à remplir par le directeur des services à l enfant et à la famille) À usage interne seulement La présente certifie qu à la date indiquée ci-dessous, la personne visée : NE FIGURE PAS dans le registre concernant les mauvais traitements DATE : FIGURE dans le registre concernant les mauvais traitements Directeur des services à l enfant et à la famille ou son representant Remarque : Le nom d un jeune contrevenant (moins de 18 ans) pourrait ne pas figurer dans le registre concernant les mauvais traitements en raison des dispositions de non-divulgation de la Loi sur les jeunes contrevenants ou de la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents. Page 7 de 8

8 Partie 3 - Paiement des droits Demande de vérification du registre concernant les mauvais traitements pour un particulier (par la poste) Demande d accès au registre concernant les mauvais traitements effectuée conformément au paragraphe de la Loi sur les service à l enfant et à la famille Nom de la personne visée Méthode de paiement (Veuillez cocher une case seulement et indequer les renseignements lisiblement en lettres moulées) VISA Numéro de carte Date d expiration Nom tel qu il apparaît sur la carte Montant : (en dollars canadiens) Autorisation : Veuillez écrire votre nom enlettres moulées et ensuite signer le formulaire Signature du titulaire de la carte MASTERCARD Numéro de carte Date d expiration Nom tel qu il apparaît sur la carte Montant : (en dollars canadiens) Autorisation : Veuillez écrire votre nom enlettres moulées et ensuite signer le formulaire CHÈQUE (fait à l ordre du ministre des Finances) Remarque : Les chèques postdatés ne sont pas acceptés. MANDAT (fait à l ordre du ministre des Finances) Signature du titulaire de la carte ARGENT COMPTANT (Remarque : (Il n est pas recommandé d envoyer de l argent comptant par la poste.) Un reçu sera fourni uniquement si vous l exigez au moment de présenter votre demande. Cochez si vous exigez un reçu. Les trois parties de la demande doivent être envoyées au bureau du registre concernant les mauvais traitements pour qu une vérification soit effectuée. À L USAGE DU BUREAU DU REGISTRE CONCERNANT LES MAUVAIS TRAITEMENTS SEULEMENT Date de recéption : Page 8 de 8

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