LA RECO HAS. En avant première..et confidentiellement.(en cours de validation : CRBP le 23/10) J.Birgé séminaire AMMPPU METZ diabète 12 & 13 oct.

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1 1 LA RECO HAS En avant première..et confidentiellement.(en cours de validation : CRBP le 23/10)

2 Mes liens d intérêts 2 Spécialiste en médecine générale en activité Membre des commissions de bonnes pratiques, et de parcours de soins et maladies chroniques de la HAS Je déclare n avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits* * Mention obligatoire selon l'article L du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi n du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002)

3 Ses caractéristiques : une reco! 3 Le titre (provisoire) : Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 Tout le reste est en dehors du champ de la reco++

4 Fiche descriptive 4 Une production HAS (argumentaire 335 pages!) Un GT pluri professionnel et pluridisciplinaire avec une présidence bicéphale (MG/diabèto) Un GL id Une cible d utilisateurs clairement identifiée médecins généralistes, diabétologues/endocrinologues, gériatres, infirmières et autres professionnels de santé prenant en charge les patients atteints d un diabète Un financement public Une gestion des conflits d intérêt

5 Le GT et le GL 5 Le GT : 19 membres, dont 3 diabétologues 3 généralistes Le GL : 50 relecteurs, dont 13 diabétologues 13 généralistes

6 Les 3 questions abordées 6 Les objectifs glycémiques cibles La stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique La place de l autosurveillance glycémique.

7 Avertissement (fondamental++) 7 Il y a peu de données de haut niveau de preuve sur le critère de morbi-mortalité Les recommandations sont essentiellement fondées sur un avis d experts. Les données de la littérature ne permettent pas de définir une borne inférieure pour l objectif d HbA1c

8 Vous avez dit AE 8 La hiérarchisation des traitements est issue de la discussion du groupe de travail menée jusqu à parvenir à l accord d au moins 80% des membres du groupe pour chaque recommandation, formalisé par un vote.

9 Les objectifs cible population 9 générale (grade B)+++ HbA1c 7% Le traitement médicamenteux doit être instauré ou réévalué si l HbA1c > à 7%.

10 Qq exceptions notables % Diabète récent à espérance de vie > 15 ans (monothérapie exclusivement) Grossesse (et projet) 8% > 75 ans ET fragile Co morbidités, patients à risque, espérance de vie <5ans.. IRC sévère 9% : personnes âgées et malades++ (dépendantes, polypathologies..)

11 Stratégie médicamenteuse (du 11 contrôle glycémique ) Pas de comparaison directe des différentes stratégies thérapeutiques ++ Donc : AE!

12 Les critères de choix du traitement 12 Efficacité Tolérance (poids et hypo) Sécurité (dont l ancienneté de la molécule) Coût : Certaines recommandations prévoient plusieurs options thérapeutiques non hiérarchisées. Dans ce cas, et si le profil du patient le permet, le traitement le moins coûteux doit être privilégié

13 Efficacité? 13 prenant en compte en premier lieu les données de morbi-mortalité si elles existaient puis le critère d efficacité des molécules pour réduire l HbA1c, puis, sans hiérarchie Le reste (sécurité et cout)

14 En première intention 14 Après les MHD La metformine (grade A discutable JB)

15 Intolérance à la metformine 15 => Sulfamide, en surveillant la prise de poids Les hypoglycémies En cas d intolérance ou de contre-indication à la metformine et aux sulfamides hypoglycémiants, d autres alternatives sont possibles

16 16 En cas d intolérance ou de CI à la metformine et aux sulfamides (monothérapie) Répaglinide Les inhibiteurs des alpha glucosidases «le profil de patients qui pourraient bénéficier des inhibiteurs de la DPP-4 est proche de ceux pouvant bénéficier des inhibiteurs des alpha glucosidases mais.. Peu de recul sur ses effets à long terme. NRSS en monothérapie. Pour ces raisons, les inhibiteurs de la DPP-4 ne peuvent être utilisés en monothérapie que lorsqu aucun autre traitement oral ne peut être proposé.»

17 Bithérapie.si objectif non atteint 17 par metformine Association metformine + sulfamide En surveillant la prise de poids la survenue d hypoglycémies

18 En cas d intolérance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycémiants et si l efficacité recherchée est < 2% en valeur absolue d HbA1c2 18 metformine + repaglinide si irrégularité de la prise alimentaire metformine + inhibiteurs des alpha glucosidases ou metformine + inhibiteurs de la DPP-4 si la survenue d hypoglycémies ou la prise de poids sont préoccupantes

19 En cas d intolérance ou de contre-indication aux sulfamides et si l efficacité recherchée est 2% en valeur absolue d HbA1c 19 metformine + insuline si IMC< 30, metformine + analogues du GLP1 si IMC 30 ou si la prise de poids sous insuline ou si la survenue d hypoglycémie est une situation préoccupante.

20 Trithérapie : ça se corse! 20 metformine + sulfamide hypoglycémiant et si l efficacité recherchée est < 2% en valeur absolue d HbA1c : metformine + sulfamide + inhibiteurs des alpha glucosidases ou metformine + sulfamide hypoglycémiant + sitagliptine. si l efficacité recherchée est 2% metformine + sulfamide hypoglycémiant + insuline si IMC<30 metformine + sulfamide hypoglycémiant + analogues du GLP1 si IMC 30

21 La quadrithérapie 21 ne se justifie pas en général! Et nombreuses situations particulières

22 Et l insuline? 22 Si l objectif n est pas atteint par une trithérapie

23 L insuline 23 la metformine poursuivie la posologie du sulfamide ou du répaglinide adaptée les inhibiteurs de la DPP-4 et les inhbiteurs de l alphaglucosidase arrêtés l association insuline + analogues du GLP-1 relève d un avis spécialisé (seul l exénatide est autorisé en association avec l insuline, et n est pas remboursable par l assurance maladie dans cette indication)

24 Insuline : schéma 24 dose initiale de 6 à 10 UI par 24 heures, autosurveillance glycémique : au moins 2 mesures par jour à l initiation de l insulinothérapie : au coucher et au réveil définition d un objectif pour la glycémie à jeun au réveil selon l objectif d HbA1c adaptation des doses d insuline tous les 3 jours en fonction des glycémies au réveil et de l objectif fixé la dose peut être augmentée ou réduite de 1 ou 2 UI

25 Et le diabétologue? 25 Le recours à un endocrinologue sera envisagé en cas de difficulté pour fixer l objectif glycémique ou pour l atteindre. En cas de difficulté à atteindre les objectifs glycémiques fixés, envisager le recours à un endocrinologue pour instaurer ou optimiser le schéma insulinique

26 Et Prescrire : écarter les gliptines de sa 26 panoplie thérapeutique (sept 12)

27 Place de l autosurveillance 27 glycémique L ASG et ETP (demain ) L ASG est recommandée Insuline Grossesse ou projet de grossesse L ASG peut être utile chez les patients diabétiques de type 2 traités par sulfamides ou glinides afin de prévenir et de détecter d éventuelles hypoglycémies

28 Pas d ASG 28 En l absence de risque d hypoglycémie

29 Correspondances HbA1C et glycémies 29