Dossier n 1. Conférences d Internat (DCEM 3) Révision Module 9 Mardi 30 octobre 07 Dr BURA-RIVIERE Alessandra

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1 Dossier n 1 Madame A, 30 ans, primipare, a accouché par césarienne à 36 SA d un enfant en bonne santé. Elle a été hospitalisée deux semaines avant l accouchement pour une menace d accouchement. A son retour à la maison ( 3 jours après l accouchement), elle se plaint d'une douleur du membre inférieur gauche, de la cheville à la racine de la cuisse.. Son médecin évoque la possibilité d une sciatique et conseille du repos. La patiente, inquiète de la possibilité d une thrombose veineuse profonde, arrive aux urgences de l'hôpital. L'interrogatoire de cette patiente vous apprend qu à l'âge de 21 ans, elle a présenté une thrombose veineuse surale droite, alors qu'elle était immobilisée pour fracture de la cheville, malgré une prophylaxie par LOVENOX, 4000 UI 1 fois/jour. Elle n a jamais présenté de fausse couche Depuis la puberté, elle doit prendre un traitement anti-comitial par ALEPSAL (phénobarbital) en raison d'une comitialité temporale idiopathique.. Elle est bien équilibrée avec ce traitement (plus de crises depuis de nombreuses années). En dehors d un œdème du mollet gauche, l'examen clinique est normal. La pression artérielle est à mmhg, le pouls à 85 par minute. QUESTION N 1 Dans l'immédiat, quels examens complémentaires pouvez-vous demander pour confirmer l'hypothèse de thrombose veineuse profonde? Pour chacun d'entre eux, discutez leur intérêt et leurs limites. QUESTION N 2 Le diagnostic de thrombose veineuse profonde ilio-fémorale gauche a été confirmé par les examens complémentaires. Le bilan biologique général que vous avez réalisé ne montre pas d'anomalie significative. Notamment l'hémogramme et le bilan d'hémostase donnent hémoglobine 14,4 g/dl; leucocytes 7,2 x G/L; plaquettes 350 G/L, taux de prothrombine (TP) 85%; TCA 31 s (témoin 35 s). Vous planifiez le traitement antithrombotique qu'il est nécessaire de prescrire. Pour chacune des solutions thérapeutiques possibles, décrivez-en les avantages et les inconvénients. Indiquez le nom du médicament, les doses, la voie d'administration, et le cas échéant les modalités de la surveillance biologique. QUESTION N 3 Au huitième jour du traitement l'inr est à 1,5 malgré 15 mg de warfarine (3 cp de COUMADINE 5 mg). Cette relative résistance au médicament était-elle prévisible? Quelle est la solution à cette résistance?

2 QUESTION N 4 En raison de cette résistance, l'héparinothérapie est prolongée. Dix jours après le début du traitement, la patiente se plaint d'une douleur et œdème du mollet droit. Un examen écho- Doppler révèle une thrombose des veines jumelles droite qui n'existait pas à l'entrée de la patiente. Le contrôle du traitement héparinémique témoigne pourtant d'un équilibre correct. L'hémogramme montre : hémoglobine 14,2 g/dl; leucocytes 6,4 G/L; plaquettes 100 G/L. Que vous évoque cet évènement?? Quelle est la conduite à tenir? Comment cet évènement peut être prévenu QUESTION N 5 Moyennant un traitement adéquat, tout s'est finalement bien passé. Il y a maintenant 2 mois que la patiente est rentrée de vacances. Le traitement anticoagulant est équilibré avec 20mg de COUMADINE. Afin de trouver une explication possible à cette histoire clinique et de prendre le cas échéant des mesures de prévention adaptées (la patiente a 2 soeurs de 20 et 18 ans), vous planifiez un bilan de thrombophilie. Ce bilan est-il justifié? Quel est le meilleur moment pour planifier le bilan? Indiquez par ordre de fréquence décroissant les anomalies que pourrait présenter la patiente et que vous allez devoir rechercher? QUESTION N 6 Votre enquête n'a rien donné. Votre patiente envisage un voyage au Vietnam pour ses prochaines vacances, alors que le traitement par Coumadine est arrêté depuis 3 mois. Quels conseils lui donnez-vous concernant sa contraception? QUESTION N 7 Quels conseils de prévention (vis-à-vis de la maladie thromboembolique) lui prodiguerez vous pour son voyage au Vietnam?

3 Correction Dossier n 1 REPONSE 1 Patiente avec une haute probabilité de thrombose : immobilisation pendant la grossesse, chirurgie, antécédent de thrombose veineuse profonde malgré une prophylaxie, sous contraceptifs. L examen clinique est très peu sensible et très peu spécifique. D dimères : examen de screening, haute sensibilité (presque 100%) mais très faible spécificité. Faux positifs fréquents (âge >80 ans, grossesse, maladie chronique, cancer, intervention chirurgicale récente ). A effectuer en première intention chez les patients ambulatoires, après examen clinique et interrogatoire. Echo-Doppler veineux des membres inférieurs. Examen très sensible et surtout très spécifique pour thrombose veineuse profonde proximale. Reste moins spécifique et sensible pour les thromboses distales. Phlébographie : est l examen de référence (gold standard) pour le diagnostic de thrombose veineuse profonde, mais ne rentre plus dans la stratégie diagnostique des thromboses veineuses. Schéma de prise en charge en cas de suspicion de TVP :

4 REPONSE 2 Après vérification de l absence de CI, Traitement anticoagulant : une héparine + anticoagulants oraux. Héparine non fractionnée (HNF) à la seringue électrique après bolus de 5000UI ou 80UI/Kg, perfusion continue de 18 UI/Kg/h ou 500UI/Kg/j. L héparine peut être administrée par voie sous-cutanée deux fois par jour, après bolus. Surveillance quotidienne de l activité par TCA ou héparinémie. Surveillance plaquettaire deux fois par semaine. Héparines de bas poids moléculaire : exemples tinzaparine 175 UI/J (Innohep ) ou enoxaparine 100 UI x2/j (Lovenox ). Administrés par voie sous-cutanée. Pas de surveillance systématique de l efficacité, sauf en cas de situations à risque de surdosage (âge >80 ans, poids <50Kg, insuffisance rénale modérée (Cl ml/min). Contre-indiquée en cas d insuffisance rénale sévère (Cl <30 ml/min). Risque de thrombocytopénie à l héparine moindre par rapport à l HNF, mais toujours possible. Surveillance des plaquettes deux fois par semaine Le traitement par héparine est démarré dès la suspicion si probabilité à priori haute ou intermédiaire. Anticoagulants oraux, (AVK) : administrés par voie orale, dès que les contre indications ont été exclues (NB plus de CI que l héparine). Exemple Coumadine 5mg/j avec surveillance régulière de l INR qui doit être maintenu entre 2 et 3. La surveillance est rapprochée en début de traitement, mais peut être espacée jusqu à une fois par mois. A signaler que le Previscan est contre indiqué en cas d allaitement. REPONSE 3 Oui, la patiente est sous phénobarbital, qui induit une «résistance» relative aux AVK. Il suffit d en augmenter les doses pour obtenir un effet anticoagulant efficace. A signaler les éventuels effets indésirables chez l enfant allaité par une femme recevant du phénobarbital (somnolence, diminution de la force de succion). REPONSE 4 Chute de > 50% de plaquettes : Thrombocytopénie à l héparine. Arrêt immédiat de l héparine. Administrer à la place ORGARAN à doses efficaces ou REFLUDAN. Confirmation de la thrombocytopénie au laboratoire d hémostase (par le dosage des PF4 par exemple, qui est cependant peu spécifique) + avis hémostase. Relais AVK dès que possible. La seule façon de prévenir ce type d évènement est de faire un traitement héparinique le plus court possible.

5 REPONSE 5 Les deux épisodes ont été provoqués par un facteur déclanchant, cependant le bilan est justifié, s il existe une histoire familiale de thrombose ou si la thrombose est survenue malgré un traitement prophylactique. Le meilleur moment pour panifier le bilan est l absence de tout anticoagulation (avant de démarrer les anticoagulants ou un mois après l arrêt). Autrement : l antithrombine ne peut pas être dosée sous héparinothérapie (elle serait diminuée), la PC t PS ne peuvent pas être dosées sous AVK (sont vitamine K dépendantes).les anticoagulants circulants ne peuvent pas être recherchés sous héparine, ils sont anormaux. un mois après l arrêt des anticoagulants oraux qui auront été poursuivis six mois une fenêtre thérapeutique avec retour à l héparine est contrindiquée par la thrombocytopénie. Par ordre de fréquence : anticoagulant circulant, anti-bêta2 GP1, anticardiolipine, facteur V Leiden, Mutation a prothrombine, PS, PC, AT. RESPONSE 6 Contre indication à la contraception par oestroprogestatifs. Les progestatifs seuls sont acceptés. RESPONSE 7 Bas de contention, marche dans l avion. Les ATCD de thrombocytopénie à l héparine contreindiquent la prophylaxie par héparines de bas poids.

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