Bureau Maghreb FORMULAIRE DE CANDIDATURE [<>] Mme [<>] Mlle [<>] M. <JJ> / <MM> /<AA> Pays de nationalité : Ville de naissance :

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1 Bureau Maghreb 2014 CE FORMULAIRE DOIT-ETRE COMPLETE A L'ECRAN ET IMPRIME. SI VOUS LE COMPLETEZ A LA MAIN, FAITES-LE EN CARACTERES D IMPRIMERIE ET A L ENCRE NOIRE. N.B. : LE GENERIQUE MASCULIN EST UTILISE DANS LE SEUL BUT D ALLEGER LE TEXTE DU PRESENT DOCUMENT. 1. DISCIPLINE Reprenez l'intitulé de l'un des champs disciplinaires indiqués dans l'annexe jointe au règlement et reportez son code dans la case suivante) Code de la discipline Un seul choix est possible! <code discipline> 2. IDENTIFICATION DU CANDIDAT Civilité (cocher la réponse) : Date de naissance [<>] Mme [<>] Mlle [<>] M. <JJ> / <MM> /<AA> Nom de famille : Prénom(s) : <NOM> <Prénom(s)> Pays de nationalité : Ville de naissance : <Pays de nationalité> <Ville de naissance> Grade universitaire : Poste occupé actuellement : <Grade> <Poste actuel> 3. COORDONNEES DU CANDIDAT Adresse de correspondance : <Adresse postale> Municipalité / Ville : Code postal : Pays : <Ville> <Code postal> <Pays> Numéro de téléphone (+ code régional) : Adresse électronique (OBLIGATOIRE!) : <Téléphone> <Adresse électronique> 1 page 1 sur 8

2 4. STATUT DU CANDIDAT Etudiant à plein temps : Cocher la réponse (<>) Oui, (<>) Non Boursier : (Si oui, préciser le type de bourse, sa durée et l'organisme qui l'accordée) Doctorant déjà en activité (enseignant-chercheur): Préciser : -titre et fonction: -Etablissement d'exercice: 5. THESE DE DOCTORAT Sujet: Discipline Date d'inscription en thèse : <> Date probable de soutenance:<> 6. RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Avez-vous déjà bénéficié d'une bourse AUF? (Cocher la réponse) [<>] Oui [<>] Non Si oui, précisez-en le type : et l'année : <Type de bourse> <Année> Avez-vous déjà participé à un autre programme de l'auf? (Cocher la réponse) [<>] Oui [<>] Non Si oui, lequel? <Précisez> 7. ÉTABLISSEMENT D'ORIGINE DU CANDIDAT (OU IL EST INSCRIT EN DOCTORAT) Dénomination officielle de l'établissement : <Nom de l'établissement> Faculté : <Faculté> Département : <Département> 2 page 2 sur 8

3 Ecole doctorale <Ecole doctorale> Adresse: <Adresse postale> Municipalité / Ville : Code postal : Pays : <Ville> <Code postal> <Pays> Téléphone (+ code régional) : <Téléphone> Télécopie (+ code régional) : <Télécopie> 8. ÉTABLISSEMENT/ORGANISME ORGANISATEUR DE LA MANIFESTATION Dénomination officielle de l'établissement/organisme : <Nom de l'établissement> Faculté : <Faculté> Département : <Département> Ecole doctorale: <Ecole doctorale> Adresse : <Adresse postale> Municipalité / Ville : Code postal : Pays : <Ville> <Code postal> <Pays> Téléphone (+ code régional) : <Téléphone> Télécopie (+ code régional) : <Télécopie> 9. DATE ET LIEU DE LA MANIFESTATION 3 page 3 sur 8

4 Lieu : Date : du <JJ> /<MM> / <AA> au <JJ> / <MM> / <AA> 4 page 4 sur 8

5 10. PRESENTATION DE LA MANIFESTATION SCIENTIFIQUE A LAQUELLE LE CANDIDAT PARTICIPERA (JOINDRE UN DESCRIPTIF DETAILLE DE LA MANIFESTATION OU LE CANDIDAT EST INVITE A PRESENTER UNE COMMUNICATION) Intitulé de la manifestation: <Intitulé> Champs disciplinaire: <objectifs> 11.PRESENTATION DE LA COMMUNICATION ORALE DU CANDIDAT (JOINDRE UN RESUME DE LA COMMUNICATION) <Intitulé> <Champs disciplinaire> <mots clés> 12.AVIS DU DIRECTEUR DE THESE DU CANDIDAT <Avis motivé> Nom de famille : Prénom(s) : Titre : <NOM> <Prénom(s)> <Titre> Numéro de téléphone (+ code régional) : Adresse électronique : <Téléphone> <Adresse électronique> Date : Signature et cachet : <JJ>/<MM>/<AA> 5 page 5 sur 8

6 13. PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE PARTICIPATION DU CANDIDAT A LA MANIFESTATION Contribution financière de l'établissement d'origine du candidat : Oui<> Non<> Si oui, préciser la nature des frais pris en charge : (titre de voyage, autres...) Y-a-t-il un autre organisme qui contribue à ces frais? Oui <> ; Non <> Si oui, lequel? Quelle est la nature de sa contribution? 14. SIGNATURE DU PLUS HAUT RESPONSABLE DE L'ETABLISSEMENT D'ORIGINE UNIQUEMENT (PRESIDENT, RECTEUR, DOYEN, DIRECTEUR) Nom de famille : Prénom(s) : Titre : <NOM> <Prénom(s)> <Titre> Date : Signature et cachet : <JJ>/<MM>/<AA> 15. ENGAGEMENT DU CANDIDAT Le soussigné, déclare avoir pris connaissance du règlement 2014 des allocations de soutien à la participation des doctorants aux manifestations scientifiques, et y souscrit sans réserve. Date : Signature du candidat : <JJ>/<MM>/<AA> 16. CONSTITUTION DU DOSSIER DE DEMANDE DE BOURSE 6 page 6 sur 8

7 Pour bien remplir le présent formulaire, le candidat est invité à lire attentivement les conditions d'éligibilité décrites dans le règlement de l'appel à candidatures 2014 relatif au projet mobilité : soutien à la participation des doctorants aux manifestations scientifiques, joint à ce formulaire. Pour être complet, le dossier de demande de soutien pour participer à une manifestation scientifique doit obligatoirement comporter les pièces suivantes : le présent formulaire, dûment complété par le doctorant candidat, validé par le plus haut responsable de son établissement d'origine (Doyen, président, recteur, ou directeur le justificatif de l'acceptation de la participation du candidat à la manifestation scientifique, par les organisateurs de celle-ci, mentionnant clairement l'acceptation de la communication orale à présenter par ce dernier; les candidats admis à présenter une communication affichée ne sont pas éligibles. un descriptif détaillé de la manifestation scientifique à laquelle le candidat est invité ; une copie résumée de sa communication orale à présenter par ce dernier; un curriculum vitae récent du candidat, détaillant l'ensemble du cursus universitaire et la liste des publications, communications et recherches publiées ou en cours de l'être. Si le candidat est en activité, il indiquera clairement son statut, sa fonction et l'établissement où il exerce. Toutes les pièces constitutives du dossier doivent obligatoirement être rédigées ou traduites en français. L absence de l une des pièces requises entraînera automatiquement le rejet de la candidature. Aucune pièce complémentaire ne sera acceptée après l envoi du dossier de candidature. Précisions supplémentaires sur demande adressée au responsable des mobilités pour le Bureau Maghreb de l AUF à l'adresse 17. REMISE DU DOSSIER DE DEMANDE DE BOURSE 7 page 7 sur 8

8 Le dossier de candidature complet doit obligatoirement être envoyé au moins 2 mois avant la date de la manifestation, à l adresse électronique : OU A L'ADRESSE POSTALE : AGENCE UNIVERSITAIRE DE LA FRANCOPHONIE - BUREAU MAGHREB B.P AGDAL RABAT. MAROC 8 page 8 sur 8

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