Rubéole et grossesse

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1 CNR Infections Rubéoleuses Materno-fœtales Rubéole et grossesse Atelier Siemens, Mai 2013 L. Grangeot-Keros, Centre National des Infections rubéoleuses materno-fœtales Hôpital Paul Brousse, Villejuif

2 Infections rubéoleuses pendant la grossesse, rubéoles congénitales malformatives et IMG liées à la rubéole en France, Données InVS Mise en ligne 17 janvier 2012

3 N Infections rubéoleuses materno-foetales Hôpital Antoine Béclère: 1er janvier juin 2012 Lieu Éruption / contage SA Infection Foetus / BB issue 1 Voyage Maghreb + É MFIU 2 Voyage Maghreb + É 15-16?? 3 Paris + É 17 - Accouchement 4 Bordeaux - 9? IMG 5 Rennes?? + CRS 6 Montpellier + É 16 -? 7 Montpellier + É + C 12? IMG 8 Montpellier - 20 RCIU? 9 Montpellier + C (réinfection) 15?? 10 Voyage Maghreb + É 13 -? 11 Paris? 14 +? 12 Paris + É 9 + IMG 13 Morlaix + É 28 Bb IgM - 14 Paris + É??? 15 Paris + É 20??

4 Infections rubéoleuses materno-foetales Hôpital Antoine Béclère: 1er janvier juin 2012 Algérie-Tunisie Diagnostic anténatal de l infection congénitale sur liquide amniotique (LA) Pays N LA N LA + N LA - Algérie Tunisie Total (%) (29%) 42 (71%) Problème: - transport (prélèvement non congelé) - date du prélèvement de LA par rapport à la séroconversion

5 Vaccination Ministère des Affaires sociales et de la Santé Calendrier vaccinal 2013 ( 16 avril 2013) Première vaccination (filles et garçons) avec le ROR :: à 12 mois Seconde vaccination (filles et garçons ) avec le ROR :: entre 16 et 18 mois Objectif: au moins 95% pour la première dose et 80% pour la seconde Personnes nées depuis 1980 et âgées de plus de 24 mois : deux doses au total de vaccin trivalent, quels que soient les antécédents vis-à-vis des trois maladies Femmes nées avant 1980 non vaccinées contre la rubéole, pour qui la vaccination contre la rubéole est recommandée: une dose de vaccin trivalent (rougeole, rubéole, oreillons) au lieu d un vaccin rubéoleux seul.

6 Vaccination Effets secondaires : Parfois lymphadénopathie, éruption, arthralgies, arthrites transitoires, 10 jours à 4 semaines après vaccination. Symptômes rares chez les enfants (2,5 à 10 %,) plus fréquents chez les adultes (jusqu à 50 %). Développement potentiel d arthrites chroniques : non prouvé. Neuropathie périphérique 4 semaines après vaccination (communautés antigéniques entre la protéine C de la capside et la protéine basique de la myéline). Autisme : NON

7 Vaccination Vaccination et grossesse Pas de risque de rubéole congénitale malformative. Rubéoles congénitales : 5 %.

8 Vaccination et grossesse Costa Rica Campagne de vaccination hommes et femmes (15-39 ans) 97 femmes séronégatives (< 1 mois avant la conception à 3mois après la conception 0 enfant IgM pos, 0 enfant avec RCM Badilla X et al. Pediatr Infect Dis. 2007; 26: 830-5

9 Vaccination et grossesse Brésil 171 femmes enceintes séronégatives au moment de la vaccination Echantillons collectés chez 149 enfants 10 enfants IgM pos, 0 enfant avec RCM Minussi L et al. Reprod Toxicol. 2008; 25: 120-3

10 Immunisation en post-partum des femmes séronegatives Contre-indication Gamma-globulines intraveineuses dans les 3 mois précédents Gamma-globulines IV pour des problèmes hématologiques (PTI) Anti-D IV Pour la prévention de l alloimmunisation maternelle IgG polyclonales 10 mg/ml IgG polyclonales 0.01 mg/ml!!!!

11 Countries using rubella vaccine in their national immunization system

12 Rôle du laboratoire Détermination du statut immunitaire Diagnostic d une primo-infection

13 Détermination du statut immunitaire Quand? Si possible avant la grossesse La consultation prénuptiale n est plus obligatoire ( ) Pendant la grossesse en l absence: - de preuve écrite d une immunité acquise ou - de deux doses de vaccin Vaccination des femmes séronégatives Vaccination des femmes séronégatives Avec le ROR après l accouchement

14 Recommandations HAS Octobre 2009 Objectif de la sérologie rubéole chez la femme enceinte: Objectif principal Identifier les femmes enceintes non immunes afin de leur proposer une vaccination contre la rubéole après l accouchement Objectif secondaire Diagnostic d une infection rubéolique maternelle

15 Recommandations HAS Octobre 2009 Modalités de cette sérologie rubéole Détection des IgG et non des IgM Une seule détermination si les IgG sont positives Une 2 ème détermination à 20 SA si les IgG sont négatives

16 Virus de la rubéole Glycoprotéines E1 and E2 Membrane lipidique Nucléocapside icosaédrique C ARN Protéines nonstructurales Protéines stucturales

17 Détermination du statut immunitaire Comment? Techniques IHA: anticorps totaux ± ELISA (ou techniques similaires): IgG +++

18 Détermination du statut immunitaire Comment? Résultats UI/ml Résultats identiques quelle que soit la technique utilisée e??

19 Détermination du statut immunitaire Techniques de type ELISA Techniques classiques: - antigènes: virus total - format de la réaction: technique indirecte Nouvelles techniques: - antigènes: virus recombinant, glycoprotéines recombinantes - format de la réaction: compétition ou immunocapture - autres

20 ELISA Indirect Substrate E anti γ E anti γ E anti γ E anti γ IgM IgG Ag

21 ADVIA Centaur Rub G (2) Incubation de 18 minutes à 37 C Phase Solide Anticorps monoclonal anti- IgG Fc humaine couplé à des particules paramagnétiques Echantillon Anticorps IgG dirigé contre le virus de la rubéole Réactif Lite Antigène inactivé du virus de la rubéole (souche HPV 77) marqué à l'ester d'acridinium Complexes Anticorps-Antigène Emission de lumière et mesure du signal (RLUs)

22 Elecsys rubella IgG

23 Contrôle de qualité externe infection / vaccination ancienne Réactif Cut-off UI/mL IgG (moyenne) UI/mL CQ1 CQ2 CQ3 Abbott Architect 10 46,9 44,8 21,6 Abbott AxSYM 10 76,7 75,7 44,5 Beckman Access/DXI ,2 56,7 DiaSorin Liaison ,2 62,3 Siemens Immulite ,4 56 Biomérieux Vidas ,5 93,9 57,9 Ortho Vitros ,3 143,3 Roche: Cobas 6000/Elecsys/Modular ,8 89,9 Siemens Advia Centaur 10 > ,8 180,7

24 Contrôle de qualité externe Réactifs Moyenne UI/mL Abbott Architect 46,9 Roche Cobas 6000/Elecsys/ Modular 383 Standard international pour calibrer Les kits Abbott Architect et Roche : RUBI st NIBSC international standard / 3 rd WHO reference standard preparation

25 Contrôle de qualité externe Labs Réactifs Cut-off UI/mL N IgG Négatif Équivoque Positif DIASORIN Liaison BECKMAN Access/DXI ABBOTT Architect ABBOTT AxSYM BIOMERIEUX Vidas ORTHOVitros ROCHE Cobas 6000/ Modular/Elecsys SIEMENS Advia Centaur SIEMENS Enzygnost SIEMENS Immulite TOTAL (%) (100) (10,07) (28,06) (61,87)

26 Contrôle de spécificité Contrôle Western-blot / Immunoblot N Elecsys (cut-off 10 UI/ml) Access (cutoff 15 UI/ml) WB (anti-e1 Ac protecteurs) Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Mikrogen immunoblot Pos Pos

27 Séroconversion Madame L. Mai 2009, première grossesse - sérologie rubéole, 30juin, laboratoire A: < 10 UI/mL Fausse couche, juillet Pas de vaccination Béclère: 10,5 UI:mL seuil: 15 UI/mL Nouvelle grossesse, octobre sérologie rubéole, 2 novembre, laboratoire B: 10 UI/mL - sérologie rubéole, 10 décembre, laboratoire C: 224 UI/mL ROR: Béclère: 11,7 UI:mL seuil: 15 UI/mL

28 Quel seuil doit-on utiliser? Seuil de positivité : seuil de spécificité / seuil de protection? Seuil recommandé par le Rubella Subcommittee of the National Committee for Clinical Laboratory standards. IgG : 10 UI/ml

29 Quel seuil doit-on utiliser? 10 UI/ml? 15 UI/ml??????? Très souvent, quand les patients ont des titres d anticorps inférieurs au seuil de positivité de la technique, leur réponse immunitaire est de type secondaire, lorqu ils sont réimmunisés

30 Immunisation de sujets avec des titres faibles d anticorps Réponse de type primaire IgG anti-rubéole UI/mL (Valeurs moyennes et intervalle de confiance 95%) IgG 2,5 5 UI/mL Réponse de type secondaire IgG < 15 UI/mL IgG UI/mL IgG UI/mL Avant vaccination 1 3 mois > 3 mois Matter L et al. J Infect Dis. 1997; 175:

31 Réinfection Définition Contage rubéolique Immunité pré-existante // significative des Ac ± IgM Avidité des IgG élevée Immunité pré-existante: En cas de non disponibilité des échantillons: évidence d une immunité pré-existante: - 2 résultats de laboratoire indiquant la présence d Ac anti-rubéole - vaccination documentée et, au moins, un résultat de laboratoire indiquant la positivité des Ac anti-rubéole

32 Quel seuil doit-on utiliser??????? Protection: phénomène complexe Qualité de la réponse humorale : - titre d IgG - anticorps neutralisants - avidité des IgG Qualité de la réponse cellulaire Etudes complémentaires mentaires nécessairesn

33 Détermination du statut immunitaire Conclusion (1) Questions en suspens Contrôle de l efficacité de l immunisation??? Oui Non? Possible rupture de la chaine du froid Efficacité du vaccin: très élevée

34 Détermination du statut immunitaire Conclusion (2) Questions en suspens Est-ce que l utilisation l d UI d est encore nécessaire n? Est-ce qu un un seuil protecteur peut être détermind terminé?

35 Détermination du statut immunitaire IgG : < seuil IgG : équivoque IgG : faible / moyen / fort Patiente non immunisée Patiente à considérer comme non immunisée Patiente immunisée Résultat à interpréter en fonction du contexte clinique

36 Prise en charge de la rubéole Pendant la grossesse Circonstances Screening IgG nég 2 ème sérum 20 ème SA IgG nég IgG pos Immunisation en post-partum Séroconversion (IgM, avidité des IgG)

37 Diagnostic de la rubéole chez la femme enceinte Diagnostic clinique Non fiable Les signes cliniques sont non spécifique : éruption, fièvre, adénopathies, arthralgies et, très souvent, la rubéole est asymptomatique Confirmation biologique nécessaire

38 Jeune femme 29 ans; geste: 3; pare: 0 Cas clinique SA Clinique Rubéole Sérologie Toxoplasmose traitement Echo 5 Rash = urticaire / / 6 IgG: neg IgM: 3,15 IgG: 104 UI/mL (seuil: 10,5) IgM: 5,23 (seuil:1) Rovamycine Avidité IgG élevée > 4mois (O,48/0,30) Rovamycine 16 IgG : 181 UI/mL (seuil: 10) IgM: 1,48 (seuil: 1,2) Normale 18 LA: ARN rubéole Microphtalmie bilatérale - Cataracte droite 20 IMG: Foetus 190g Foie, cerveau: ARN rubéole +

39 Diagnostic de la rubéole chez la femme enceinte S NP culture PCR IgG R A S H IgM? Jours Contage

40 Diagnostic de la rubéole chez la femme enceinte Confirmation biologique Diagnostic direct (RT-PCR, culture)? Difficile, essentiellement réalisé pour des études génotypiques Diagnostic indirect : cinétique des Ac, présence d IgM spécifiques Pièges!!!

41 Diagnostic de la rubéole chez la femme enceinte IgG / Ac totaux Titre élevé???? Aucune signification Signal Concentration

42 Diagnostic de la rubéole chez la femme enceinte Diagnostic de la primo-infection basé sur: la séroconversion l augmentation du titre des anticorps la recherche des IgM spécifiques Pièges!!!

43 Séroconversion 1 Date IgG spécifiques (seuil: 10UI/ml) Négatif (<10 Ul/ml) Ul/ml Ul/ml Date IgM spécifiques (seuil: 1,2) Négatif (0,1) Positif (3,5) Positif (1,3)

44 Séroconversion 2 Date IgG spécifiques seuil: 10UI/ml Négatif (6 Ul/ml) Ul/ml Ul/ml Date IgM spécifiques seuil: 1, Négatif (0,16) Négatif (0,2) Négatif (0,2)

45 Diagnostic de la rubéole chez la femme enceinte IgG Séroconversion Augmentation des anticorps

46 Titres stables d anticorps Titre des Ac quelques jours à quelques semaines x x quelques semaines Contage # J jours Ascension non significative Temps

47 Titres stables d anticorps Date des dernières règles: Date IgG ELISA I IgG ELISA II IgM seuil: 10 UI/mL seuil: 15 UI/mL seuil: 1, / 1 / , , ,48

48 Titres stables d anticorps Date de grossesse: Eruption: Date IgG ELISA II IgM seuil: 15 UI/mL seuil:

49 Diagnostic de la rubéole chez la femme enceinte IgG Des titres stables d anticorps ne permettent pas d exclure une primo-infection rubéolique Cependant, Si les titres d IgG sont stables ET < 100 UI/ml Primo- infection rubéolique très s improbable

50 Diagnostic de la rubéole chez la femme enceinte IgG Significative des IgG : 4 fois en IHA, 2 fois en ELISA Primo-infection Vaccination Réinfection Stimulation non spécifique du système immunitaire

51 Diagnostic de la rubéole chez la femme enceinte IgG + IgM Primo-infection récente Mais aussi Vaccination Problème de persistance des IgM

52 Persistance des IgM spécifiques Eruption IgM primo-infection IgM vaccination? J0 J15 J60 Contage Vaccination // // // J180 Années

53 Persistance des IgM spécifiques Rubella specific IgM level Rubella contact or vaccination Days

54 Diagnostic de la rubéole chez la femme enceinte IgG + IgM Primo-infection récente Mais aussi Vaccination Réinfection Stimulation non spécifique du système immunitaire

55 Stimulation non spécifique du système immunitaire Date VCA IgG VCA IgM Anti- EBNA HSV IgG HSV IgM CMV IgG CMV IgM Rubéole IgG Rubéol eigm 28 Août + (320) (200) - Mère 22 Oct Acc (>20 000) (>500) Nouveauné 25 Oct / / / + + / / / /

56 Présence d IgG et d IgM spécifiques Examens complémentaires Mesure de l avidité des IgG

57 Mesure de l avidité des IgG Fonction : de l ancienneté de l infection du patient testé de la technique utilisée Primo-infection Vaccination

58 Mesure de l avidité des IgG // Index d avidité (%) Rubéole Vaccination // Mois

59 Mesure de l avidité des IgG? Non disponible Elevée? faible Très s bon Bon Mubareka et al., J Clin Microbiol 2007; 45: 231-3

60 Prise en charge de la rubéole pendant la grossesse Circonstances Screening Contact récent Signes cliniques IgG nég IgG pos IgG nég 2 ème sérum 20 ème SA 2 ème sérum IgG nég Immunisation en post-partum IgG pos Séroconversion (IgM, avidité des IgG) IgG spécifiques IgM spécifiques ± Avidité des IgG

61 Prise en charge Infections fœtales (%) 100 Transmission materno-foetale < >36 SA Miller et al. (1982)

62 Prise en charge Conséquences cliniques Anomalies Cardiaques N=14 (13%) Oculaires N=14 (13%) Neurologiques N=9 (8%) Auditives N=62 (58%) Absence d anomalies N=40 (37%) >20 SA

63 Diagnostic prénatal de l infection congénitale Liquide amniotique : ARN viral Prélèvement : 6 semaines après l éruption, 22 SA Transport en carboglace, stockage à 80 C

64 Diagnostic post-natal de l infection congénitale Circonstances Infection rubéolique chez la femme enceinte Anomalies chez le nouveau-né

65 Diagnostic post-natal de l infection congénitale Diagnostic direct Urine, salive, RT-PCR, culture Difficile Transport dans la carboglace Stockage à 80 C Diagnostic indirect Détection des IgM spécifiques +++

66 Diagnostic post-natal de l infection congénitale RT-PCR Diagnostic direct Tom Date de naissance: RT-PCR positive dans les urines et la salive jusqu au (22 mois après la naissance) RT-PCR positive dans les urines jusqu au (27 mois après la naissance)

67 Diagnostic post-natal de l infection congénitale Detection des IgM spécifiques +++ Tom Date de naissance: Date IgM (cutoff 1,2) 5,1 9,9 2,8 10,4 6,8 14,4 1,7 0,56 IgM spécifiques positives 36 mois après la naissance