Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale

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1 Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS Date : MMES et MM les Directeurs 25/08/97 MMES et MM les Agents Comptables Origine : - des Caisses Primaires d Assurance Maladie ACCG - des Caisses Générales de Sécurité Sociale (pour attribution) Réf. : ACCG n 21/97 Plan de classement : Objet : AUDIT DU DISPOSITIF DE CONTROLE INTERNE DES MUTUELLES SIGNATAIRES D'UN. PROTOCOLE D ACCORD RELATIF AUX MODALITES DE CONTROLE DES SLM Pièces jointes : 0 1 Liens : Date d'effet : Date de Réponse : Dossier suivi par : MME LATOUR MLLE DEBONO Téléphone :

2 Agence Comptable/Contrôle de Gestion 25/08/97 Le Directeur et L Agent Comptable Origine : de la Caisse Nationale de l Assurance Maladie ACCG des Travailleurs Salariés à MMES et MM les Directeurs MMES et MM les Agents Comptables - des Caisses Primaires d Assurance Maladie - des Caisses Générales de Sécurité Sociale (pour attribution) N/Réf. : ACCG - N 21/97 Objet : AUDIT DU DISPOSITIF DE CONTROLE INTERNE DES MUTUELLES SIGNATAIRES D'UN PROTOCOLE D ACCORD RELATIF AUX MODALITES DE CONTROLE DES SLM. La circulaire du 31/ 05/95 référencée AC CG n 17/ 95 a i nstauré la mise en oeuvre d un nouveau dispositif de contrôle des Sections Locales Mutualistes par les Caisses Primaires d Assurance Maladie. Pour la plupart des sections, ce nouveau dispositif s inscrit en outre dans l e cadre des prot ocoles d accord si gnés ent re l a CNAMTS et leur représentation na tionale (Mutua lité de la F onction Publique, Mutue lle Gé nérale de l Education Na tionale, Mutue lle Gé nérale de s PTT, Mutue lle Civile de la Marine, Mutuelle Générale de la Police ; CMCAS EDF -GDF ; Mutuelle Nationale des Etudiants de F rance ; Soc iété Mutua liste de s Etudia nts du Sud-Ouest ; Mutuelle Nationale des Hospitaliers). Ce dispositif est effectif depuis près de deux ans et l ensemble des partenaires s accorde sur les apports très positifs des nouvelles instructions par rapport aux anciens contrôles. La réalisation de l audit des SLM par les CPAM donne lieu à des échang es réciproques fructueux, permet une harmonisation des relations avec les CPAM, et plus particulièrement ouvre sur un réel partenariat entre les SLM et les CPAM. De plus, la plupart des CPAM et des SLM ont mis e n oeuvre ce dispositif et en ont bien assimilé l'esprit et les objectifs. Afin d a boutir à une g énéralisation c omplète e t ré ussie de ce système, il apparaît nécessaire de réaliser un bilan d étape sur la mise en oeuvre et le déroulement des audits

3 2. réalisés, et de répondre à un certain nombre de questions restant actuellement en suspens. La présente circulaire a pour objectif de rappeler les principes ay ant contribué à la réorientation de la mission de contrôle des CPAM vers un audit annuel du dispositif de contrôle interne et d apporter des précisions complémentaires sur certains sujets mis en avant par les expériences des différents partenaires. Rappels des principes généraux : La caisse primaire doit réaliser un audit annuel du dispositif de contrôle interne des sections loc ales mutua listes la c oncernant da ns l obje ctif de dé terminer le s risque s existants et les réponses apportées par la section. Cet audit se substitue à l ancien contrôle a posteriori de 5 % qui n a donc plus lieu d être. L audit doit porte r sur l e xistence, la pe rtinence et le respect des procédures de contrôle interne mises en oeuvre par la section. L e contrôle portant sur la qualité de liquidation d'un certain nombre de données fait partie de cet audit. Seule l a ctivité Assura nce Ma ladie du Ré gime Gé néral de s SL M e ntre da ns le domaine d application de ce dispositif. De c e fa it, l org anisation struc turelle de la SLM n est pas directement concernée par l audit. Les CPAM doivent néanmoins s assurer que l org anisation de la section n est pas en contradiction avec les objectifs de contrôle interne. Dans cette optique, les CPAM doivent pouvoir réaliser leur audit, en analy sant des échantillons de dossiers issus de la liquidation. I l est reprécisé que le contrôle de dossiers de liquidation n'est pas contraire au protocole signé avec les Mutuelles.

4 3. Déroulement de l audit : L organisation inter-organismes Conformément à la circulaire ACCG n 17/95 du 31/05/95 afin d éviter qu une SLM soit auditée plusieurs fois au cours d un même ex ercice, les CPAM se doivent de désigner un organisme pivot ou de se reg rouper pour effectuer l audit du dispositif de contrôle interne de la SLM. Les modalités d intervention sont alors consignées dans des accords inter-caisses. La collecte de données statistiques Un accord a été sig né avec les cinq mutuelles de fonctionnaires pour la réalisation par le CENTI d Evreux de la ventilation détaillée des statistiques d activité existantes. Ce besoin sera pris en compte dès que les conditions de mises à jour nécessaires des applications concernées seront atteintes. Dans l attente, les partenaires devront exploiter les statistiques existantes. Le questionnaire d audit Dans un objectif de prise de connaissance d un certain nombre d éléments et de préparation de l entretien préalable, la CPAM envoie à la SL M un questionnaire d audit. Ce questionnaire doit être considéré comme un guide d audit. Il a pour objectif la collecte d un certain nombre d informations préalables à la mission proprement dite, mais ne doit en aucun cas remplacer les interviews ou entretiens à réaliser. Les informations issues de ce questionnaire doivent permettre de repréciser les objectifs de l audit entre les deux partenaires et être présentés puis discutés lors de l entretien préalable. Les différents axes à analyser lors de l audit seront déterminés à partir notamment des résultats obtenus. De plus, les org anismes feront évoluer ce document au fur et à mesure des audits réalisés, afin de prendre en com pte les évolutions et adaptations mises en oeuvre au sein des sections. Afin de guider les organismes dans la constitution de ce document, une base commune de questionnaire vous est proposée en annexe. Les entretiens L analyse des risques et des procédures ex istantes peut amener les auditeurs à réaliser certains ent retiens avec l es agents de l a S LM. C es entretiens doivent être prévus en accord avec le responsable de la section qui sera tenu informé des observations réalisées.

5 4. Le rapport d audit En fin de mission, un rapport contradictoire est réalisé. A cet effet, les conclusions de la mission sont communiquées au responsable de la section afin qu il puisse apporter des éléments de réponses complémentaires. Le rapport dit "contradictoire", c est à dire intég rant les remarques et réponses de la section auditée doit ensuite être transmis selon les termes du protocole d accord. Plan de contrôle interne et plan d actions : Les sections locales relevant des structures nationales MFP, MGEN, MGP et MGPTT doivent être considérées comme des services de la structure nationale. Par conséquent, les instructions qui fig urent dans le plan de contrôle interne national sont obligatoirement à mettre en place au niveau local. Par contre, quelle que soit la SLM concernée, l évaluation des risques au niveau local reste indispensable. C est en fonction des résultats de cette évaluation que sont déterminés les choix et priorités du plan d actions local de la SLM en matière de mise en oeuvre des contrôles et des procédures, ainsi qu en terme de prévention des fraudes et des erreurs. L existence de plan d actions ne peut cependant pas être une condition préalable à la réalisation de l audit par la CPAM. Cependant, si aucun plan d actions local n a été défini par la section auditée, la CPAM doit le soulig ner dans son rapport d audit en précisant que ce derni er est nécessai re à l a cohérence et au sui vi des actions de contrôle interne mises en oeuvre. L audit de la c aisse prima ire doit me ttre e n é vidence le s é ventuelles diffic ultés rencontrées dans l application du plan de contrôle interne national au niveau de la SLM. Ce s re marques pourront g uider la struc ture na tionale da ns une me illeure compréhension du dispositif. L audit évalue la pertinence et l application du plan d actions local de la SL M. L a SLM met à jour son plan d actions local pour intég rer les recommandations résultant de l audit et permettre ainsi le suivi de leur prise en compte.

6 5. Double délégation La possibilité d une double délégation est une opération dérogatoire. Cette double délég ation ne doit pas être à l origine de risques supplémentaires. Des mesures strictes de contrôle seront prises et appliquées par la section locale concernée, afin que le fonctionnement et la sécurité de ce système soient réellement maîtrisés. L a CPAM doit s assurer que les procédures mises en place intègrent ce principe. Protocole d accord "archives" : Au sein des Sections L ocales Mut ualistes, un prot ocole d accord archives doi t exister et être signé par les personnes habilitées du coté ordonnateur et payeur. Il s agit de la formalisation des procédures de g estion des archives concernant les locaux, les accès, les responsabilités, la consultation et la communication interne ou ex terne des pièces justificatives. Les instructions existantes dans les CPAM sont élargies à l a gestion des archi ves de l Assurance Maladie présentes dans les Sections Locales Mutualistes. Extension du dispositif Lorsqu il n existe pas de plan de contrôle national, les CPAM se doivent d initialiser, conformément à l instruction de contrôle des prestations du 22 novembre 1994, un processus identique avec les mutuelles locales les concernant, en proposant la signature de conventions intég rant les mêmes dispositions que les protocoles nationaux. Dans l attente d un accord au niveau national, les mêmes dispositions peuvent être prises avec les mutuelles locales. Ces accords ne sont cependant pas une condition à la substitution du contrôle a posteriori de 5 % par l audit externe du dispositif de contrôle interne de la mutuelle. Face à l enjeu de qualité du service rendu aux assurés et à nos autres partenaires de santé, la mise en oeuvre de l audit du pla n de contrôle interne des sections locales mutualistes représente un atout certain de l Assurance Maladie : nous vous remercions de l attention que vous voudrez bien porter à cette activité et aux dispositions de cette circulaire. Le Directeur L Agent Comptable

7 6. GRILLE TYPE D AUDIT DES CPAM I - REFERENCES S.L.M. Société Mutualiste Section Locale Mutualiste Nom Adresse Président Trésorier Directeur N de téléphone : N de fax : Population protégée (3 derniers exercices) : Nombre d assurés : Nombre de bénéficiaires : TOTAL : Effectifs : Répartition cadres et agents : II - INFORMATIONS GENERALES Délégations Président : Trésorier : Moyens techniques : Version en application : Nombre de terminaux : Paiements (3 derniers exercices) Nombre de paiements : Volume des prestations servies :

8 7. III - CONTROLE GENERAL DE QUALITE ET DE REGULARITE A - Ratios et statistiques (cf tableau en annexe) B - Paiements : Ventilation par moyens de paiement. Délai moyen de paiement. Evolution des moyens de paiement sur 3 ans. C - Réimputations (sur 3 derniers exercices) Nombre de réimputations, montant et ventilation par moyens de paiement. % par rapport au nombre de paiements. Nombre de réimputations en instance et montant au Nombre et montant des réimputations de plus de 6 mois. D - Etat de créances Analyse des nombres et montants sur les 3 derniers exercices. Recherche des motifs. E - Respect des instructions de base Séparation des pouvoirs, délégations et habilitations. Régularité des opérations (contrôle par sondage). Annulation conservation et destruction des pièces justificatives.

9 8. IV - AUDIT DU DISPOSITIF DE CONTROLE INTERNE Contrôle des instructions internes : - existence et nature ; - respect des instructions ; - pertinence ou adéquation ; - régularité et conformité ; Ce contrôle doit permettre de s assurer que l organisation générale de la S.L.M., ses méthodes et circuits de travail issus des instructions internes répondent efficacement au respect des obligations en matière de : - liquidation ; - contrôle ; - redressement des anomalies ; - recouvrement des créances ; - recours contre tiers, etc... Contrôle des informations permanentes. Contrôle du fichier des assurés par sondage. Contrôle des mouvements de masse (ouverture de droits, restructuration des établissements financiers...). Contrôle des mouvements incidents (domiciliation, adresse, exonération...). Vérification des flux de prestations. Contrôle de la pertinence des opérations de paiement à partir d échantillons représentatifs. Contrôle des conditions d ordonnancement et de contrôle des flux. Contrôle du dispositif de prévention des fraudes. Contrôle de l existence d une convention avec les professionnels de santé. V - CONCLUSIONS GENERALES Synthèse des observations principales formulées et si nécessaire recommandations éventuelles.

10 @NV MUTUELLE / SLM : I/ MALADIE TABLEAU DE SYNTHESE - VENTILATION ET EVOLUTION DES PRESTATIONS PRESTATIONS VENTILEES PRESTATIONS CONCERNANT SECTION LOCALE OU MUTUELLE L'ANNEE N POUR LE MOIS N PERIODE DU 01/01/ AU 31/12/ EVOLUTION EN INDICES DEPENSES NOMBRE OU DEPENSES NOMBRE OU PCAP ACM COEFFICIENT COEFFICIENT 1. TOTAL HONORAIRES PRIVES dont CONSULTATIONS VISITES ACTES EN K ET KC ACTES EN Z ACTES EN D, DC ET SCP 2. TOTAL REMBT ETAB HOSPITALIERS VERSEMENTS PRIVES VERSEMENTS PUBLICS 3. TOTAL PRESCRIPTIONS dont ACTES EN AMI ET AIS ACTES AMC ET AMK PHARMACIE ACTES EN B, BP, BM ET KB OPTIQUE ORTHOPEDIE APPAREILLAGE 4. TOTAL AUTRES PRESTATIONS dont FRAIS DE TRANSPORT 5. TOTAL PRESTATIONS EN ESPECES IJ - 3 MOIS IJ + 3 MOIS TOTAL MALADIE ( )

11 (suite) MUTUELLE / SLM : TABLEAU DE SYNTHESE - VENTILATION ET EVOLUTION DES PRESTATIONS PRESTATIONS VENTILEES PRESTATIONS CONCERNANT SECTION LOCALE OU MUTUELLE L'ANNEE N POUR LE MOIS N PERIODE DU 01/01/ AU 31/12/ EVOLUTION EN INDICES DEPENSES NOMBRE OU DEPENSES NOMBRE OU PCAP ACM COEFFICIENT COEFFICIENT II) MATERNITE 1. SOINS DE SANTE 2. PRESTATIONS EN ESPECES TOTAL MATERNITE (1+2) III) INVALIDITE INVALIDITE IV) DECES CAPITAL DECES TOTAL GENERAL (I+II+III+IV)