Qualité des soins et prévention de la confusion mentale : Protocole HELP (Hospital Elder Life Program)

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1 Qualité des soins et prévention de la confusion mentale : Protocole HELP (Hospital Elder Life Program) Pr Armelle Gentric Mme Nathalie Guichous Médecine interne gériatrique/equipe mobile de gériatrie CHU BREST JE février 2014

2 Complications de l hospitalisation du malade agé fragile SYNDROMES GERIATRIQUES Chutes / syndrome post-chute Immobilisation Dénutrition Dépression syndrome de glissement Incontinence Perte d autonomie Déclin fonctionnel et/ou cognitif Décès Confusion mentale +++ Inadaptation du processus de soins

3 Définition La confusion mentale (Delirium) est Une perturbation aiguë Le plus souvent transitoire des capacités d éveil et d attention secondaire à une atteinte diffuse de l encéphale, habituellement réversible et transitoire, lorsque la cause est mise en évidence et traitée

4 Critères res diagnostiques (DSM IV) a. Perturbation de la conscience avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l attention b. Modification du fonctionnement cognitif (troubles de mémoire, désorientation, troubles du langage) ou perturbations des perceptions (hallucinations) qui n est pas mieux expliquée par une démence préexistante stabilisée ou en évolution c. Installation en un temps court (heures ou jours), évolution fluctuante au cours de la journée d. Perturbation due à Une affection médicale générale Une intoxication, un effet secondaire Un sevrage De multiples facteurs

5 Chez un dément, toute modification aiguë de la cognition et /ou du comportement doit être considérée comme un syndrome confusionnel et nécessite la même prise en charge (+++ enquête étiologique) (JAGS 2002 ; 50 : : 1 732)

6 Confusion mentale: Modification aiguë et fluctuante du fonctionnement cognitif avec troubles de la vigilance et changements de comportement Forme hyperactive Forme hypoactive Forme mixte

7 Prévalence à l admission à l hôpital (> 65 ans) 10 à 22 % 22 à 89 % (démence sous-jacente) Incidence en cours d hospitalisation 15 à 42 % (Médecine) 5 à 61 % (Chirurgie) : - vasculaire % - orthopédique 9 15 % - traumatologique % - abdominale 5 26 % 80 % (USI) 80 % (Soins palliatifs) (Am J Med 1999 ; 106 : ) (Neuropsychology review 2004 ; 14 : 87 98) (JAGS 2005 ; 53 : )

8 Problème diagnostique majeur en GériatrieG DIAGNOSTIC «NON FAIT» (Age and Ageing 2013 ;42: ) deux-tiers des cas 88 % (démence sous-jacente) DELAI DIAGNOSTIC en moyenne 14 jours! (Année Gérontologique 1996 ; ) Caractère fluctuant Signes de la pathologie causale au premier plan «C est normal qu une personne âgée devienne confuse à l hôpital» Existence d une pathologie démentielle Pas d évaluation cognitive systématique Forme «hypoactive» (25-30 %)

9 Outil de dépistage précoce : CAM (Confusion Assessment Method) : ou 4 (Ann Int Med 1990 ; 113 : ) (JAGS 2008 ; 56 : ) (Perspect Infirm 2005 ; 3 : 12 20) Simple, rapide (< 5 ) Médecins, infirmières, «bénévoles» formés VPP : 93 % VPN 95 % Non validé chez le malade dément 1 DEBUT BRUTAL Changement soudain de l état cognitif / état antérieur? 2 TROUBLE DE L ATTENTION Difficultés à maintenir l attention? (facilement distrait? Difficultés à se rappeler les informations qui viennent d être dites?) Si oui, comportement fluctuant? 3 DESORGANISATION DE LA PENSEE Pensée désorganisée ou incohérente? (parle sans arrêt, propos inappropriés ou décousus, passe d un sujet à l autre ) 4 ALTERATION DE L ETAT DE CONSCIENCE Hypervigilant (hypersensible à l environnement) Léthargique (somnolence, se réveille facilement) Stuporeux (difficile à réveiller) Comateux

10 Syndrome confusionnel = syndrome gériatrique Malade âgé fragile Facteurs de risques (prédisposants) Décompensation aiguë Syndrome confusionnel Facteurs de stress (précipitants)

11 Facteurs prédisposants (Int Med J 2004 ; 34 : ) Age? Sexe masculin? OR : 1.9 Maladie sévère Comorbidités OR : 3.8 Déficit cognitif +++ OR : 5.5 à 11 Déficience visuelle OR : 1.7 Déficience auditive OR : 1.9 Dépression OR : 1.9 Dénutrition (alb < 30 g/l) OR : 4 Dépendance OR : 2.5 Alcool OR : 3.5

12 Facteurs précipitants (facteurs de stress) Evènement(s) pathologique(s) aigu(s) Processus de soins +++ (80%) «Delirium : a symptom of how hospital care is failing older people» (Am J Med 1999 ; 106 : )

13 A - Evènement(s) pathologiques(s) ou iatrogène(s) Médicaments, toxiques (adjonction ou sevrage) (> 40 %) Douleur(globe vésical,fécalome,infarctus du myocarde ) Infection Trouble métabolique(déshydratation,hyponatrémie,hypopglycémie) Insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire Encéphalopathie respiratoire / hépatique Pathologie cérébrale (AVC, hématome sous-dural, état de mal comitial)

14 B. Facteurs précipitants liés s au processus de soins (Am J Med 1999 ; 106 : ) (Dement Geriatr Cogn Disorders 1999 ; 10 : ) Médicaments Sédatifs Anticholinergiques Psychotropes RR RR RR 3.9 (Nombre) 2 3 > 3 6 RR 2 7 RR 4 RR 13-7 Contention +++ RR 4.4 SAD RR 2.4 Déshydratation RR 2 Complication de procédure diagnostique ou thérapeutique RR 1.9

15 > 3 h. au SAU Immobilisation (lever < 1 fois / jour) Troubles du sommeil Changements de chambre (chambre seule?) Absence de repères spatio-temporaux

16 Traitement du syndrome confusionnel : Recommandations HAS 2009 Traitement des facteurs déclenchants Mesures non médicamenteuses (éviter l isolement, mobiliser, présence famille, éviter actes invasifs et contention physique) Traitement médicamenteux : aucun n est validé(pas d AMM) Indications Symptômes comportementaux sévères (agitation, anxiété) - provoquant une souffrance significative - mettant en danger le patient ou autrui - empêchant des traitements ou des examens indispensables à la prise en charge Anxiété prédominante : Benzodiazépines (Seresta, Xanax, Temesta) Troubles productifs : Neuroleptique adapté au profil du patient (dose faible, forme buvable ou orodispersible, durée maximum 24 à 48 h.)

17 Evolution du syndrome confusionnel Mortalité intra-hospitalière (10-65 %) x 2 à 20 Morbidité X 2,3 DMS x 2 Mortalité à 12 mois x 2 Réhospitalisations à 12 mois x 2 Entrées en institution à 6 mois x 3 Déclin fonctionnel x 2,5 Déclin cognitif x 2 à 3 A 6 mois, retour à l état antérieur % (Jags 1997 ; 45 : ) (Arch Int Med 2002 ; 162 : ) (Neuropsychology review 2004 ; 14 : 87 98)

18 Facteurs de risque de syndrome confusionnel persistant à la sortie de l hôpital (Arch Intern Med 2007 ; 167 : ) 491 patients > 70 ans non confus hospitalisés en médecine 106 devenus confus (21.62 %) 58 confus à la sortie de l hôpital (DMS 10 jours : 3-67) 4 facteurs prédictifs Démence OR 2-3 ( ) Troubles visuels OR 2.1 ( ) Dépendance (1 ADL) OR 1.7 ( ) Comorbidité élevée (Charlson 4) OR 1.7 ( ) Contention pendant l épisode confusionnel OR 3.2 ( )

19 Prévention +++ Repérer les patients à risque Facteurs prédisposants majeurs Déficit cognitif Déficit visuel Déficit auditif Déshydratation (urée/créat > 18) Faible risque 0 RR : 1 (3 %) Risque intermédiaire 1-2 RR : 4,7 (16 %) Risque élevé 3 RR : 9,5 (32 %) (JAGS 2000 ; 48 : )

20 Intervention préventive multifactorielle non médicamenteuse Prise en compte des facteurs prédisposants Eviction des facteurs précipitants (processus de soins) (Br Med Bull 2005 ; : 25-34)

21 Médecine (N Engl J Med 1999 ; 340 : ) Patients 70 ans à risque intermédiaire ou élevé 1 «unité» intervention / 2 «unités» contrôle 3/95 3/98 N = 852 (Age moyen : 79,7 ± 6,1) Contrôle Intervention N = 426 N = 426 Evaluation systématique (infirmières et attachés de recherche) - Interview familles, MMS, ADL, audition, vision, hydratation, comorbidités Intervention - équipe interdisciplinaire formée - gériatre, infirmière spécialisée, ergothérapeute, kiné, bénévoles 3 visites quotidiennes

22 Facteurs de risque Déficit cognitif MMS < 20 Score d orientation < 8 Intervention(HELP) Protocole d orientation (3 fois/jour) Activités de stimulation cognitive (discussion 3 fois/jour) Déficit visuel Aides visuelles, lunettes Déficit auditif Déshydratation (urée / créatinine 18) Perturbations du sommeil Immobilisation Techniques de communication, prothèses Diagnostic précoce, réhydratation Le soir : boissons chaudes, musique, massages, bruit, adaptations horaires traitements Mobilisation 3 fois/jour SAD, contentions

23 Résultats Intervention N = 426 Contrôle N = 426 Nombre de patients confus (%) Nombre de patients déments confus (%) 42 (9.9 %) 64 (15 %) OR : 0.6 ( ) 22/128 (17 %) 40/125 (32 %) Sévérité confusion 3.85 ± ± 1.44 NS Récurrence confusion NS ( 2 épisodes) 13/42 17/64

24 Adhésion aux recommandations (Arch Int Med 2003 ; 163 : ) Adhésion complète : 57 % Orientation : 86 % Vision / audition : 83 % Hydratation : 57 % Mobilisation : 36 % Sommeil : 10 % Adhésion partielle + complète : 87 % +++ Adhésion complète 2.9 % de syndrome confusionnel OR : 0.11 ( 89 %) Causes de non suivi Equipe (52 %) Patient (48 %) - Refus - Gravité clinique - Non disponibilité (examens.)

25 Prévention : de la recherche à la pratique clinique Prévention systématique du syndrome confusionnel dans un service de court séjour gériatrique au CHU de Brest(Rev Med Int 2007;28: ) 26 lits Etude avant/après Pas de recrutement de personnel Implication de toute l équipe Formation contextualisée Prévention systématique

26 100% des patients hospitalisés en Gériatrie à risque de syndrome confusionnel Orientation temporo-spatiale (date, horloge murale, objets familiers) Aides visuelles / auditives Réassurance Pas de contention / pas de «protection» systématique Mobilisation précoce Surveillance nutrition / hydratation / élimination Evaluation de la douleur Evaluation du rapport risque/bénéfice de chaque examen complémentaire

27 Résultats N Âge moyen Incidence SC Malades déments Incidence SC au ± (9 %) (15.4 %) au (formation) au ± (2.4 %) RRR : 73 % (5.2 %) RRR : 66 % Suivi des recommandations : 96 %

28 ENJEU : Ethique du soin Démarche de réflexion, de questionnement sur le sens de chaque action et de chaque décision, sur notre responsabilité vis-à-vis de l autre (éthique de la responsabilité) (Emmanuel Levinas) Visant à une prise de décision «juste» pour une personne vulnérable considérée dans sa globalité médico-psycho-sociale dans une situation déterminée à un moment donné (éthique de la vulnérabilité) (Paul Ricour) Dans le respect de principes fondamentaux Dignité Bienfaisance Non malfaisance Autonomie Justice Ethique du soin : réinscrire la pratique du soin dans un rapport de responsabilité visà-vis d une personne vulnérable exposée à notre pouvoir de maltraitance.

29 Prévention non médicamenteuse du syndrome confusionnel chez le malade âgé à risque : efficace Démarche qualité «Delirium : a symptom of how hospital care is failing older people» Projet d établissement CHU de Brest:prévention de la perte d autonomie du malade agé hospitalisé Formation / Action : 23 séances 274 participants Animées par 1 trinôme IDE AS ASH Evaluation:implémentation du programme HELP:25%

30 Orientation temporo-spatiale Présentation des différents membres de l équipe Vérification du port des lunettes, de l appareil auditif Présence d une horloge murale, inscription de la date (par l équipe de nuit sur un tableau) Orientation régulière dans le temps et l espace Présence d objets familiers dans la chambre : photos, objets personnels

31 Mobilisation Favoriser un lever et une mobilisation précoces Pas de contention (sauf prescription médicale) Prévention ou prise en charge du syndrome post-chute Kinésithérapie d entretien

32 Elimination Pas de protection chez les sujets continents : favoriser l élimination en conditions naturelles Pas de sonde urinaire sauf rétention d urine Prévention de la constipation par un lever précoce, des moyens diététiques, des laxatifs au besoin

33 Nutrition - Hydratation Evaluer l état nutritionnel : Pesée dès l entrée puis une fois par semaine Feuilles de surveillance alimentaire, prise en compte des goûts du patient/évaluation de la déglutition En cas de dénutrition : alimentation fractionnée enrichie, compléments protidiques Feuilles de surveillance hydrique S assurer d une hygiène bucco-dentaire et du port des prothèses dentaires

34 Evaluation et traitement optimal de la douleur La douleur est une cause de syndrome confusionnel Utilisation d échelle EVA ou ECPA avec protocole de prise en charge thérapeutique suivant les paliers de l OMS Chez la personne âgée démente, la douleur peut s exprimer par des troubles du comportement, une apathie, un état d agitation ou de prostration

35 Diagramme Prévention de la perte d autonomie Son rôle : traçabilité des actions entreprises transmission de l évolution de l état de santé du malade

36 Prévention de la perte d autonomie CHU BREST Médecine Interne Gériatrique Nom Patient Nom Signature Du soignant Chambre Jour Année Mois M S N M S N M S N HYGIENE - CONFORT NUTRITION HYDRATATION ELIMINATION MOBILISATION ORIENTATION DOULEUR

37 Année Mois M AM N M S N M S N Dans le temps Orientation Dans l espace Prothèses auditives Lunettes Objets personnels ( o = oui et n = non )