Observance et supervision du traitement de la tuberculose dans un programme DOTS parmi une population pastorale en Ouganda

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1 INT J TUBERC LUNG DIS 18(7): The Union Observance et supervision du traitement de la tuberculose dans un programme DOTS parmi une population pastorale en Ouganda J. Kisambu,* F. Nuwaha, J. N. Sekandi *Uganda Prisons Services, Kampala, Makerere University, School of Public Health, Kampala, Uganda; College of Public Health, University of Georgia, Athens, Georgia, USA RÉSUMÉ OBJECTIF : Estimer les niveaux d observance du traitement antituberculeux et les facteurs de risque associés au nord-est de l Ouganda dans une communauté pastorale pratiquant la transhumance. SCHÉMA : Etude rétrospective transversale d une cohorte de patients tuberculeux et des volontaires communautaires inscrits entre août 2008 et juillet On a recueilli auprès des patients des données sur les doses manquées, les doses non supervisées, la situation sociale et démographique, la disponibilité des médicaments, les effets secondaires perçus et l utilisation de la carte TDO (traitement directement observé). L observance du traitement était définie par au moins 90% de doses ingérées et l adhésion à la supervision était définie comme au moins 90% des doses ingérées sous observation directe. Les facteurs prédictifs indépendants de l adhésion au traitement ont été identifiés grâce à la régression logistique binaire et multivariée. RÉSULTATS : Un total de 126 patients tuberculeux et le même nombre de volontaires communautaires ont été enrôlés dans l étude. L adhésion au traitement et à la supervision a été estimée à 72% et 63%, respectivement. Les facteurs prédictifs indépendants de l adhésion aux médicaments comprenaient les effets secondaires perçus (OR ajusté [ORa] 5,0 ; IC95% 1,86 13,6), les ruptures de stock de médicaments (ORa 5,97 ; IC95% 2,27-15,70) et la carte TDO non-remplie (ORa 6,65 ; IC95% 2,08 20,66). CONCLUSION : L observance chez les pastoralistes est médiocre en raison d une mise en œuvre insuffisante de la stratégie DOTS dans ce contexte. MOTS CLÉS : tuberculose ; transhumance ; Karamoja ; Manyata LE RAPPORT MONDIAL 2009 sur la tuberculose (TB) de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) place l Ouganda au 15 e rang des 22 pays les plus touchés dans le monde, et estime que plus de nouveaux cas de TB à frottis positif surviennent dans le pays chaque année (136 patients TB par habitants). 1 Pour lutter efficacement contre la diffusion de la TB, l Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (L Union) et l OMS recommandent le recours à la stratégie DOTS communautaire (CB-DOTS), 1,2 qui est l élément principal de la stratégie étendue Halte à la TB décrite dans le Plan mondial Halte à la TB de Couplée à une bonne gestion logistique, la CB-DOTS assure un taux élevé de guérison des patients TB, réduit rapidement la transmission et prévient l émergence de la TB multirésistante, ainsi réduisant le fardeau global de la TB. 3 5 En 1998, l Ouganda a adopté et piloté la mise en œuvre de la CB-DOTS dans les districts de Kiboga et Rakai. 3 Dans le plan stratégique sectoriel de santé de l Ouganda de , la CB-DOTS était recommandée comme la meilleure approche stratégique de lutte contre la TB. 6 Au cours de l année budgétaire , l Ouganda a atteint une couverture de 100% des districts par la CB-DOTS. 6 Cependant, en dépit de cette large couverture DOTS, sa performance au niveau des patients individuels, surtout dans les zones isolées du pays, n est pas connue. L étude actuelle a été réalisée auprès de communautés pastorales du district de Kaabong dans la sousrégion de Karamoja en Ouganda, où, en 2008, le ministère de la santé a déclaré des taux de succès de la détection des cas et du traitement de 27,6% et 19,5%, respectivement, 6 comparés aux moyennes nationales de 50% et 70% citées dans le rapport 2009 de l OMS. 1,6 L objectif de l étude a été d estimer le niveau d observance du traitement et d identifier les facteurs associés dans une communauté pastorale. METHODES Région d étude et population Dans la sous-région de Karamoja, dans le district de Kaabong, qui se situe dans la ceinture d élevage pastoral de la corne de l Afrique, le recensement national de 2006 a estimé la population à habitants. 7 Ces derniers sont des agro-pasteurs qui pratiquent la transhumance ; ils habitent avec leurs animaux domestiques dans des fermes (manyatas) faites de huttes de boue et d acacia, surpeuplées, groupées en cercle pour former un bouclier protecteur. L insécurité est élevée en raison de l usage indiscriminé d armes lors de vols commis au bord des pistes et de vols de bétail. La population de l étude a inclus tous les patients du registre TB qui avaient débuté leur traitement antituberculeux dans le cadre de la CB-DOTS entre août 2008 et juillet Auteur pour correspondance : Fred Nuwaha, School of Public Health, Makerere University, PO Box 7072 Kampala, Uganda. Tel: (+256) Fax: (+256) nuwahaf@yahoo.co.uk Juliet Sekandi, Department of Epidemiology, College of Public Health, University of Georgia, Athens, GA, USA. juliet.sekandi5@gmail.com [Traduction de l article : «Adherence to treatment and supervision for tuberculosis in a DOTS programme among pastoralists in Uganda» Int J Tuberc Lung Dis 2014; 18(7):

2 2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2009 et les volontaires de la communauté surveillant le traitement directement observé (TDO). CB-DOTS à Kaabong Dans le district de Kaabong, la CB-DOTS a été mise en œuvre en 2006, avec une unité de diagnostic à l hôpital de Kaabong. La structure opère tous les jours un dispensaire TB avec une charge moyenne de 12 patients mis sous traitement antituberculeux chaque mois. Un patient TB est défini comme un individu dont les échantillons de crachats ou d autres liquides biologiques sont positifs pour les BAAR (bacilles acidoalcoolo résistants) avec la coloration de Ziehl-Neelsen (ZN). Les patients ayant un nouveau diagnostic de TB pulmonaire sont mis sous traitement antituberculeux dans le cadre d un programme de CB-DOTS et un membre de la famille est formé comme volontaire communautaire de TDO. Les volontaires communautaires récupèrent les médicaments pour les patients tous les mois au dispensaire TB de l hôpital ou dans la structure de santé la plus proche du domicile. Le patient garde à la fois les médicaments et la carte de TDO tandis que le bénévole communautaire observe la prise des comprimés et remplit la carte TDO au domicile du patient. Schéma de l étude Cette étude transversale a impliqué la recherche d une cohorte de volontaires communautaires et leurs patients TB âgés de plus de 18 ans. Les participants potentiels ont été identifiés et localisés avec l aide des chefs traditionnels en recourant aux données démographiques notées dans le registre TB. Les patients ont fourni les informations requises pour contacter leurs volontaires communautaires. Taille de l échantillon Tous les patients du registre TB initiés au traitement antituberculeux dans le cadre du programme CB- DOTS entre août 2008 et juillet 2009 et leurs volontaires communautaires ont été inclus dans l étude. Considérations éthiques L étude a été approuvée par le comité d éthique de l école de santé publique de l université de Makerere (MUSPH). L autorisation de recueillir des données a été accordée par les autorités du district de Kaabong. Un consentement éclairé signé a également été obtenu des participants à l étude. Mesures réalisées par l'étude Les participants à l étude ont été localisés et ils ont répondu à un questionnaire standardisé après avoir donné leur consentement. Des motos ont permis de retrouver la cohorte avec l aide des chefs traditionnels. Le résultat principal de l étude a été l adhésion au traitement antituberculeux, définie par le respect de la dose et de la fréquence d administration du traitement, pendant plus de 90% du temps pendant lequel le patient a été traité, et mesurée d après les déclarations du patient. 8,9 Le deuxième résultat a été la supervision de l observance par des volontaires communautaires définis comme des personnes observant le patient lors de la prise des médicaments. Un questionnaire standardisé a permis de recueillir cinq grandes catégories de données : 8,10 1) des facteurs sociodémographiques (sexe, âge, statut marital, affiliation religieuse et niveau d instruction) ; 2) des facteurs liés au patient (si le patient a jamais dévoilé son statut tuberculeux à un parent/ami, la durée du traitement, la disponibilité de volontaires communautaires, l accès à la nourriture, la présence d autres pathologies et l auto évaluation du patient) ; 3) des facteurs liés aux volontaires communautaires (distance par rapport au centre de traitement TB, relation avec le patient, accès à la nourriture) ; 4) des facteurs économiques/moyens de subsistance (transhumance, emploi, insécurité) ; et 5) des facteurs liés aux médicaments (effets secondaires des médicaments, partage de médicaments, disponibilité des médicaments, disponibilité de la carte de TDO et mise à jour de la carte de TDO). Les effets secondaires perçus ont été définis comme tout problème de santé que le patient attribuerait aux médicaments antituberculeux. Une rupture de stock de médicaments a été définie comme leur non disponibilité pour le patient quelle qu en soit la raison. Analyse des données Les données ont été analysées avec le logiciel Stata version 10,0 (Stata Corp, College Station, Texas, USA). Le taux d adhésion individuelle au traitement a été déterminé en divisant le nombre de doses non manquées par le nombre total de doses à ce jour, multiplié par 100. L adhésion au TDO a été déterminée en divisant le nombre de doses prises sous supervision. par le nombre total de doses, multiplié par 100. L observance de la supervision des TDO par les volontaires communautaires a été calculée en demandant aux volontaires et aux patients le nombre de doses prises sous supervision. Un test statistique ⱪ a ensuite été calculé afin de déterminer le degré de concordance entre les réponses données par les patients et par les volontaires communautaires, au-delà de ce que l on pourrait attendre par le seul effet du hasard. Une analyse bivariée a été réalisée pour chaque variable indépendante afin de générer des odds ratio bruts (OR) et leurs intervalles de confiance à 95% (IC). Les variables avec P < 0,05 ont été incluses dans l analyse multivariée afin d identifier les facteurs prédictifs indépendants d adhésion. Les OR ajustés (aor) et les IC à 95% ont été calculés après l analyse multivariée. RÉSULTATS Caractéristiques sociodémographiques des patients TB et de leurs volontaires communautaires Sur 142 patients sous CB-DOTS dans le registre TB, 126 (88.7%) ont été enrôlés dans l étude tandis que 16 (11,3%) n ont pas pu être retrouvés. Il n y a pas eu de différences significatives en termes d âge, de sexe et d activité entre les patients enrôlés et ceux qui n ont pas pu être retrouvés. Tous les patients avaient été traités pendant une durée moyenne de 5,7 mois, dont 80% étaient en phase de continuation et 19% étaient en phase intensive. Parmi

3 Observance du DOTS parmi les pastoralistes en Ouganda 3 Tableau 1 Caractéristiques sociodémographiques des patients et des volontaires communautaires TDO Volontaires communautaires Patients TDO Variable n (%) n (%) Tranche d âge, années* (44,4) 37 (29,4) (36,5) 69 (54,7) (19,1) 20 (15,9) Sexe Masculin 55 (43,7) 60 (47,6) Féminin 71 (56,4) 66 (52,4) Statut marital Célibataire 41 (32,5) 27 (21,4) Marié/cohabitant 60 (47,6) 99 (78,6) Veuve/veuf 25 (19,8) 0 Religion Catholique 99 (78,6) 85 (67,5) Protestant 27 (21,4) 41 (32,5) Niveau d instruction Aucun 55 (43,6) 41 (32,5) Primaire 44 (34,9) 36 (28,6) Secondaire 27 (21,4) 49 (38,9) Occupation Femme au foyer 30 (23,8) 36 (28,6) Agriculteur 51 (40,5) 31 (24,6) Employé 20 (15,9) 28 (22,2) Sans emploi 25 (19,8) 31 (24,6) * Age moyen = 35 ans, DS = 14,6. TDO = traitement directement observe ; DS = déviation standard. les répondants, 99 (78%) étaient catholiques et 51 (40,5%) étaient des agriculteurs (Tableau 1). Tous les 126 volontaires communautaires ont pu être retrouvés et ont participé à l étude. La majorité de ces volontaires (n = 99, 54,7%) avaient de 31 à 50 ans ; 69 (78,6%) étaient mariés ou cohabitaient (Tableau 1). Analyse bivariée des facteurs affectant l adhésion au traitement antituberculeux Sur les 126 patients de l étude, 91 (72%) ont été considérés comme adhérents ; l adhérence a été significativement affectée par les facteurs liés aux médicaments (Tableau 2). Les variables qui l ont significativement affectée étaient les ruptures de stock de médicaments (OR 5,08 ; IC95% 2,02 13,31), les effets secondaires Tableau 2 Analyse bivariée de l association entre les facteurs liés aux médicaments et l adhésion au traitement Variable adhérent n (%) Adhérent n (%) OR (IC95%) Ruptures de stock 25 (45,5) 30 (54,6) 5,08 (2,02 13,31)* 10 (14,1) 61 (85,9) Effets secondaires 24 (36,9) 41 (63,1) 2,66 (1,09 6,72)* 11 (18,0) 50 (82,0) Partage de médicaments 1 (14,3) 6 (85,7) 33 (28,0) 85 (72,0) 0,43 (0,01 3,77) Disponibilité de la carte TDO (référence) 25 (24,3) 78 (75,7) No, 10 (43,5) 13 (56,5) 2,40 (0,83 6,75) Carte TDO non mise à jour (reference) 5 (10,6) 42 (89,4) 30 (38,0) 49 (62,0) 5,14 (1,73 18,29)* * P 0,05. OR = odds ratio ; IC = intervalle de confiance ; TDO = traitement directement observé. perçus (OR 2,66 ; IC95% 1,09 6,72) et l absence de mise à jour de la carte de TDO (OR 5,14 ; IC95% 1,73 18,29). Les autres facteurs, comme les facteurs économiques/les moyens de subsistance, les facteurs liés aux patients et ceux liés aux volontaires, n ont pas eu d effet significatif sur l adhésion. Concordance entre les déclarations des volontaires et des patients Le degré de concordance entre les réponses des patients et celles des volontaires sur les supervisions manquées a été de 92% et a été régulièrement cohérent (κ = 0,819 et P = 0,000). Les médianes des réponses des patients et des volontaires communautaires n ont pas été significativement différentes (test de signe = 0,7) (Tableau 3). Il n y a pas non plus eu de différence significative entre les réponses des patients et celles des volontaires communautaires en matière de supervision manquée. L adhésion à la supervision a donc été estimée à 63% (79/126) en se basant sur les réponses des patients après ajustement sur les facteurs de confusion potentiels. Analyse multivariée L analyse de régression logistique multivariée a permis de déterminer les facteurs associés à l adhésion au traitement après ajustement sur des facteurs de confusion potentiels. La présence d effets secondaires perçus, la non mise à jour de la carte TDO et le fait que le patient ait connu au moins une rupture de stock de médicaments, ont eu des effets significatifs sur l adhésion aux médicaments antituberculeux (Tableau 4). DISCUSSION Cette étude transversale rétrospective a eu pour objectif d évaluer l adhésion au traitement et à la supervision du traitement dans le cadre d une stratégie DOTS dans une communauté pastorale du Nord-est de l Ouganda. Cette étude a montré que la mise en œuvre de la DOTS avait abouti à une adhésion au traitement de 72% dans le district de Kaabong, Ouganda. Dans notre étude, les facteurs prédictifs indépendants de l adhésion au traitement ont été l absence de mise à jour de la carte TDO, la rupture de stock de médicaments et les effets secondaires perçus des médicaments, résultat qui est semblable aux observations faites dans des contextes Tableau 3 Concordance et coefficient κ entre les réponses des patients et des volontaires communautaires sur les supervisions manquées* Variable Réponse n (%) Le volontaire communautaire a-t-il omis de vous superviser au moins une fois (le patient)? Avez-vous en tant que volontaire communautaire omis de superviser votre patient quand il a pris ses comprimés? 87 (69,1) No 39 (31,0) 83 (65,9) No 43 (34,0) * Médiane déclarée par les patients = 18 (IIQ 26), médiane déclarée par les volontaires communautaires = 16 (IIQ = 39). Moyenne déclarée par les patients = 19 (DS 23), moyenne déclarée par les volontaires communautaires = 27 (DS = 29) ; test de signe des deux médianes (P = 0,7) ; P 0,05. IIQ = intervalle interquartile ; DS = déviation standard.

4 4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Tableau 4 Analyse de régression logistique multivariée des facteurs associés à la non-adhésion aux médicaments antituberculeux Variable OR ORa IC95%* Effets secondaires des médicaments Absence de mise à jour de la carte TDO Rupture de stock de médicaments 2,66 5,14 5,08 5,03 6,65 5,97 1,86 13,60 2,08 20,66 2,27 15,70 * Pour l ORa à P 0,05. OR = odds ratio ; ORa = OR ajusté ; IC = intervalle de confiance ; TDO = traitement directement observé. similaires. 11 Il est bien connu que l adhésion des patients aux médicaments antituberculeux est normalement influencée par l interaction d un certain nombre de facteurs qui varient en fonction des circonstances. 8 Contrairement à la revue de Cochrane, qui a suggéré que le TDO n avait aucun effet sur la guérison ou l achèvement du traitement, 12 il a été établi que l observation de la prise des comprimés réduisait le risque de non adhésion et de rechute. 3,13,14 Une évaluation des défis liés à l adhésion au traitement en Afrique sub-saharienne a confirmé que le soutien des volontaires communautaires avait démontré sa capacité à améliorer l adhésion des patients à la prise des comprimés et l adhésion d ensemble au traitement grâce à ces conseils continus. 10 Comme dans d autres communautés non-pastorales, l attitude des patients vis-à-vis de la maladie et du traitement est un des principaux facteurs contribuant à l adhésion au traitement parmi les communautés pastorales du district de Kaabong En Ouganda, le Programme national TB a adopté le modèle CB-DOTS recommandé pour améliorer l adhésion en assurant la fourniture régulière de tous les médicaments antituberculeux essentiels et la mise en route et le maintien du suivi de la détection des cas et du résultat des traitements. 18,19 Cependant, les défis auxquels est confronté ce système tels que les ruptures de stock et les difficultés de distribution des médicaments à une communauté mobile n ont permis qu un accès médiocre aux médicaments antituberculeux. 9,10,20 Ceci aboutit fréquemment à des patients privés de médicaments, ce qui contrecarre l adhésion au traitement. 16 Dans la ceinture pastorale d Ethiopie, l adhésion au traitement s est améliorée grâce à une stratégie de villages TB : les patients bénéficient gratuitement d un hébergement, de nourriture et d autres commodités afin de pallier les difficultés de distribution de médicaments à des communautés mobiles. 21 Il a été démontré que les effets secondaires des médicaments constituaient un défi majeur à l adhésion ; 22 cependant, ces effets varient avec le fait d ingérer les médicaments sur un estomac vide ou non. 8,21 Les effets secondaires perçus sont généralement plus importants quand le médicament est pris sur un estomac vide et ils sont l un des obstacles principaux à l adhésion. 8,17,21,23 La communauté étudiée souffre d insécurité alimentaire due aux aléas climatiques et aux conditions de terrain qui rendent l agriculture difficile, d où la pratique de la transhumance. La carte TDO est l outil de recueil de données qui permet de suivre la prise des comprimés sous CB- DOTS. Cependant, un enregistrement médiocre des prises de comprimés, des cartes mal rangées et égarées rendent l évaluation de l adhésion difficile. 8 Néanmoins, les résultats d une étude réalisée en Chine suggèrent que quand la carte TDO est disponible et correctement utilisée, les informations qui y figurent peuvent être utilisées en toute confiance pour évaluer l adhésion. 24 Dans notre étude, la limitation principale tenait à l utilisation de données émanant des patients eux-mêmes pour déterminer l adhésion en raison de l absence de fiabilité des données de la carte TDO. Ce problème a été réduit en limitant le recueil de données à une période allant de 2 mois après la mise en route du traitement jusqu'à 2 mois après l achèvement du traitement et en utilisant une valeur de P plus rigoureuse (P = 0,05) afin d identifier les facteurs prédictifs d adhésion. L utilisation des informations figurant sur la carte TDO pour mesurer l adhésion pourrait aboutir à un biais de classement car les volontaires pourraient oublier de noter les informations relatives à la prise des médicaments. En conclusion, le taux d adhésion dans cette communauté pastorale est loin d être optimal, à cause d une mise en œuvre insuffisante de la stratégie DOTS. Remerciements Les auteurs sont reconnaissants à l école de santé publique de l université Makerere, à Kampala, Ouganda, pour leur soutien technique et leur guidance à toutes les étapes de la rédaction de ce manuscrit ; au statisticien Y Mulumba pour l analyse des données ; à S Nalibe et à J Lokope, cliniciens dans les centres de santé du district de Kaabong; et aux assistants de recherche, G Kibwota, J B Omutogol et C Illukunyang pour leurs efforts sans relâche. Conflit d intérêt : pas de conflit déclaré. Références 1 World Health Organization. Global tuberculosis control, epidemiology, strategy, financing. 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5 Observance du DOTS parmi les pastoralistes en Ouganda 5 7 Uganda Bureau of Statistics. Projected district population report. Kampala, Uganda: UBOS, Xu W, Lu W, Zhou Y, Zhu L, Shen H, Wang J. Adherence to anti-tuberculosis treatment among pulmonary tuberculosis patients: a quantitative and qualitative study. BMC Health Serv Res 2009; 9: Shargie E B, Lindtjorn B. Determinants of adherence among smear-positive pulmonary tuberculosis patients in Southern Ethopia. PLOS MED 2007; 4: e Bam T S, Gunneburg C, Chamroonsawasdi K, et al. Factors affecting patient adherence to DOTS in urban Kathmandu, Nepal. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: Sophia V, Kumar P, Chauhan L S, et al. Risk factors associated with default among new smear-positive TB patients treated under DOTS in India. PLOS ONE 2010; 5: e Volmink J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD Hou W L, Song F J, Zhang N X, et al. Implementation and community involvement in DOTS strategy: a systematic review of studies in China. Int J Tuberc Lung Dis 2012; 16: Yao S, Huang W H, van den Hof S, et al. Treatment adherence among sputum smear positive pulmonary tuberculosis patients in mountainous areas in China. BMC Health Serv Res : Cramm J M, Finkenflügel H J, Møller V, Nieboer A P. Treatment initiation and adherence in a South African community influenced more by perceptions that by knowledge of Tuberculosis. BMC Public Health 2010; 10: Lienhardt C, Ogden J A. Tuberculosis control in resourcepoor countries; have we reached the limits of the universal paradigm? Trop Med Int Health 2004; 9: Raguenaud M, Zachariah R, Massaquoi M,Ombeka V, Ritter H, Chakaya J M. High adherence to anti-tuberculosis treatment among patients attending a hospital and slum health center in Nairobi. Global Public Health 2008; 3: Munro S A, Lewin S A, Smith H J, et al. Patient adherence to tuberculosis treatment: a systematic review of qualitative research. PLOS MED 2007; 4: e Mkopi A, Range N, Lwilla F, et al. Adherence to tuberculosis therapy among patients receiving home-based directly observed treatment: evidence from the United Republic of Tanzania. PLOS ONE 2012; 7: e Ministry of Health, National Tuberculosis and Leprosy Program. Tuberculosis control and community-based DOTS (directly observed treatment, short course) as an essential component of District Health Systems. Kampala, Uganda: MOH, Tyler-Smith K, Khogali M, Keiluhu K, et al. The experience of implementing a TB village for a pastoralist population in Cherrati, Ethiopia. Int J Tuberc Lung Dis 2011; 15: Chang K C, Leung C C, Tam C M. Risk factors for defaulting on anti-tuberculosis treatment under directly observed treatment in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: Mittal C, Gupta S. -compliance to DOTS: how it can be decreased. Indian J Community Med 2011; 36: Yao S, Huang W H, van den Hof S, et al. Treatment adherence among sputum smear-positive pulmonary tuberculosis patients in mountainous areas in China. BMC Health Serv Res 2011; 11: 341.