Médecins non statutaires à l hôpital : Quoi de neuf docteur? DOSSIER N 75. Sélection des derniers textes parus page 26. page 24.

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1 Revue trimestrielle, 35 N 75 Septembre-Octobre 2011 L information juridique au service des professionnels de la santé Édito Beaucoup de bruit pour rien page 1 Actualités La sanction de l obligation d information du patient : à quand l harmonisation de la jurisprudence? page 22 Panorama Sélection des derniers textes parus page 26 Petites notes de Jurisprudence page 24 DOSSIER Médecins non statutaires à l hôpital : page 3

2 Formations des personnels médicaux connaître le droit pour réussir le management Pour les décideurs Toutes les clés pour recruter et gérer les médecins à l hôpital Attirer et conserver les médecins à l hôpital public - Opérer un choix éclairé Réf. : Tarif adhérent : Tarif non-adhérent : 465 Durée : 1 jour - Dates : 19 mars 2012 (Paris) // 24 octobre 2012 (Paris) Gérer les nouveaux statuts : maîtriser toutes les nouveautés issues d HPST Réf. : Tarif adhérent : Tarif non-adhérent : 465 Durée : 1 jour - Dates : 20 mars 2012 (Paris) // 25 octobre 2012 (Paris) Contractualiser avec les médecins - Savoir rédiger les contrats Réf. : Tarif adhérent : Tarif non-adhérent : 465 Durée : 1 jour - Dates : 21 mars 2012 (Paris) // 26 octobre 2012 (Paris) Contacts Formation Inter Tél. : Formation sur mesure Toutes les formations peuvent être déployées dans votre établissement Pour les gestionnaires Parcours à la carte Les statuts des personnels médicaux : comment recruter et gérer la carrière des médecins en toute sécurité juridique Réf. : Tarif adhérent : Tarif non-adhérent : 930 Durée : 2 jours - Dates : janvier 2012 (Paris) // 2-3 avril 2012 (Paris) // 7-8 octobre 2012 (Paris) // nov (Paris) // mars 2012 (Montpellier) Le statut des médecins étrangers à l hôpital Réf. : Tarif adhérent : Tarif non-adhérent : 465 Durée : 1 jour - Dates : 2 avril 2012 (Paris) // 11 octobre 2012 (Paris) La rémunération du médecin hospitalier Réf. : Tarif adhérent : Tarif non-adhérent : 930 Durée : 2 jours - Dates : 5-6 avril 2012 (Paris) // nov (Paris) Temps de travail médical, obligations de service et permanence des soins Réf. : Tarif adhérent : Tarif non-adhérent : 465 Durée : 1 jour - Dates : 28 mars 2012 (Paris) // 10 octobre 2012 (Paris) JuriSanté un centre de droit unique

3 Sommaire Hervé TANGUY 3 Dossier : Médecins non statutaires à l hôpital : 4 Les médecins recrutés par contrats à l hôpital Jean-Yves Copin Claudine BERGOIGNAN- ESPER Stéphanie SÉGUI- SAULNIER 11 Interventions des médecins libéraux en EHPAD et dans les ex-hôpitaux locaux : où en est-on? Brigitte de Lard-Huchet 15 Les différents modes d intervention des médecins libéraux à l hôpital public Tableau comparatif Claudine Bergoignan-Esper 16 Recruter des praticiens diplômés à l étranger dans les établissements publics de santé : le parcours du combattant? Marianne Champenois 22 Actualités La sanction de l obligation d information du patient : à quand l harmonisation de la jurisprudence? Jean-Yves COPIN 24 Petites notes de jurisprudence Isabelle GÉNOT-POK 26 Panorama des derniers mois Brigitte de LARD- HUCHET Clothilde POPPE «Retrouvez la revue en ligne et des articles complémentaires sur le site dans l espace publications». Nadia HASSANI L équipe du Centre de droit JuriSanté

4 Directeur de la publication André Lestienne Édito Rédactrice en chef Isabelle Génot-Pok Secrétariat de rédaction Brigitte de Lard Assistante Nadia Hassani Brigitte de Lard-Huchet, Juriste, Consultante au Centre de droit JuriSanté du CNEH Communication Constance Mathieu Comité de rédaction Patrick Chiche, Directeur des affaires juridiques, CHU de Nice ; Annabel Croquette, Directrice adjointe de l hôpital local de Beaujeu ; Lin Daubech, Directeur des affaires juridiques, CHU de Bordeaux ; Cécile de Boisset, Chargée d administration, Centre départemental de repos et de soins de Colmar ; Robert Haas, Affaires juridiques, Fondation Hôpital Saint- Joseph ; Philippe Jean, Directeur des affaires médicales et des droits des patients, Centre hospitalier de Pau ; Eric Rossini, Directeur Général adjoint, Centre de lutte contre le cancer Paul-Strauss de Strasbourg ; Christian Vallar, Professeur, Doyen de la faculté de droit et science politique de Nice, Avocat au barreau de Nice ; Claudine Bergoignan-Esper, Professeur des Universités ; Hervé Tanguy, directeur d hôpital. Conception et impression Imprimerie Compédit Beauregard S.A. Tél. : Dépôt légal : 3 e trimestre 2011 N N ISSN N AIP Coordonnées du CNEH CNEH Centre de droit JuriSanté 3, rue Danton Malakoff Tél. : Fax : Abonnement (4 numéros par an) Institutionnel : 95 TTC Individuel : 75 TTC Étudiant : 55 TTC Vente au numéro 35 TTC Beaucoup de bruit pour rien U ne loi shakespearienne? La loi du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) possède un titre inversement proportionnel à son intérêt. Dite loi Fourcade, elle était attendue comme devant permettre un ajustement de la réforme HPST, qui vient de fêter son deuxième anniversaire. Il est intéressant de noter le décalage abyssal entre les 33 recommandations formulées par le comité FOURCADE, dont le rapport a été remis au Parlement le 7 juillet dernier, et le contenu final de la loi, dont le Conseil Constitutionnel a censuré pas moins d une trentaine d articles, la plupart constituant des cavaliers législatifs Au final, que reste-t-il d intéressant pour les hospitaliers dans le texte? Des modifications anecdotiques ou pointues relatives au statut des groupements de coopération sanitaire (GCS), à l encadrement juridique des maisons de santé, à l expérimentation des plateaux d imagerie médicale mutualisés, au champ médico-social Mais rien de vraiment nouveau sur les questions qui posent de réelles difficultés sur le terrain : cadre juridique des communautés hospitalières de territoire et GCS établissements de santé, problématique des ristournes dans la réforme de la biologie médicale, éventuelles modifications à apporter à la gouvernance hospitalière, question des coopérations avec le secteur libéral Entre les lois vides de contenu, comme celle-ci, et celles qui sont impraticables, comme la récente réforme des soins psychiatriques sous contrainte, les hospitaliers n ont pas fini de maudire un législateur qui devrait, quant à lui, partir en vacances et méditer sur l exigence de clarté et de pertinence des textes qu il adopte. De quoi alimenter les réflexions du Conseil constitutionnel qui fait de l intelligibilité de la loi un objectif de valeur constitutionnelle (12 janvier 2002, décision n ). Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre

5 Introduction Gestion du personnel médical non statutaire : Jean-Yves Copin, Juriste, Consultant au Centre de droit JuriSanté L e Centre de droit JuriSanté est amené à intervenir dans le cadre de ses activités de conseil et de formation auprès des directions des affaires médicales des établissements de santé. Au-delà de la problématique réelle et inquiétante de la démographie médicale, plusieurs thématiques sont récurrentes dans les analyses qui lui sont soumises. Celles-ci concernent principalement les personnels médicaux non statutaires, qu'ils soient recrutés par contrat selon l'un des statuts du code de la santé publique ou professionnels libéraux admis à intervenir à l'hôpital. En outre, la diversité des diplômes existants : nationaux, communautaires, ou hors Union Européenne ne fait que renforcer la complexité qui caractérise la gestion du personnel médical non statutaire. Aussi, à l'heure où la loi HPST a modifié les acteurs de la gestion de ces personnels, introduit de nouveaux modes d'intervention des professionnels libéraux dans la sphère publique et nécessité un «toilettage» des différents statuts des personnels recrutés par contrat, nous vous proposons de consacrer le numéro de cette revue à une synthèse des dernières actualités sur ce sujet. Ce dossier se veut utile à la fois aux gestionnaires et aux intéressés pour les aider à décrypter la multitude de textes préexistants (et modifiés) ou nouvellement introduits. Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre

6 Dossier Médecins non statutaires à l hôpital : Jean-Yves Copin, Juriste, Consultant au Centre de droit JuriSanté Les médecins recrutés par contrats à l hôpital Il existe quatre statuts différents non hospitalo-universitaires permettant de recruter des médecins par contrat à l hôpital public : les praticiens contractuels, les assistants des hôpitaux, les praticiens attachés et les cliniciens hospitaliers. Deux de ces statuts peuvent également être attribués dans les EHPAD : les praticiens contractuels et les assistants des hôpitaux. Chaque statut est régi par des règles propres. Les praticiens contractuels et les cliniciens hospitaliers ne disposent pas de régime de protection sociale spécifique. Introduction Selon l article L du code de la santé publique, outre les hospitalo-universitaires, le personnel médical des établissements publics de santé comprend les médecins, odontologistes et pharmaciens : «statutaires» : les praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel, «contractuels» : les assistants des hôpitaux, les praticiens attachés et les praticiens contractuels, «recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus» : les cliniciens hospitaliers, «praticiens contractuels associés.» Dans le cadre du présent dossier consacré aux médecins non statutaires dans la sphère publique, vont être successivement présentés les quatre statuts créant un lien salarial avec l établissement : ceux qui correspondent aux médecins «contractuels» de l article L du code de la santé publique (I) et le statut des médecins recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus (II). Les statuts de médecins «contractuels» Les praticiens contractuels Textes de référence Code de la santé publique articles R à R Les praticiens contractuels sont des médecins pouvant être recrutés dans les établissements publics de santé et les EHPAD (1) selon des cas de recrutement réglementairement fixés. Ils peuvent être recrutés à temps plein ou à temps partiel. Cas de recrutement et rémunération «Le principe est qu un même praticien ne peut bénéficier, au sein d un même établissement, de recrutements successifs en qualité de praticien contractuel que pour une durée maximale de trois ans.» Le code de la santé publique permet le recrutement de praticiens contractuels dans cinq situations. Le principe est qu un même praticien ne peut bénéficier, au sein d un même établissement, de recrutements successifs en qualité de praticien contractuel que pour une durée maximale de trois ans, tout en respectant la durée maximale des contrats successifs fixée pour chaque cas de recrutement. Illustration : un même médecin pourra être recruté un an pour assurer le remplacement d un praticien absent et deux ans pour occuper un poste de praticien hospitalier resté vacant à l issue d un tour de recrutement. En revan che, ce même médecin ne pourra être recruté trois ans au titre de ce dernier cas de recrutement. Le nombre de praticiens recrutés selon les trois premiers cas de recrutement et pour une durée inférieure à trois mois, exprimé en (1) Les dispositions qui prescrivent, dans l ensemble de l article la consultation de la CME, de son président, ou du chef de pôle ne sont pas applicables dans les EHPAD. 4 Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre 2011

7 Dossier Médecins non statutaires à l hôpital : Cas de recrutement Texte applicable Durée Rémunération Pour exercer des fonctions temporaires en vue de faire face à un surcroît occasionnel d activité. Pour assurer le remplacement de praticiens hospitaliers à temps plein ou à temps partiel lors de leurs absences ou congés statutaires et dont le remplacement ne peut être assuré dans les conditions prévues par leurs statuts. Pour occuper, en cas de nécessité de service et lorsqu il s avère impossible d opérer un tel recrutement en application des dispositions statutaires en R ) vigueur, un poste de praticien resté vacant à l issue de chaque tour de recrutement. Pour exercer des fonctions temporaires liées à des activités nouvelles ou en voie d évolution nécessitant des connaissances hautement spécialisées. Pour assurer certaines missions spécifiques, temporaires ou non, nécessitant une technicité particulière et une responsabilité particulière figurant sur une liste définie par arrêté (2). R ) R ) R ) R mois par période de 12 mois. 6 mois renouvelables dans la limite d une durée totale d engagement de 12 mois. 6 mois maximum, renouvelables dans la limite d une durée totale d engagement de 2 ans. 6 mois maximum, renouvelables dans la limite d une durée totale d engagement de 2 ans. 3 ans maximum renouvelables par décision expresse. La durée des contrats ne peut excéder 6 ans. Le renouvellement, à l issue de la 6 e année ne peut se faire que par contrat à durée indéterminée. Émoluments applicables aux praticiens hospitaliers temps plein ou temps partiel selon les cas, dans la limite des émoluments des praticiens parvenus au 4 e échelon, majoré de 10 %. Émoluments applicables aux praticiens hospitaliers temps plein ou temps partiel selon les cas, dans la limite des émoluments des praticiens parvenus au 4 e échelon, majoré de 10 %. Émoluments applicables aux praticiens hospitaliers temps plein ou temps partiel selon les cas, dans la limite des émoluments des praticiens parvenus au 4 e échelon, majoré de 10 %. Émoluments applicables aux praticiens hospitaliers temps plein ou temps partiel selon les cas, dans la limite des émoluments des praticiens parvenus au 4 e échelon, majoré de 10 %. Émoluments applicables aux praticiens hospitaliers temps plein, dans la limite des émoluments des praticiens parvenus au 4 e échelon, majoré de 10 % ou émoluments applicables aux praticiens hospitaliers selon les cas. (suite) équivalent temps plein, ne peut être supérieur à celui des praticiens titulaires et des praticiens recrutés par contrats pour une durée supérieure à trois mois. Ce nombre s apprécie dans la structure où sont affectés les praticiens ainsi que dans la discipline d activité au sein de l établissement. Procédure de recrutement Les praticiens contractuels sont recrutés par le directeur de l établissement, sur proposition du chef de pôle (3) dont relève le praticien, après avis du président de la commission médicale d établissement. (2) Le texte actuellement applicable est l arrêté du 17 janvier 1995, modifié, relatif aux missions spécifiques nécessitant une technicité et une responsabilité particulières mentionnées au 6 de l'article R du code de la santé publique. (3) Pour chaque évocation du chef de pôle, il faut entendre «ou, à défaut, du responsable du service, de l unité fonctionnelle ou d une autre structure interne.» En outre, pour les recrutements d une durée supérieure à trois mois, l avis du directeur général de l ARS est requis dans un délai de trente jours. En effet, l ARS vérifie que le contrat respecte les différents motifs de recrutement et le projet médical d établissement. Les établissements doivent cependant transmettre semestriellement au directeur général de l ARS un état des effectifs de praticiens contractuels recrutés pour une durée inférieure à trois mois, par structure et par discipline d activité. Contenu du contrat L article R du code de la santé publique indique le contenu obligatoire du contrat, à savoir : 1 Les titres de formation et qualifications professionnelles ; 2 Le motif du recrutement et l article du code de la santé publique correspondant (cf tableau) ; Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre

8 Dossier Médecins non statutaires à l hôpital : 3 La nature des fonctions occupées ainsi que les obligations de service incombant au praticien, notamment en ce qui concerne sa participation à la continuité des soins ou à la permanence pharmaceutique sur place ou en astreinte ; 4 La date de prise de fonction du praticien, la durée du contrat ainsi que la date à laquelle celui-ci prend fin et, le cas échéant, la période d'essai fixée à un mois pour un contrat d'une durée inférieure à six mois et à deux mois pour un contrat d'une durée égale ou supérieure à six mois ; 5 La durée du préavis en cas de résiliation anticipée du contrat ou de démission, à savoir un mois pour un contrat inférieur à six mois et deux mois pour un contrat d'une durée égale ou supérieure à six mois ; 6 L'indication du régime de protection sociale (régime général de la sécurité sociale et régime complémentaire de retraite de l'ircantec) ; 7 La rémunération fixée en fonction des conditions de recrutement. Le code de la santé publique précise que «le renouvellement de l'engagement peut être prononcé sous forme d'avenant au contrat initial, lorsque le motif du recrutement est inchangé», ce qui signifie, a contrario, que lorsque l agent voit le lien contractuel se poursuivre avec l établissement, sans que le motif de recrutement soit le même, il convient de rédiger un nouveau contrat. Ils bénéficient d un congé de formation variable en fonction du motif de leur recrutement et dont le détail figure à l article R du code de la santé publique. Ils ont droit aux mêmes autorisations d absence que les praticiens hospitaliers temps plein et ils peuvent être placés en position de congé parental d éducation non rémunéré pour élever un enfant. Les assistants des hôpitaux «Les praticiens contractuels ne bénéficient pas d une protection sociale statutaire, ce sont donc les dispositions du code du travail et du code de la sécurité sociale qui leur sont applicables». Textes de référence Code de la santé publique articles R à R Il existe deux types d assistants : les assistants généralistes des hôpitaux et les assistants spécialistes des hôpitaux. Les premiers sont des médecins, chirurgiensdentistes et pharmaciens remplissant les conditions légales d exercice de leur profession en France. Les seconds remplissent les mêmes conditions mais sont également titulaires d un titre ou diplôme de spécialiste figurant sur une liste définie par arrêté. (5) Traditionnellement, il s agit d un contrat de post-internat. Les assistants peuvent être recrutés dans les établissements publics de santé et les EHPAD, pour exercer à temps plein, ou à temps partiel. Les assistants des hôpitaux peuvent exercer leur activité dans plusieurs établissements pour favoriser la coopération (6). Procédure de recrutement Congés Les praticiens contractuels ne bénéficient pas d une protection sociale statutaire, ce sont donc les dispositions du code du travail et du code de la sécurité sociale qui leur sont applicables. Il en va de même en ce qui concerne les congés annuels, de maternité ou d adoption, de paternité, de présence parentale et de solidarité familiale. Cependant, lorsque leur contrat prévoit la réalisation d au moins trois demijournées hebdomadaires, ils perçoivent la totalité de leurs émoluments de base pendant leurs congés après un an de fonction (ou immédiatement dans certains cas (4)). Les praticiens contractuels bénéficient de jours au titre de la réduction du temps de travail calculés selon les dispositions communes aux personnels médicaux. Ils bénéficient également de jours de récupération des périodes de temps de travail additionnel, des astreintes et des déplacements dans le cadre des astreintes (lorsqu ils n ont pas fait l objet d une indemnisation). (4) Les praticiens attachés peuvent bénéficier de la protection statutaire concernant les congés maternité, d adoption ou de paternité dès leur nomination s ils sont anciens chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux, anciens assistants hospitaliers universitaires, anciens assistants des universités-assistants des hôpitaux, assistants des structures de consultation et de traitement dentaires, anciens assistants spécialistes ou généralistes des hôpitaux, anciens praticiens adjoints contractuels. Les assistants sont recrutés par le directeur de l établissement public de santé, sur propo - sition du chef de pôle, après avis du président de la commission médicale d établissement. Le directeur général de l ARS doit également formuler son avis dans les trente jours qui suivent la transmission du projet de contrat et du dossier du praticien considéré. Les postes à pourvoir font l objet d une publication, «par voie d affichage et par tout autre moyen» organisée par l établissement recruteur, au moins un mois avant la date limite du dépôt des candidatures. Les assistants sont recrutés pour une période initiale soit d un an soit de deux ans. Le renouvellement s effectue dans tous les cas par période d un an et ne peut jamais dépasser une durée totale d engagement de six ans. Cependant, les assistants généralistes et spécialistes peuvent souscrire un contrat d engagement d exercice au sein d un établissement public de santé de deux ans ou de (5) Le texte en vigueur est l arrêté du 4 avril 2001 fixant la liste des diplômes ou titres exigés pour les recrutements effectués en application du 2 o de l'article 2 et de l'article 2-1 du décret n o du 28 septembre 1987 modifié relatif aux assistants des hôpitaux. (6) Le texte en vigueur est l arrêté du 17 octobre 2001 relatif à l'activité exercée dans plusieurs établissements par différentes catégories de personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques et précisant, d'une part, les conditions d'application de cette disposition, d'autre part, le montant et les conditions d'attribution, à certains de ces praticiens, médecins, odontologistes ou pharmaciens, de l'indemnité prévue pour l'exercice de cette activité. 6 Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre 2011

9 Dossier Médecins non statutaires à l hôpital : quatre ans. (7) Dans ce cas, leur contrat initial (8) est égal à la durée de cet engagement. En tout état de cause, un établissement ne peut recruter des assistants pour une durée supérieure à six années. Les assistants qui ont souscrit cet engagement doivent se voir notifier leur nonrenouvellement de contrat en respectant un préavis de deux mois. Rémunération Les assistants généralistes et les assistants spécialistes perçoivent des émoluments selon une grille de rémunération (9). Le montant de cette rémunération est calculé au prorata de leur temps de travail fixé contractuellement. À ces émoluments mensuels de base s ajoutent des indemnités limitativement énumérées à l article R du code de la santé publique. Positions Ils peuvent, avec leur accord, être mis à disposition d un groupement de coopération sanitaire ou d un groupement de coopération sociale et médico-sociale dont est membre leur établissement employeur. L article R du code de la santé publique détaille la procédure de mise à disposition et les mentions obligatoires devant figurer dans la convention. Congés pour raisons de santé Type de congé Émoluments pris en charge Article du CSP Suite en cas d incapacité de reprise à l issue du congé Maladie 2/3 pendant 3 mois puis 1/2 pendant 6 mois. R Congé sans rémunération de 12 mois après avis du comité médical puis licenciement. Longue maladie 2/3 pendant 6 mois puis 1/3 pendant 24 mois. R Licenciement Longue durée Accident de service ou maladie professionnelle 2/3 de la rémunération pendant 18 mois (par période de 6 mois). 100 % pendant 12 mois puis 2/3 pendant 24 mois (par période de 6 mois et sous réserve de l avis du comité médical). R R Congé non rémunéré de 18 mois sur demande, puis licenciement. Licenciement Autres congés Les assistants généralistes et spécialistes qui exercent leur fonction à temps plein bénéficient de congés : De quinze jours ouvrables par an au titre de la formation (douze demi-journées pour ceux exerçant à temps partiel) ; De vingt-cinq jours au titre des congés annuels ; Au titre de la réduction du temps de travail. Les assistants bénéficient en outre de jours de récupération des périodes de temps de travail additionnel, des astreintes et des déplacements dans le cadre des astreintes lorsqu ils n ont pas fait l objet d indemnisation. Ils ont droit aux mêmes autorisations d absence que les praticiens hospitaliers temps plein (10). Ils peuvent bénéficier également de congés non rémunérés de solidarité familiale et de présence parentale dans les mêmes conditions que les praticiens hospitaliers temps plein (11). Enfin, ils peuvent être placés en position de congé parental non rémunéré pour élever un enfant. Démission Les assistants démissionnaires doivent respecter un préavis de deux mois. Les praticiens attachés Textes de référence Code de la santé publique articles R à R Le statut d attaché est la porte d entrée traditionnelle des médecins libéraux à l hôpital public. Cependant, il est possible de recruter des médecins attachés à temps plein. L avantage pour l établissement est l absence de cas de recrutements stricts, contrairement au statut de praticien contractuel. Pour le praticien, il n y a pas de durée limitée de recrutement au sein d un établissement. L inconvénient principal est la rémunération, moins attractive que celle des praticiens contractuels. Ils peuvent être recrutés dans les établissements publics de santé à temps plein, ou à temps partiel. Ils peuvent exercer concomitamment leur fonction dans une ou plusieurs structures du même établissement ou dans plusieurs établissements. (7) En contrepartie de cet engagement de servir, les assistants perçoivent une prime. L article R prévoit l ensemble des modalités de remboursement de la prime en cas de cessation de fonction anticipée. (8) Ou le renouvellement si un contrat d engagement n avait pas été conclu lors du recrutement initial. (9) Pour tout ce qui concerne la rémunération des personnels médicaux, il convient de se référer à l arrêté du 12 juillet 2010, relatif aux émoluments, rémunérations ou indemnités des personnels médicaux exerçant leurs fonctions à temps plein ou à temps partiel dans les établissements publics de santé. (10) Figurant à l article R du code de la santé publique. (11) Voir respectivement les articles R et R du code de la santé publique. Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre

10 Dossier Médecins non statutaires à l hôpital : Procédure de recrutement Les praticiens attachés sont recrutés par le directeur de l établissement sur proposition du chef de pôle et après avis du président de la commission médicale d établissement. Ils sont recrutés dans un premier temps pour un contrat d un an maximum. En cas de non-renouvellement de ce premier contrat, que ce soit à l initiative de l établissement, ou à la demande du praticien lui-même, le préavis est de quinze jours pour les contrats inférieurs à six mois. Le préavis est de deux mois pour les contrats d une durée au plus égale à un an. Ce 1 er contrat peut ensuite être renouvelé dans la limite d une durée totale de vingt-quatre mois. À l issue de cette période de vingt-quatre mois, le renouvellement s effectue par un contrat de trois ans. Par la suite, le renouvellement est de droit, par décision expresse et pour une durée indéterminée. 1 er contrat et renouvellement(s) Modification du contrat Renouvellement par un contrat triennal Renouvellement de droit à durée indéterminée 24 mois 3 ans Durée indéterminée La quotité de travail des praticiens attachés peut être modifiée mais selon des procédures distinctes liées à la durée du contrat. Pour les contrats dont la durée cumulée est inférieure à vingt-quatre mois, la modification du nombre de demijournées, du lieu ou des structures d affectation se fait par avenant au contrat de travail initial. Le praticien attaché doit donner son accord avec ces modifications. Pour les contrats triennaux ou à durée indéterminée, la modification du nombre de demi-journées, du lieu ou des structures d affectation peut se faire : Sur proposition du directeur de l établissement ; Lorsque la situation de l activité dans la structure le justifie ; Après avis du président de la commission médicale d établissement ou de la commission médicale d établissement locale. Le praticien à qui une proposition de modification a été présentée, dispose d un mois pour la refuser. Le directeur doit tout mettre en œuvre pour lui proposer une nouvelle affectation. En cas d impossibilité, le praticien attaché est licencié, après avis de la commission médicale d établissement, et en respectant un préavis de trois mois. Dans ce cas, le praticien attaché a droit à une indemnité de licenciement. Rémunération Les praticiens attachés bénéficient d une grille de rémunération. Leur carrière est organisée en onze échelons. Lors de leur recrutement, ils sont classés au premier échelon. Ils peuvent cependant percevoir une indemnité différentielle lorsque la rémunération qu ils percevaient avant leur recrutement était supérieure à celle offerte par le premier échelon. En aucun cas cependant leur rémunération ne peut être supérieure à celle correspondant au onzième échelon. Ils sont rémunérés proportionnellement à leur durée de service hebdomadaire. À ces émoluments mensuels de base s ajoutent des indemnités limitativement énumérées à l article R Congés pour raisons de santé Type de congé Émoluments pris en charge Article du CSP Suite en cas d incapacité de reprise à l issue du congé Maladie après un an de fonction. Maladie dès leur nomination (12). 100 % pendant 3 mois puis 1/2 pendant 6 mois. R Un congé sans rémunération de 12 mois peut être accordé par le directeur après avis du président de la CME ou de la CME locale. Puis licenciement ou caducité du contrat si celui-ci arrive à son terme. Ce congé peut être porté à 2 ans pour les bénéficiaires de contrats triennaux ou à durée indéterminée. Puis licenciement si déclaré définitivement inapte par le comité médical. Longue maladie (à condition d effectuer plus de 3 demi-journées hebdomadaires). 100 % pendant 12 mois puis 50 % pendant 24 mois. R Caducité du contrat (en tout état de cause l octroi d un CLM ne peut avoir pour effet de prolonger le contrat en cours). Longue durée (à condition d effectuer plus de 3 demi-journées hebdomadaires). 2/3 de la rémunération pendant 5 ans (par période pouvant aller de trois à six mois). R Caducité du contrat (en tout état de cause l octroi d un CLM ne peut avoir pour effet de prolonger le contrat en cours). Accident de service ou maladie professionnelle. 100 % pendant deux ans (par période de six mois et sous réserve de l avis du comité médical). R (12) Les praticiens attachés peuvent bénéficier de la protection statutaire concernant les congés maladie dès leur nomination s ils sont anciens chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux, anciens assistants hospitaliers universitaires, anciens assistants des universités-assistants des hôpitaux, assistants des structures de consultation et de traitement dentaires, anciens assistants spécialistes ou généralistes des hôpitaux, anciens praticiens adjoints contractuels. 8 Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre 2011

11 Dossier Médecins non statutaires à l hôpital : Autres congés Les praticiens attachés bénéficient de congés annuels, calculés au prorata de leurs obligations de service hebdomadaire, sur la base de vingt-cinq jours. Les attachés bénéficient en outre de jours au titre de la réduction du temps de travail calculés selon les dispositions communes aux personnels médicaux et de jours de récupération en raison du temps de travail additionnel, des astreintes et des déplacements dans le cadre des astreintes lorsqu ils n ont pas fait l objet d indemnisation. Ils ont droit à un congé de maternité, d adoption ou de paternité d une durée égale à celle prévue par la législation de la sécurité sociale. Cependant, après un an de fonctions (ou immédiatement dans certains cas (13)), ils perçoivent la totalité de leurs émoluments pendant leurs congés, dès lors qu ils réalisent au moins trois demi-journées hebdomadaires. Ils bénéficient d un congé de formation variable en fonction de leur nombre de demi-journées hebdomadaires travaillées dont le détail figure à l article R du code de la santé publique. Ils ont droit à des autorisations d absences spécifiques fixées à l article R du code de la santé publique. Ils peuvent bénéficier également de congés non rémunérés de solidarité familiale et de présence parentale dans les mêmes conditions que les praticiens hospitaliers temps plein (14). Enfin, ils peuvent être placés en position de congé parental non rémunéré pour élever un enfant. Démission Durée du contrat Contrat triennal ou CDI Contrats supérieurs à 6 mois Contrats inférieurs à 6 mois Les cliniciens hospitaliers Textes de référence Préavis 3 mois 2 mois 1 mois Code de la santé publique Article L et R à R Innovation de la loi HPST, le recrutement de clinicien doit être prévu par le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens et ne peut concerner que des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus. Les cliniciens peuvent être recrutés à temps plein et à temps partiel. Peuvent être concernés : Les praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel qui sont alors détachés sur ce contrat ; Tout autre médecin, pharmacien ou odontologiste non statutaire inscrit à l ordre. Procédure de recrutement «Les engagements particuliers des cliniciens et leurs objectifs doivent faire l objet d une attention toute particulière lors de la rédaction des contrats de travail, afin d éviter tout désaccord ultérieur du fait d une formulation évasive.» Les cliniciens hospitaliers sont recrutés sur des contrats de droit public, conclus pour une durée maximale de trois ans, renouvelables une fois. Aucun clinicien ne peut donc être recruté au sein d un même établissement, pour une durée cumulée supérieure à six ans. Ils sont recrutés par le directeur de l établissement, sur proposition du chef de pôle dont relève l emploi en question, après avis du président de la commission médicale d établissement. Il est cependant possible de recruter, en qualité de clinicien hospitalier, un chef de pôle. Dans cette situation, seul l avis du président de la commission médicale d établissement est requis. Contenu du contrat Le contrat doit contenir : Les titres et qualifications du praticien concerné ; La nature des fonctions occupées ainsi que les obligations du clinicien ; Les engagements particuliers souscrits par le clinicien, les objectifs qualitatifs et quantitatifs assignés et dont la réalisation détermine les éléments variables de la rémunération ; La périodicité et les modalités de réalisation des engagements et objectifs ; La date de prise de fonction et la date de fin de contrat ainsi que, le cas échéant, la période d essai ; La durée du préavis en cas de démission ; L indication du régime de protection sociale ; Le montant de la part fixe de rémunération et le montant de la part variable qui est fonction des engagements particuliers et de la réalisation des objectifs retenus. Rémunération La rémunération des cliniciens hospitaliers se rapproche du système de rémunération dit «PFR-prime de fonction et de résultat» qui se met progressivement en place dans le système fonction publique. En effet, la rémunération comprend deux parts distinctes : Une part fixe, déterminée par référence aux émoluments des praticiens hospitaliers ; Une part variable subordonnée à la réalisation d engagements particuliers des objectifs prévus au contrat. Les engagements particuliers des cliniciens et leurs objectifs doivent faire l objet d une attention toute particulière lors de la rédaction des contrats de travail, afin d éviter tout désaccord ultérieur du fait d une formulation évasive. (13) Les praticiens attachés peuvent bénéficier de la protection statutaire concernant les congés maternité, d adoption ou de paternité dès leur nomination s ils sont anciens chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux, anciens assistants hospitaliers universitaires, anciens assistants des universitésassistants des hôpitaux, assistants des structures de consultation et de traitement dentaires, anciens assistants spécialistes ou généralistes des hôpitaux, anciens praticiens adjoints contractuels. (14) Voir respectivement les articles R et R Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre

12 Dossier Médecins non statutaires à l hôpital : En tout état de cause la rémunération des cliniciens hospitaliers ne peut être supérieure au plafond constitué par le treizième échelon de la grille de rémunération des praticiens hospitaliers temps plein, majoré de 65 %. Évaluation L évaluation des cliniciens hospitaliers est essentielle dans la mesure où elle va déterminer le montant de part variable octroyée. Elle est conduite par le chef de pôle (15) et repose sur un entretien qui fait l objet d un compte rendu écrit. Le chef de pôle transmet au directeur ce compte-rendu accompagné d une proposition de montant de la part variable. Le directeur en arrête le montant. Congés Les cliniciens hospitaliers ne bénéficient pas d une protection statutaire propre en ce qui concerne les congés pour raison de santé. Sur ce point, ce sont les dispositions du code du travail et du code de la sécurité sociale qui leur sont applicables. Il en va de même en ce qui concerne les congés annuels, de maternité ou d adoption, de paternité, de présence parentale et solidarité familiale. Ils bénéficient d un congé de formation d une durée de quinze jours ouvrables par an pour un clinicien exerçant à temps plein. Fin du contrat En cas de non renouvellement du contrat par l une ou l autre des parties à l issue du premier recrutement, le préavis est de deux mois. Le directeur de l établissement peut également mettre fin au contrat, sans indemnité, ni préavis, lorsque le bilan des résultats s avère «notoirement insuffisant». Ce licenciement est précédé de la consultation, pour avis, du président de la commission médicale d établissement. Il apparaît cependant hasardeux de se lancer dans cette procédure, tant l utilisation de la formule «notoirement insuffisant» peut être source de multiples interprétations. Conclusion Viennent ici d être présentées les dispositions essentielles des différents contrats. L exposé est loin d être exhaustif, certaines dispositions ayant été volontairement écartées de l étude. Pour la rareté du fait, les dispositions ayant trait à la discipline et à l insuffisance professionnelle n ont pas été détaillées mais il convient de retenir que l ensemble des statuts fixe des règles concernant la discipline et l insuffisance professionnelle. Si les sanctions et la procédure peuvent légèrement varier d un statut à l autre, la commission médicale d établissement est toujours compétente. Les dispositions relatives au temps médical sont également écartées, elles nécessiteraient à elles seules un dossier spécial de la revue! Pour finir, précisons également que l article 25 du Titre I du statut général de la fonction publique, portant droits et obligations des fonctionnaires, relatif à l interdiction du cumul d activité et à ses exceptions est applicable à l ensemble des personnels médicaux étudiés dans cet article. (15) Dans le cas où le clinicien recruté exerce les fonctions de chef de pôle, le président de la CME exerce toutes les attributions confiées au chef de pôle (article R al. 4 du code de la santé publique). 10 Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre 2011

13 Dossier Médecins non statutaires à l hôpital : Brigitte de Lard-Huchet, Juriste, consultante du Centre de droit JuriSanté Interventions des médecins libéraux en EHPAD et dans les ex-hôpitaux locaux : où en est-on? Les ex-hôpitaux locaux, qui gèrent un EHPAD en même temps que des activités du champ sanitaire, continuent d être soumis à un double dispositif juridique pour l intervention des médecins libéraux auprès des patients qu ils accueillent. Depuis le 1 er avril 2011, tout médecin intervenant en EHPAD doit avoir signé avec l établissement un contrat définissant ses modalités d intervention et d exercice, ainsi que les engagements réciproques des parties pour la bonne coordination des prises en charge. Le décret du 28 mars 2011 a quant à lui homogénéisé l intervention des médecins libéraux à l hôpital, les ex-hôpitaux locaux bénéficiant, désormais, d un régime commun à l ensemble des centres hospitaliers. Introduction Entre la tentaculaire réforme HPST et les nombreux textes qui pleuvent sans discontinuer sur les établissements publics de santé depuis 2 ans, difficile de s y retrouver et d avoir une vision claire des obligations liées à l intervention des médecins libéraux dans les établissements. Les évolutions sont telles que les professionnels en viennent parfois à confondre les modalités d intervention en EHPAD et dans les structures dites «ex-hôpitaux locaux». La réalité est pourtant subtile : ces modalités d intervention diffèrent selon que le médecin libéral intervient : soit dans l unité de soins de longue durée (USLD) ou l unité de soins de suite et de réadaptation (SSR), soit dans l EHPAD de cet établissement public de santé, ou dans un EHPAD autonome. Le point sur ce qu il faut mettre en œuvre. Les interventions de médecins libéraux dans les EHPAD Textes de référence Art. L CASF Art. R à R CASF Circulaire DSS n du 11 mars 2011 relative à la mise en place du suivi de déploiement des contrats de coordination des professionnels de santé libéraux intervenant en EHPAD La question est la même que les EHPAD soient autonomes ou au contraire rattachés à un établissement public de santé, de type ex-hôpital local, notamment, dès lors que les interventions médicales sont confiées à des libéraux. L article L du code de l action sociale et des familles (CASF) dispose : «Des conditions particulières d'exercice des professionnels de santé exerçant à titre libéral destinées notamment à assurer l'organisation, la coordination et l'évaluation des soins, l'information et la formation sont mises en œuvre dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. ( ) Un contrat portant sur ces conditions d'exercice est conclu entre le professionnel et l'établissement». Ce contrat a été précisé par le décret n du 30 décembre 2010, et il fait l objet d un modèle fixé par arrêté du même jour. Notons que l arrêté fixe également le contrat-type pour l intervention de masseurs-kinésithérapeutes libéraux en EHPAD. Ce contrat vise, d après ses propres termes «à décrire les conditions particulières d intervention des médecins exerçant à titre libéral au sein de l EHPAD afin d assurer notamment la transmission d informations, la coordination, la formation en vue d une qualité des soins». Parmi les dispositions de ce contrat, retenons la définition des engagements réciproques des parties au contrat, et notamment ceux du médecin libéral : adhérer aux objectifs du projet de soins de l EHPAD ; respecter la charte des droits et libertés, le règlement de fonctionnement de l EHPAD ; assurer la continuité des soins conformément à l article R CSP, hors permanence des soins, notamment en indiquant ses coordonnées et, lorsqu il est désigné, les coordonnées de son remplaçant en cas d absence ainsi que ses dates de congé ; participer dans la mesure du possible à la vie médicale de l établissement (participation à l élaboration ou révision de la liste des médicaments à utiliser préférentiellement en lien avec le médecin coordonnateur et le pharmacien) ; prendre en compte dans ses prescriptions les spécificités de fonctionnement de l EHPAD ; signaler sa présence lors de son arrivée dans l établissement afin de faciliter au personnel soignant la transmission des informations. Le contrat précise en outre les conditions dans lesquelles doit s organiser la coordination des soins entre le médecin traitant et le médecin coordonateur de l EHPAD. Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre

14 Dossier Médecins non statutaires à l hôpital : La circulaire DSS n du 11 mars 2011 relative à la mise en place du suivi de déploiement des contrats de coordination des professionnels de santé libéraux intervenant en EHPAD a apporté certaines précisions : ne sont visés par cette obligation de contractualiser que les médecins généralistes et spécialistes choisis comme médecins traitants par les résidents. Les interventions ponctuelles d autres médecins, notamment les remplaçants, ne sont pas concernées. Le contrat n a pas vocation à remettre en cause le libre choix du médecin par le résident. L identité des patients pris en charge ne figure d ailleurs pas dans le contrat. Du point de vue juridique, trois observations importantes sont à formuler : D abord, la circulaire s avère peu claire sur les effets de la non-signature d un contrat par un médecin (qui n est pas un cas d école, de nombreux médecins ayant sur le terrain déjà refusé de se soumettre à cette obligation). Il semble en effet délicat d interdire l accès de l EH- PAD à un médecin libéral non signataire du contrat, mais qui a été choisi par un résident de l établissement. À tout le moins est-il possible d exiger, ainsi que l indique la circulaire, que le professionnel concerné se soumette aux règles d exercice dans l établissement, tout manquement pouvant être signalé à l ordre des médecins. Ensuite, le contrat-type doit être scrupuleusement repris dans son contenu, sans modification ni ajout, afin d éviter toute requalification potentielle en contrat de travail, et de maintenir le statut libéral du praticien. Des ajouts ou reformulations malencontreuses risqueraient en effet d aboutir à la détermination d un lien de subordination entre l EHPAD et le médecin. Enfin, le contrat-type ne propose pas de clause relative à la rémunération du praticien, renvoyant à la liberté contractuelle des parties. Rappelons à cet égard que l article L CASF prévoit expressément la possibilité de fixer des modes de rémunération particuliers autres que le paiement à l'acte et sur le paiement direct des professionnels par l'établissement. Sur le terrain, ce dispositif a généré un fort mécontentement de la part du corps médical. Le conseil national de l ordre des médecins a d ailleurs déposé début 2011 un recours en annulation contre le décret. Les établissements sont appelés à la plus grande vigilance quant à l application du texte et des dispositions qu il contient : respect du libre-choix, effets liés à l inexécution ou au refus de signer le contrat «Le contrat n a pas vocation à remettre en cause le libre choix du médecin par le résident.» «Les ex-hôpitaux locaux disposent désormais du même dispositif juridique que les autres établissements publics de santé pour l intervention de médecins libéraux en leur sein.» Les interventions de médecins libéraux dans les ex-hôpitaux locaux Textes de référence Art. L CSP Art. R à 24 CSP Arrêté du 28 mars 2011 relatif à la redevance prévue à l article R CSP Arrêté du 28 mars 2011 relatif à l indemnisation forfaitaire des médecins exerçant à titre libéral admis à participer à l exercice des missions d un établissement public de santé prévue à l article R CSP Paradoxalement, selon que l intervention du libéral s effectue auprès d un résident de l EHPAD rattaché au centre hospitalier, ou auprès d un patient de médecine, de SSR ou d USLD, le cadre juridique d exercice dudit médecin ne sera pas le même. Avant tout, retenons que la disparition du statut d hôpital local a conduit les établissements relevant de ce régime à intégrer la catégorie des centres hospitaliers. Les ex-hôpitaux locaux disposent désormais du même dispositif juridique que les autres établissements publics de santé pour l intervention de médecins libéraux en leur sein. Ce dispositif est posé par l article L CSP : «Le directeur d'un établissement public de santé peut, sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la commission médicale d'établissement, admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral, autres que les praticiens statutaires exerçant dans le cadre des dispositions de l'article L , à participer à l'exercice des missions de service public mentionnées à l'article L attribuées à cet établissement ainsi qu'aux activités de soins de l'établissement. ( ) Par exception aux dispositions de l'article L du code de la sécurité sociale, l'établissement public de santé verse aux intéressés les honoraires aux tarifs prévus au 1 du I de l'article L du même code, minorés, le cas échéant, d'une redevance.» 12 Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre 2011

15 Dossier Médecins non statutaires à l hôpital : Le tableau présenté ci-après récapitule les changements ou règles maintenues entre l ancien et le nouveau dispositif. Dispositif ancien Dispositif nouveau Sur autorisation Contrat Cadre d intervention du directeur de l ARH Approuvé par le DG ARS (Approbation tacite) (Approbation tacite) Durée 5 ans renouvelables 5 ans renouvelables Engagements du médecin Principe du libre choix du médecin par le patient Projet d établissement Zone géographique d exercice OUI Recommandations de bonnes pratiques HAS Projet d établissement Mesures de continuité des soins Engagements liés aux missions de service public (Art. L ) OUI Recours à des médecins spécialistes À titre exceptionnel OUI Désignation d un médecin responsable de la coordination OUI OUI des activités médicales Indemnisation de la participation à la continuité médicale des soins 1 consultation par demi-journée d astreinte 2 consultations Arrêté non paru par journée d astreinte 2 consultations par nuit d astreinte À l acte secteur I Rémunération avec plafond par activité À l acte secteur I et par semaine Redevance OUI 10 % OUI 10 % pour les consultations ( autres actes) Indemnisation forfaitaire OUI OUI pour participation aux actions de formation et réunions 5C par demi-journée ou réunion 5C par demi-journée ou réunion À y regarder de près, les évolutions restent globalement assez limitées pour les ex-hôpitaux locaux. La principale différence tient à la mise en place d un régime identique pour les ex-hôpitaux locaux et les autres établissements publics de santé. Le véritable changement s opère donc pour les centres hospitaliers, qui voient ce dispositif se substituer aux cliniques ouvertes. Du point de vue formel, on remarquera le passage d un système d autorisation à une procédure contractuelle. Il n existe pas, à ce jour, de contrat-type, mais les dispositions réglementaires sont suffisamment contraignantes pour limiter la liberté contractuelle des parties. Par ailleurs, l exigence d une approbation (certes tacite) de la tutelle (DG ARS) reste de mise. «La procédure change également pour les ex-hôpitaux locaux. Si une délibération du conseil d administration (CA) et un avis de la commission médicale d établissement (CME) étaient auparavant requis, le contrat pourra désormais être conclu après le seul avis du président de la CME, et ceci dans la logique voulue par la nouvelle gouvernance issue de la réforme HPST». La procédure change également pour les ex-hôpitaux locaux. Si une délibération du conseil d administration (CA) et un avis de la commission médicale d établissement (CME) étaient auparavant requis, le contrat pourra désormais être conclu après le seul avis du président de CME, et ceci dans la logique voulue par la nouvelle gouvernance issue de la réforme HPST. La proposition du chef de pôle est théoriquement le préalable indispensable, mais cette règle devrait rester inappliquée dans les ex-hôpitaux locaux dont une grande majorité sera certainement dispensée par l ARS de l obligation d organisation en pôles. À titre de dispositions transitoires, le décret précise que les autorisations délivrées aux médecins libéraux qualifiés en médecine générale en application de l ancien Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre

16 Dossier Médecins non statutaires à l hôpital : Autorisation d exercice libéral en hôpital local (ancien dispositif) Décret du 28 mars 2011 Renouvellement de l autorisation dans les conditions du nouveau dispositif 5 ans dispositif demeurent valables jusqu à l expiration de la période de cinq ans en cours. Elles sont renouvelées, le cas échéant, dans les formes et conditions du nouveau régime applicable. Les établissements devront veiller à la rédaction des contrats à mettre en œuvre pour l intervention des médecins libéraux auprès de leurs patients. En l absence de contrat-type réglementaire, il conviendra de prendre en compte : Les modifications intervenues par rapport à l ancien dispositif, afin de considérer tous les aspects du décret du 28 mars 2010 ; La procédure d approbation par le DG ARS, les services de la tutelle devant par ailleurs pouvoir apporter un appui technique aux établissements pour la mise en place de ces contrats ; Le respect des règles de déontologie médicale, et l obligation pour le médecin de transmettre le contrat à l ordre des médecins, en application de l article L CSP, afin que celui-ci en contrôle la conformité au code de déontologie médicale. Conclusion «Les établissements devront veiller à la rédaction des contrats à mettre en œuvre pour l intervention des médecins libéraux auprès de leurs patients.» Au cours de formations et d interventions auprès des établissements, l équipe du centre de droit JuriSanté a pu constater la confusion générée par l avalanche de réfor - mes récentes dans le domaine des interventions des professionnels libéraux dans les structures de soins. Comme toujours, ce type d évolution réglementaire est l occasion d une analyse et d une remise à plat par les établissements de leurs propres dispositifs conventionnels, afin d assurer tant la sécurité juridique de leur coopération avec les libéraux que la qualité des partenariats et des interventions auprès des patients. 14 Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre 2011

17 Dossier Médecins non statutaires à l hôpital : Claudine Bergoignan-Esper, Professeur des universités Les différents modes d intervention des médecins libéraux à l hôpital public Tableau comparatif Contrat d association Exercice libéral Clinicien hospitalier Texte applicable Article L du CSP Article L CSP Article L du CSP Article R Article L du CSP à R Article R Deux arrêtés à R du CSP du 28 mars 2011 Arrêté du 14 octobre 2010 Le contexte Plateau technique Difficultés liées Recrutement sur un emploi sous utilisé à la démographie médicale présentant une difficulté particulière à être pourvu Professionnels Médecine de ville Médecins Médecins concernés Autres professionnels Sages-femmes Odontologistes de santé Odontologistes Pharmaciens Non hospitaliers Hors PH temps plein Statutaires ou libéraux Autres auxiliaires paramédicaux si HAD Préalables Le chef d établissement Proposition chef de pôle Proposition chef de pôle à la signature du contrat décide Avis président CME Avis président CME Consultation d autres Chef d établissement Chef d établissement libéraux si nécessaire décide et signe décide et signe Approbation par les Aucune Approbation du contrat Le contrat pluriannuel autorités de tutelle par DG d ARS d objectif et de moyen doit le prévoir Missions Soigner les malades Missions de service public Toutes les activités du médecin libéral dont la permanence hospitalières des soins Activités de soins Temps de travail Activité partielle à l hôpital Activité partielle Temps plein ou totale à l hôpital ou temps partiel Caractéristiques Obligation du respect Admission d un médecin Engagements particuliers essentielles du contrat du principe d égalité entre libéral pour exercer Objectifs prévus au contrat les différents candidats à l hôpital et rémunération Évaluation sur honoraires Durée du contrat Aucune indication 5 ans maximum 3 ans dans les textes renouvelables par avenant renouvelables une fois Patients concernés Les patients Les patients de l hôpital Les patients de l hôpital du médecin libéral, hors hospitalisation Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre

18 Dossier Médecins non statutaires à l hôpital : Mariane Champenois, Stagiaire juriste au Centre de droit JuriSanté Recruter des praticiens diplômés à l étranger dans les établissements publics de santé : le parcours du combattant? Un quart des médecins nouvellement inscrits au tableau de l Ordre des médecins en 2010 ont obtenu leur diplôme hors de France (1). Nombre d entre eux sont recrutés par les établissements publics de santé, notamment dans les spécialités où les praticiens manquent. Pour pouvoir exercer en France, ils doivent remplir les conditions d exercice de la médecine prévues par la loi. Introduction : les conditions d exercice de la médecine en France (L du Code de la santé publique (CSP)) Les conditions d exercice de la médecine en France sont au nombre de trois. Le praticien doit tout d abord être titulaire d un diplôme ou certificat visé par les articles L (médecins), L (chirurgiens-dentistes) ou L (sagesfemmes) du code de la santé publique (CSP). Les médecins doivent être titulaires du diplôme d État de docteur en médecine, ou d un diplôme délivré par un État membre de l Union Européenne (UE) ou partie à l accord sur l Espace Économique Européen (EEE) (2). Ensuite, le médecin doit être de nationalité française, andorrane ou ressortissant d un État membre de l UE ou partie à l accord EEE, du Maroc ou de la Tunisie. Il existe en outre des conventions particulières qui permettent de donner aux ressortissants de chaque État partie une reconnaissance du diplôme (3). Enfin, le praticien doit être inscrit au tableau de l Ordre. Le médecin qui exerce sans être inscrit au tableau de l Ordre encourt deux ans de prison et euros d amende (L CSP). Les praticiens qui ne remplissent pas la première et/ou la deuxième condition, et qui souhaitent pouvoir exercer la médecine doivent obtenir une autorisation auprès du ministre chargé de la santé (L CSP). Les praticiens à diplôme étranger sont les principaux concernés. Leur situation diffère cependant selon que ces praticiens sont titulaires d un diplôme obtenu dans un État partie à l UE ou à l accord EEE, ou en dehors de ce cadre. Les praticiens diplômés dans un État de l UE ou partie à l EEE sont dans une situation assez favorable, contrairement à leurs homologues diplômés hors UE. Les praticiens à diplôme hors Union Européenne (PADHUE) : vers toujours plus de sélectivité L article 60 de la loi n du 27 juillet 1999 portant création d une couverture maladie universelle pose le principe de l interdiction de recruter des médecins titulaires de diplômes, titres ou certificats délivrés dans des pays autres que ceux faisant partie de la Communauté européenne et parties à l accord sur l EEE. Seuls les médecins ayant exercé pendant trois ans au moins avant le 1 er janvier 1999, pouvaient être individuellement autorisés à exercer la médecine en établissement de santé en tant que contractuels, à condition d avoir passé des épreuves avant le 31 décembre Après trois années de fonction sous le statut de praticien adjoint contractuel, ils pouvaient obtenir une autorisation d exercice. Ce statut n existe plus. Pour les médecins recrutés à partir du 28 juillet 1999, seuls peuvent être autorisés à exercer la médecine en France par le ministre en charge de la santé, les lauréats de la procédure d autorisation d exercice (PAE) (4), après avis d une commission d autorisation d exercice (CAE) (5). Les candidats peuvent se situer dans trois cas de figure, ils peuvent relever de la «liste A», de la «liste B» ou de la «liste C». Les candidats de la liste A Pour être candidat, il faut, quelle que soit sa nationalité, être titulaire d un diplôme, certificat ou autre titre obtenu hors de l UE ou de l EEE permettant l exercice de la profession de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme ou pharmacien dans le pays d obtention. Ce concours comporte une épreuve de vérification des connaissances fondamentales et une épreuve de vérification des connaissances pratiques. Le candidat doit aussi maîtriser la langue française ; il doit en ce sens produire une attestation lors de la remise du dossier de passage devant la commission d autorisation d exercice (6). (1) Source : Conseil National de l Ordre des médecins. Atlas de la démographie médicale française (2) Islande, Liechtenstein, Norvège. (3) Par exemple : République de Centrafrique, Congo, Gabon, Mali, Sénégal, Tchad, Togo. (4) Prévue aux articles D et suivants du CSP. (5) Articles D et suivants CSP. (6) Arrêté du 29 avril 2010 relatif à la vérification du niveau de maîtrise de la langue française mentionnée au I de l'article L et à l'article L du code de la santé publique. L épreuve de maîtrise de la langue française a été remplacée par cette attestation. 16 Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre 2011

19 Dossier Médecins non statutaires à l hôpital : Le nombre de personnes susceptibles d être reçues est fixé par arrêté du ministre chargé de la santé. Nul ne peut être candidat plus de trois fois à l autorisation d exercice (L I bis CSP). Une fois lauréats des épreuves, ces praticiens sont recrutés à temps plein dans un service ou un organisme agréé pour la formation des internes pour y exercer des fonctions pendant une durée de trois ans. Ces fonctions peuvent être effectuées dans les établissements de santé privés d intérêt collectif (ESPIC) liés aux centres hospitaliers universitaires par convention (7). Ces praticiens peuvent en être dispensés s ils ont déjà exercé des fonctions hospitalières en tant qu attaché associé, praticien attaché associé, assistant associé, ou s ils justifient de fonctions universitaires en qualité de chef de clinique associé des universités ou d assistant associé des universités, à condition d avoir été chargés de fonctions hospitalières dans le même temps. La commission d autorisation d exercice peut alors les dispenser en tout ou partie de ces trois années (L ; D CSP). Les assistants associés et les attachés associés exercent leur fonction sous la responsabilité directe du responsable de la structure dans laquelle ils sont affectés ou, en cas d'empêchement de celui-ci, de l'un de ses collaborateurs médecin, odontologiste ou pharmacien. Ils sont associés à la continuité des soins ou à la permanence pharmaceutique assurée sur place, mais ne sont pas autorisés à effectuer des remplacements (R alinéa 2 CSP). À l issue de cette période, le candidat adresse un dossier à la commission d autorisation d exercice correspondant à sa spécialité, dont le centre national de gestion (CNG) assure le secrétariat (8). Celleci transmet un avis au ministre chargé de la santé, qui décide de l octroi ou non de l autorisation d exercice. Les candidats de la liste B Ces candidats répondent aux mêmes conditions que ceux de la liste A mais ont en plus le statut de réfugié, d apatride ou de bénéficiaire de l asile territorial. Ils devront passer les mêmes épreuves que les candidats de la liste A, mais il suffira d obtenir une note supérieure à 10/20 (L I. CSP). Le quota ne leur est pas opposable. «Le nombre de personnes susceptibles d être reçues est fixé par arrêté du ministre chargé de la santé. Nul ne peut être candidat plus de trois fois à l autorisation d exercice (L I bis CSP)». «Les candidats qui n ont pas passé les épreuves en vue d obtenir une autorisation d exercice avant le 31 décembre 2011, ou qui les ont passées mais qui ont échoué, ne pourront plus poursuivre légalement leur fonction au sein de l établissement». Les candidats de la liste C : le dispositif transitoire L article 23 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 (9) avait prévu un dispositif transitoire. «L objectif de cette dérogation était de permettre aux praticiens recrutés depuis plusieurs années et ayant rendu de nombreux services dans les établissements de santé d exercer sous un statut ne relevant pas du plein exercice, en attendant qu ils réussissent les épreuves de vérification des connaissances et qu ils obtiennent l autorisation d exercice en France» (10). Les praticiens concernés sont ceux qui ont été recrutés avant le 10 juin 2004 et qui ont exercé des fonctions hospitalières d une durée continue de deux mois entre le 22 décembre 2004 et le 22 décembre Ils doivent passer des épreuves mais le quota ne leur est pas opposable. Ils forment la liste C. Ce dispositif transitoire a atteint son terme. Désormais ces candidats devront se présenter au concours (liste A). Aussi, les candidats qui n ont pas passé les épreuves en vue d obtenir une autorisation d exercice avant le 31 décem bre 2011, ou qui les ont passées mais qui ont échoué, ne pourront plus poursuivre légalement leur fonction au sein de l établissement. Le cas particulier des ressortissants de l UE/EEE diplô més hors UE/EEE, mais dont un État membre de l UE/EEE reconnaît le diplôme. En principe ces candidats sont des PADHUE et sont soumis à la procédure d autorisation d exercice. Cependant, depuis l entrée en vigueur de l ordonnance n du 30 mai 2008, ceux-ci sont dispensés des épreuves et peuvent directement déposer un dossier auprès de la commission d autorisation d exercice. Ils relèvent de la procédure dite «Hocsman», du nom de l arrêt de la Cour de justice des communautés européennes du 14 septembre 2000 (11), qui avait condamné la France pour non transposition de certaines dispositions de la directive n 2005/36/CE du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles (ci-après «la directive»). Par exemple, un médecin de nationalité belge titulaire d un diplôme coréen reconnu en Italie entre dans le cadre de cette procédure et est dispensé de passer les épreuves. (7) Article L du code de l éducation. (8) Voir : (9) Loi n du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour (10) Nora Berra, question orale sans débat n 1302S de M. Michel Boutant, publiée dans le JO Sénat du 21/04/2011. (11) CJCE, 14 septembre 2000, c-238/98. Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre

20 Dossier Médecins non statutaires à l hôpital : Procédure applicable aux PADHUE à compter du 1 er janvier 2012 Principe : interdiction de recruter des médecins PADHUE Exception : Procédure d autorisation d exercice Liste A : Candidats avec diplôme extracommunautaire Liste B : Candidats ayant statut de réfugié, apatride, bénéficiaire de l asile territorial avec diplôme extracommunautaire CONCOURS Í Seules certaines spécialités sont concernées Í Quotas EXAMEN Í Le quota n est pas opposable 3 ans à temps plein dans un service ou un organisme agréé pour la formation des internes (sauf dérogation, sur décision de la CAE) COMMISSION D AUTORISATION D EXERCICE Autorisation d exercice Une fois l autorisation obtenue, ces praticiens sont inscrip - tibles au tableau de l Ordre. Les praticiens à diplôme communautaire conforme à certaines exigences minimales définies au niveau européen : une reconnaissance quasi automatique du diplôme La directive fixe les exigences minimales en matière de reconnaissance des diplômes (durée des études, connaissances de base, etc.). Elle a été transposée dans notre droit par l ordonnance n du 30 mai Les médecins, chirurgiens dentistes et sages-femmes ressortissants de l UE/EEE dont le diplôme entre dans la liste de diplômes établie par arrêté peuvent directement s adresser à l ordre afin qu il procède à «Une fois l autorisation obtenue, ces praticiens sont inscriptibles au tableau de l Ordre». leur inscription, à condition bien entendu, qu ils remplissent la condition de nationalité (12). Une attestation de conformité aux exigences de la directive peut être requise, dans le cas où le diplôme a été délivré dans un État UE/EEE et qu il n est pas visé par l arrêté du 13 juillet 2009 qui fixe les conditions de reconnaissance des titres de formation de médecin et de médecin spécialiste (13). Les États qui ont rejoint l UE en 1994, 2004 et 2007 peuvent être tenus de produire une attestation en sus. Si dans l État «nouvel entrant», la formation sanctionnée par le diplôme a été commencée avant la date d entrée dans l Union, et ne répond pas aux exigences minimales fixées par la directive, l État doit produire une ou plusieurs attestation(s) certifiant que le praticien a exercé pendant une certaine période. (12) Article L en ce qui concerne les médecins. (13) Article L b. 18 Actualités JuriSanté n 75 Septembre-Octobre 2011

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