BREVET PROFESSIONNEL JEPS SPECIALITE «JUDO - JUJITSU»

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1 PHOTO A retourner avant le 10 août 2015 à l ADPS DOSSIER D INSCRIPTION BREVET PROFESSIONNEL JEPS SPECIALITE «JUDO - JUJITSU» IDENTITE DU CANDIDAT NOM : PRENOM : SEXE : H F DATE ET LIEU DE NAISSANCE : / / à NATIONALITE : N SECURITE SOCIALE : ADRESSE : CODE POSTAL :.. TELEHONE : VILLE : PORTABLE : EMPLOYEURS/STRUCTURE DE STAGE (à remplir uniquement si connue) NOM DE LA STRUCTURE :.. NOM DU RESPONSABLE : TELEHONE : PORTABLE : ADRESSE : CODE POSTAL :.. VILLE : Nom du Maître d apprentissage ou tuteur : TELEHONE : PORTABLE :

2 FINANCEMENT Contrat aidé (CAE-CUI ), Emploi d Avenir Pôle emploi Formation professionnelle Continue financé par un OPCA via votre employeur CIF (FONGECIF UNIFORMATION) Bourse Jeunesse et Sports (pour les licenciés de Club) Financement Individuel. Autres : FORMATION ET DIPLOME(S) OBTENU(S) FORMATION INITIALE La formation initiale correspond à la scolarité obligatoire et ce qui la prolonge avant toute entrée dans la vie active ou la vie professionnelle. Les étapes, dates et périodes Bilan de chaque étape (Ce que j ai appris, ce que j ai acquis points forts pour la fonction d animateur/éducateur sportif)

3 DIPLOME(S) OBTENU(S) DANS LE CHAMP DE L ANIMATION Non professionnels : BAFA BAFD Diplômes fédéraux : Oui Non - si oui précisez : Autres : Oui Non - si oui précisez : Professionnels : Titulaire de la formation commune BEES 1er degré Oui Non Titulaire d un BEES 1er degré Oui Non Titulaire d un BP JEPS Oui Non si Oui, précisez la mention et/ou la spécialité :. Autres : Oui Non Si Oui, précisez.. PARCOURS SCOLAIRE Diplôme(s) scolaire(s) obtenus : CAP BEP BAC LICENCE MASTER BP JEPS DE JEPS DES JEPS Autres :.. Précisez la spécialité du diplôme : Formations complémentaires : UCC CS CQP Autres :. Précisez la spécialité de la (des) formation(s) complémentaire(s) :.. CV SPORTIF Discipline(s) pratiquée(s) :... Club d origine et Ligue :... Titres sportifs obtenus (et années) :.

4 EXPERIENCES PROFESSIONNELLES/BENEVOLES Reconstituez ici votre histoire professionnelle et bénévole, du plus récent au plus ancien. Période Expérience Lien avec la formation Prof Bén Oui Non Structure et Fonctions assurées Bilan de chaque étape (Ce que j ai appris, ce que j ai acquis points forts pour la fonction d animateur/éducateur sportif) Exemple : Club de judo Entraineur J ai appris à construire une séance et à encadrer un public.

5 Période Expérience Lien avec la formation Prof Bén Oui Non Structure et Fonctions assurées Bilan de chaque étape (Ce que j ai appris, ce que j ai acquis points forts pour la fonction d animateur/éducateur sportif)

6 Période Expérience Lien avec la formation Prof Bén Oui Non Structure et Fonctions assurées Bilan de chaque étape (Ce que j ai appris, ce que j ai acquis points forts pour la fonction d animateur/éducateur sportif) VALIDATION INSCRIPTION Je soussigné (Nom et prénom du candidat), - Sollicite mon inscription à la formation du BPJEPS «Judo - Jujitsu» - Certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis et m engage à respecter les modalités et conditions relatives à la mise en œuvre des épreuves de sélection et de l ensemble de la formation. Fait à..., le Signature du candidat :

7 PIECES A FOURNIR PAR LE CANDIDAT TOUT DOSSIER INCOMPLET, NON-CONFORME OU DEPOSE HORS DELAI NE SERA PAS PRIS EN COMPTE Le dossier d inscription dûment complété (2 photos d identité jointes accrochées avec un trombone). Une photocopie de la carte nationale d identité recto/verso en cours de validité, ou du passeport en cours de validité, ou du livret de famille, ou du titre de séjour pour les étrangers. 1 Relevé d Identité Bancaire à votre nom 1 enveloppe timbrée (100g) format A4 libellées au nom et adresse du candidat. Une photocopie du certificat de participation à l appel de préparation à la défense (selon l âge) Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et l enseignement des activités sportives, datant de moins de 3 mois. (la mention soulignée est obligatoire) (Cf. : certificat joint) Une photocopie du PSC1 ou de l A.F.P.S. ou d un diplôme équivalent Une photocopie des brevets fédéraux et/ou des diplômes d animation (si titulaire) Un CV détaillé Une attestation de Carte Vitale (téléchargeable sur ou sur une borne de l assurance maladie) Extrait de votre casier judicaire - bulletin N 3 (la demande peut être faite en ligne :

8 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e) Médecine... Docteur en certifie avoir examiné ce jour M... et n avoir constaté aucune contre-indication à la pratique et à l enseignement de l activité sportive suivante : Fait à... le... Signature et cachet du médecin

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