Monitoring de la réactivité plaquettaire Peut-on être pour en 2013? Laurent Bonello Service de cardiologie CHU nord Marseille

Transcription

1 Monitoring de la réactivité plaquettaire Peut-on être pour en 2013? Laurent Bonello Service de cardiologie CHU nord Marseille

2 Conflits d intérêts Consultant: Eli Lilly, SANOFI, Astrazeneca Lecture: Eli Lilly, SANOFI, Astrazeneca, Medtronic, Boston, Abbott, Biosensor Bourse de recherche: Astrazeneca

3 Variabilité Inter-individuelle Angiolillo AJC 2008

4 Variabilité de réponse sous NAAP Prasugrel vs clopidogrel Ticagrelor vs clopidogrel Storey. JACC 2010 Michelson AD. EHJ 2009

5 Conséquence clinique de la variabilité de réponse au clopidogrel?

6 VASP 2001 La réactivité plaquettaire apparait comme un élément clé des thromboses de stent

7 Lien entre réponse au clopidogrel et événements thrombotiques post-pci

8

9 ADAPT DES n >8000 PR was related to stent thrombosis (HR 2,49 ; p=0 001) and myocardial infarction (HR 1 42 [ ], p=0 01), was inversely related to bleeding (adjusted HR 0 73 [ ], p=0 002). Stone GW. Lancet 2013

10 Oui d accord mais Mais quel test utiliser? Quelle définition utiliser?

11 Test, timing et seuil sont définis de façon consensuelle!

12 Comparison between assays for monitoring platelet reactivity to ADP LTA VASP PFA-100 VerifyNow Multiplate principle turbidimetric fluorescence shear-dependent turbidimetric impedance Medium for assessment Platelet rich plasma whole blood whole blood whole blood whole blood Agonist ADP 5/10/20 µm ADP 20 µm ADP+collagen ADP 20 µm (P2Y12) ADP 6,4 µm Automatization no no yes yes partial Standardization no yes yes yes yes P2Y 12 -specificity partial complete partial partial partial Main advantages Main disadvantage historical goldstandard, cheap not standardized, cutoffs for HPR vary largely highest P2Y 12 - specificity requires flow cytometry lab simulation of flow conditions lack of clinical predictive value easiest to use, point-of-care expensive good clinical predictive value, relatively cheap not point-of-care Costs of reagents

13 Etat de l art et le «concept de Gurbel»

14 PEUT-ON UTILISER LE MONITORING PLAQUETTAIRE POUR AMELIORER LE PRONOSTIC DES PATIENTS?

15 VASP study: multicenter prospective randomized study 55%

16 Résultats Le monitoring permet d atteindre la fenêtre thérapeutique et de réduire les événements ischémiques JACC Am J Card. 2009

17 Méta-analyse des études de monitoring plaquettaire 10 clinical trials comprising 4213 patients Meta-regression analysis suggested that the effect regarding the net clinical benefit of the intensified treatment significantly depended on the risk of ST. Aradi et al. Int J Cardiol. 2012

18 L ultime confirmation: Triton Timi 38

19 TRITON TIMI 38 Prasugrel développé avec tests d agrégation Prasugrel même métabolites que clopidogrel CV Death / MI / Stroke Clopidogrel 12.1 Prasugrel TIMI Major non-cabg Bleeds Wiviott NEJM 2007

20 INTERET DU MONITORING PLAQUETTAIRE AVEC LES NAAP Registre PACA: Prospective multicentre study : 301 patients ACS patients La réactivité plaquettaire prédit les événements ischémiques et hémorragiques JACC 2011 JTH 2012

21 Tentatives de confirmation TRIGGER PCI: échec GRAVITAS: échec ARCTIC: échec Limites communes: - pas de monitoring - patients à faible risque

22 ARCTIC 1.Low risk patients (27% NSTEMI, no STEMI) 2.Incomplete protocol implementation: 73% of HTPR received additional clopidogrel LD and 4% received prasugrel LD 3.Primary end-point driven by peri-procedural MI (H6 troponin) which is unlikely related to PR 4. Complex design (aspirin resistance, use of clopidogrel/prasugrel )

23 EN PRATIQUE - guidelines

24 Les recommandations ESC NSTEMI ESC 2011 Stable CAD ESC 2011

25 Recommandations société de chirurgie cardiaque

26 CONCLUSION - Les tests plaquettaires sont bien standardisés et reproductibles - Des seuils ont été définis pour saignement et thrombose - Ces données sont valables pour clopidogrel et prasugrel Leur utilisation dans les situations à haut risque thrombotiques ou hémorragiques et en cas d utilisation du clopidogrel est rationnelle.

27 La mesure de la réactivité plaquettaire fournie des informations cruciales dont le bon sens nous dit qu elles ne doivent pas être ignorées.

28 MERCI