14. Acidose respiratoire. 15. Acouphènes. Imagerie. Examens de laboratoire. Examens de laboratoire. Imagerie

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1 14. Acidose respiratoire 11 Radiographie thoracique Ionogramme Gaz du sang Azotémie, créatininémie Ionogramme et gaz du sang ph diminué, PaCO 2 augmentée Acidose respiratoire Détermination du stade chronique ou aigu par l évaluation du degré de décompensation Chronique : une augmentation de la PaCO 2 par 10 diminue le ph de 0,03 et augmente le HCO 3 de 3,5 meq/l ; la limite supérieure habituelle de compensation est HCO 3 = 55 meq/l Aigu : une augmentation de la PaCO 2 par 10 diminue le ph de 0,08 et augmente le HCO 3 de 1 meq/l ; la limite supérieure habituelle de compensation est HCO 3 = 30 meq/l 15. Acouphènes Doppler carotidien IRM cérébrale et des conduits auditifs ARM cérébrale NFS Bilan lipidique Bruits carotidiens Écho-Doppler des carotides Audiométrie Acouphènes Tympanométrie Hypoacousie et troubles neurologiques à l examen IRM cérébrale et des conduits auditifs Éliminer SEP, AVC, cancer Auscultation des carotides Examen neurologique détaillé Suspicion d anévrisme ou de sténose des vaisseaux intracrâniens ARM cérébrale Résultats normaux Éliminer traumatisme neurologique, trouble anxieux avec somatisation, psychose

2 Acromégalie IRM avec injection de produit de contraste de l hypophyse et de l hypothalamus TDM si IRM contre-indiquée Dosage radio-immunologique des taux plasmatiques d hormone de croissance IGF-1 ( insulin-like growth factor 1 ) Épreuve de freinage de la sécrétion de l hormone de croissance après surcharge en glucose Phosphatémie (augmentée) Calcémie (augmentée) Négatif Diagnostic peu probable Suspicion d acromégalie Taux plasmatique d IGF-1 Élevé Test de suppression après surcharge en glucose positif (concluant, s il n y a pas de sécrétion diminuée à < 2 ng/ml après administration orale de 100 g de glucose) IRM de l hypophyse et de l hypothalamus 17. Actinomycose Radiographie thoracique TDM de la tête, du poumon, de l abdomen et du pelvis Isolement des «granulations jaune soufré» (contenant l Actinomyces ) issues des fistulisations ou de la biopsie cutanée NFS Anormale TDM des thorax, tête, abdomen et pelvis Suspicion d actinomycose Radiographie thoracique Négative Envisager un autre diagnostic Recherche de l abcès dans les fistules de drainage Incision et drainage de l abcès, excision des fistules Cytobactériologie et cultures des «grains soufrés»

3 18. Adénome hypophysaire 13 IRM de l hypophyse avec injection de gadolinium TDM de l hypophyse si l IRM est contreindiquée Bilan d excès ou de déficit hormonal suivant la clinique (par ex. taux de prolactinémie, IGF-1, T 4 libre, test de frénation à la dexaméthasone) Diagnostic Examens biologiques pour bilan hormonal en excès ou en déficit Suspicion d adénome hypophysaire IRM de l hypophyse avec injection de gadolinium Normale Diagnostic improbable A Tumeur hypophysaire avec extension suprasellaire B Figure 5 IRM montrant une tumeur volumineuse de l hypophyse avec extension suprasellaire provoquant une acromégalie. (D après Besser CM, Thorner MO : Comprehensive Clinical Endocrinology, ed 3, St. Louis, Mosby, 2002.)

4 14 Figure 6 Classification radiologique des adénomes de l hypophyse. Les tumeurs hypophysaires sont communément classées selon leur taille, leur statut invasif, leur potentiel de croissance, comme l ont proposé Hardy et Vezina en Les tumeurs inférieures ou égales à 1 cm de diamètre sont appelées microadénomes, alors que les plus grosses sont appelées macroadénomes. Grade 0 : microadénome intrahypophysaire ; selle turcique d apparence normale. Grade 1 : microadénome intrahypophysaire ; bombement de la paroi turcique. Grade 2 : macroadénome intrahypophysaire ; selle turcique élargie globalement ; pas d invasion. Grade 3 : macroadénome ; selle turcique envahie localement et/ou détruite. Grade 4 : macroadénome ; selle turcique envahie globalement et/ou détruite. Les tumeurs sont classées de plus sur la base de leur extension sellaire, soit supra-, soit parasellaire. (D après Besser CM, Thorner MO : Comprehensive Clinical Endocrinology, ed 3, St. Louis, Mosby, 2002.)

5 19. Adénopathie médiastinale 15 TDM du thorax avec injection IV de produit de contraste Biopsie du ganglion lymphatique NFS VS (non spécifique) Transaminases Tests tuberculiniques Taux d ECA Adénopathies médiastinales sur la radiographie thoracique TDM thoracique, biologie Médiastinoscopie et biopsie Diagnostic Peu concluant Thoracotomie et biopsie Figure 7 Tumeurs médiastinales d un lymphome. TDM avec injection de produit de contraste montrant une grosse tumeur antérieure chez un jeune patient atteint d un Hodgkin. Aucune autre maladie n a été trouvée. (Source : Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK, eds : Grainger & Allison s Diagnostic Radiology, ed 4, Philadelphie, Churchill Livingstone, 2001.)

6 Alcalose métabolique Radiographie thoracique Ionogramme sanguin Gaz du sang Azotémie, créatininémie Taux de chlore urinaire Une augmentation du HCO 3 de 1 augmente le ph de 0,015 et la PaCO 2 de 0,7 Évaluation du degré de compensation Limites : la compensation (augmentation de la PaCO 2 ) est limitée en général à une PaCO 2 maximale de 55 Ionogramme, gaz du sang ph élevé, HCO 3 élevé La compensation est plus faible chez les patients atteints de BPCO, d insuffisance cardiaque ou de coma hépatique Dosage du chlore urinaire < 15m Eq/L > 15m Eq/L Vomissements, aspiration nasogastrique, usage de diurétiques Hypokaliémie sévère, aldostéronisme primaire, maladie de Cushing, abus de stéroïdes, atteinte rénale plus thérapie alcaline

7 21. Alcalose respiratoire 17 Radiographie thoracique Ionogramme Gaz du sang Azotémie, créatininémie Ionogramme et gaz du sang ph augmenté, PaCO 2 basse Alcalose respiratoire Détermination du stade chronique ou aigu par l évaluation du degré de décompensation Chronique : une diminution de la PaCO 2 par 10 augmente le ph de 0,03 et diminue le HCO 3 de 5 Aigu : une diminution de la PaCO 2 par 10 augmente le ph de 0,08 et diminue l HCO 3 de 2,5

8 Aldostéronisme IRM avec injection de produit de contraste ou TDM des surrénales avec injection de produit de contraste pour localiser un cancer Scintigraphie des surrénales avec l iodocholestérol (NP-59) ou avec le 6-bêtaiodométhyl-19-norcholestérol Taux d aldostérone (TA) Taux d activité de la rénine plasmatique (ARP) Ionogramme sanguin Test de freination de l aldostérone Hypertension, hypokaliémie Suspicion d aldostéronisme TA/ARP 20 et TA > 15 ng/dl Positif Négatif Test de freination de l aldostérone (2 l de perfusion normosaline pendant 4 h puis le dosage de l aldostéronémie) Diagnostic exclu TA > 10 ng/dl Aldostéronisme primaire confirmé

9 23. Aménorrhée primaire 19 IRM de l hypophyse, de l hypothalamus avec opacification au gadolinium quand une lésion hypophysaire ou hypothalamique est suspectée Échographie pelvienne FSH Prolactinémie TSH -HCG Normale/diminuée IRM hypophysaire, taux de prolactinémie FSH Infantile Élevée Élevée Insuffisance ovarienne Hypothyroïdie primitive TSH Développement sexuel Diminuée/normale Échographie pelvienne Hypothyroïdie secondaire IRM cérébrale Normal Taux de prolactinémie Élevée IRM hypophysaire β-hcg Positive (grossesse)