Prise en charge du patient diabétique de type 2 âgé. Dr Christine Daubresse CHC

Transcription

1 Prise en charge du patient diabétique de type 2 âgé Dr Christine Daubresse CHC

2 Définition OMS : sujet âgé : > 65 ans < 75 ans : jeunes vieux 3 catégories de sujets âgés: -sujet âgé qui vieillit bien, autonome, sans trouble cognitif -sujet âgé fragile, compliqué avec risque de dépendance -sujet âgé dépendant nécessitant une prise en charge médico-sociale lourde

3 Epidémiologie La prévalence du diabète augmente Le risque de diabète augmente avec l âge L espérance de vie des diabétiques augmente car meilleure prise en charge 1 diabétique sur 4 a plus de 75 ans

4 Comorbidités et fragilités du sujet âgé Complications liées à l âge +complications liées au diabète limitent autonomie fonctionnelle et impliquent une adaptation de la prise en charge: - chute d acuité visuelle -troubles cognitifs -atteinte rénale -complications cardiovasculaires

5 Cas clinique 1 Patiente née en 1927, consulte en 2008 pour diabète déséquilibré Antécédents: D2 < 2000,pas de RD, bilan cardio OK HTA, pas de tabagisme,ugd, Néo sigmoïde en 2001 Traitement: Unidiamicron 4c,Glucophage 500x 2 Maxsoten 10/25 1/2c

6 Cas clinique 1 Ex clin: 1m54, 61 Kg,BMI 26 PA 140/70,PPP, pas de souffle vasculaire, examen des pieds OK Biologie: HbA 1c 9,5%, glyc 180mg/dl, fonction rénale normale, micro-albuminurie négative Bilan lipidique en mg/dl: CT 233, HDL 60, LDL 135, TG 190

7 Cas clinique 1 Propositions thérapeutiques: Avis diététique, Byetta 5µg x 2 puis 10 µg x 2 ADO doses idem Zocor 40 Adaptations thérapeutiques: Byetta 5µg x 2, Unidiamicron 60 mg/j

8 Cas clinique 1 Suivi: Dernière consultation 04/10/2012 Patiente va bien, pas d hypoglycémie, FO N Traitement idem Ex clin: 56,5Kg, PA 130/70 Bio: HbA 1c : 6,8%( 51mmol/mol) bilan lipidique en mg/dl:ct148, HDL 48, LDL 62, TG 180 MDRD 60 ml/min micro-albuminurie N

9 Cas clinique 2 Patient 83 ans D2 depuis 30 ans sous insuline < 2003 FO N, micro-albuminurie N, Stent CD 2005, Pas d hypoglycémie, carnet OK Traitement: Novomix 30 x 3, glucophage 850 x 2 Doc bisopro 5, crestor 10, Asaflow 160

10 Cas clinique 2 Examen clinique: 1m85, 90.8 Kg,BMI:27Kg/m 2, PA 150/80 mais suivi Ok Reste OK Biologie: HbA 1c : 7,3% ( 56 mmol/mol), MDRD 80 bilan lipidique en mg/dl: CT 140, HDL 42, LDL 80, TG 100 Adaptations thérapeutiques: Traitement idem

11 Prise en charge du patient diabétique type 2 âgé < 75 ans, non fragile: objectifs thérapeutiques et recommandations idem que pour les plus jeunes: -HbA 1c :< 6,5 à 7% -PA < 130/80 mmhg -Lipides en mg/dl : LDL < 70 TG < 150 HDL > 40 chez homme > 50 chez femme -75 à 162 mg acide acétylsalicylique si CVD ou FR +1

12 Prise en charge du patient diabétique type 2 âgé Objectifs thérapeutiques chez le patient de plus de 75 ans : Pas de recommandations EBM Adaptation du traitement selon les fragilités du patient: balance bénéfice/risque 3 paramètres: qualité de vie sécurité amélioration du pronostic vital et fonctionnel

13 Prise en charge du patient diabétique type 2 âgé Contrôle glycémique Prise en charge des facteurs de risque CV: -objectifs lipidiques -objectifs PA - traitement antiagrégant

14 Objectifs glycémiques adaptés au patient

15 Impact du contrôle glycémique chez le patient D2 âgé Morbi- mortalité chez D2 est surtout liée aux complications cardiovasculaires L impact du traitement intensif de la glycémie est bien démontré sur la prévention des complications micro-vasculaires mais pas de gain évident sur la mortalité et CVD ( ACCORD, VADT, ADVANCE)

16 Impact du contrôle glycémique chez le patient âgé Diabetes and Aging Study: (Diabetes care 2011,34) étude rétrospective, cohorte de patients diabétiques de plus de 60 ans: diminution de la mortalité et des complications si HbA 1c < 8% mortalité accrue pour HbA 1c < 6%

17 Objectifs glycémiques adaptés au patient ADA, EASD: si sujet âgé, comorbidités, complications avancées, antécédents d hypoglycémies sévères, équilibration difficile HbA 1c : 7,5% à 8% ALFEDIAM: sujets fragiles ou dépendants HbA 1c :7,5 % à 8,5 %

18 Traitements hypoglycémiants

19 Prise en charge du patient diabétique type 2 âgé Contrôle glycémique Prise en charge des facteurs de risque CV: -objectifs lipidiques -objectifs PA - traitement antiagrégant

20 Objectifs lipidiques Méta-analyse (Am j Cardiol 2010): participants, 26 études d intervention avec les statines: relation linéaire entre la réduction du LDL-C et l incidence des maladies CV. Une réduction de 40 mg/dl du LDL-C 23% des accidents coronaires 17% des AVC 20% mortalité cardiaque et 10% totale dans tous les sous-groupes ( après 1an)

21 Evènements CV en fonction de l âge et du traitement par statine âge Statine Pas de statine ans 36% 51% 0,038 P ans 43% 75% <0, ans 49% 74% <0, ans 56% 81% <0,004

22 Objectifs lipidiques Recommandations de l EAS et ESC: patient diabétique type 2 > 40 ans et 1FR ou micro-albuminurie, Score > 10% risque très élevé objectif LDL< 70mg/dl Recommandations ADA 2012: si CVD ou > 40 ans + 1FR: Statine ( A) si CVD objectif < 70mg/dl (B) si pas CVD objectif < 100 mg/dl ( A)

23 Prise en charge du patient diabétique type 2 âgé Contrôle glycémique Prise en charge des facteurs de risque CV: -objectifs lipidiques -objectifs PA - traitement antiagrégant

24 Objectifs PA HTA est un facteur de risque majeur de complications micro et macro-vasculaires La mortalité augmente si PA > 140/90 Toutes les classes thérapeutiques ont effet protecteur + effet néphro-protecteur supplémentaire avec IEC et Sartans

25 Objectifs PA Recommandations ADA 2012: -Traitement médicamenteux si ( en mmhg) PA Syst 140 ou PA Diast 90 ( A) -Objectif PA Syst < 130 (C) PA Diast < 80 ( B) - Selon caractéristiques du patient et réponse thérapeutique objectif PA Syst < ou > peut être souhaitable ( B)

26 Objectifs PA: traitement intensif de la PA et risque CV chez D2 Etudes n et design Objectifs PA en mm Hg ADVANCE-BP RCT < 135 vs 140 Oui risque mortalité et CVD ACCORD-BP 4733 RCT < 120 vs < 140 Non sauf AVC INVEST 6400 Obs < 130 vs Non NDR-BP Obs vs Non

27 Objectifs PA Pas de preuve d un gain sur la mortalité ou le risque CV si PA < 130 mmhg vs < 140 mmhg ( sauf stroke?) Intérêt PA < 130/80 si néphropathie ( A)

28 Objectifs PA Objectifs PA chez le patient âgé bien portant non fragile sont les mêmes que chez le patient plus jeune (?) HTA Syst isolée fréquente chez sujet âgé Objectif raisonnable PA :140/80mmHg Si patient fragile: PA Syst: mmHg Si patient dépendant :PA Syst: 160mmHg

29 Objectifs PA Etude HYVET(NEJM 2008) chez 3845 sujets de plus de 80 ans, dont 7% D2,PA > 160 traités par indapamide +/- IEC vs placebo soit une diminution de 15/6,1 mmhg: - de 30% du risque de stroke - de 34% CVD - de 21% mortalité Différence entre les 2 groupes significative après 1 an

30 Prise en charge du patient diabétique type 2 âgé Contrôle glycémique Prise en charge des facteurs de risque CV: -objectifs lipidiques -objectifs PA - traitement antiagrégant

31 Traitement antiagrégant Chez patient avec antécédents CVD: Acide acétylsalicylique 75 à 162 mg/j(a) En prévention primaire :?? Recommandations ADA 2012: 75 à 162 mg Acide acétylsalicylique si Homme > 50 ans ou Femme > 60 ans + 1FR ( niveau évidence C)

32 Traitement antiagrégant Méta-analyses récentes en prévention primaire chez sujets traités par Acide acétylsalicylique 10 % des évènements cardiovasc. pas de de la mortalité hémorragies majeures +1à 2/1000/an Risque hémorragique est plus élevé chez le D2 âgé

33 En conclusion: La prise en charge du patient diabétique âgé doit impliquer une stratégie centrée sur le patient tenant compte de ses fragilités avec comme objectifs : qualité de vie, sécurité, amélioration du pronostic vital et fonctionnel Une approche multidisciplinaire est essentielle