ANNEXE (article 10) ANNEXE (articles 38 a41) FORMULE 1 CERTIFICATION CONCERNANT UN RETRAIT FONDE SUR DES DIFFICULTES FINANCIERES

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1 ANNEXE (article 10) ANNEXE (articles 38 a41) FORMULE 1 CERTIFICATION CONCERNANT UN RETRAIT FONDE SUR DES DIFFICULTES FINANCIERES 1. Institution financiere concernee : (inscrire Ie nom de I 'institution financiere) 2. Regimes immobilises (Veuillez indiquer tous les regimes enregistres d'epargne-retraite immobilisee, fonds de revenu viager, regimes d 'epargne immobilisee restreints et fonds de revenu viager restreints que vous detenez au pres de I 'institution financiere indiquee ai 'article 1 et ceux desquels vous avez I 'intention de retirer ou de transferer des fonds) : a) b) c) 3. Certification Moi, (nom du demandeur), du (adresse du demandeur), ville de, province de, je certifie ce qui suit: Je detiens les regimes immobilises indiques ai '31ticie 2. A la date OU je signe la presente attestation (cochez toutes les affirmations applicables) : A) Retrait effectue pour assumer des depenses liees un traitement medical, un traitement relie aune invalidite ou une technologie d' adaptation : a) Le re venu total que je prevois toucher pour I'annee civile, calcule conformement ala La; de I 'impo/ sur Ie revenu (sans tenir compte du retrait vise au point 4G ci-dessous ni d'aucun retrait effectue au titre des alineas 38( I )e), 39( 1)1), 40( I )k) et 41 (I )k) du Reglement sur les regimes de pensian agrees callectifs au cours des trente jours precedant cette demande), est de $. b) Je produis un certificat signe par un medecin indiquant que Ie traitement medical, Ie traitement relie aune invalidite ou la technologie d'adaptation est necessaire. c) Je prevois engager des depenses liees au traitement medical, au traitement relie aune invalidite ou ala technologie d'adaptation mentionnee dans Ie certificat de $, ce qui represente plus de 20 % du revenu total que je prevois toucher pour J'annee civile. d)--- Je n 'ai effectue aucun retrait au titre des alineas 38( I )e), 39( 1)1), 40( I )k) et 41 (I )k) du Reglement sur les regimes de pens ian agrees callec/ifs pendant I 'an nee ci vile, sau f au cours des trente jours precedant celie demande.

2 8) Retrait effectue en raison de faibles revenus Le revenu total queje prevois toucher pour I'annee civile, calcule conformement a la Lof de I'impol sur Ie revenu (sans tenir compte du retrait vise au point 4G ci-dessous ni d'aucun retrait effectue au titre des alineas 38( I )e), 39( I)/), 40( I )k) et 41 (I )k) du Reglemenl sur les regimes de pension agrees col/eclifs au cours des trentejours precedant cette demande), est inferieur aux trois quarts du maximum des gains annuels ouvrant droit it pension au sens de la Loi sur les regimes de pension agrees col/eclifs. 4. Montant du retrait demande A Revenu prevu dans cette annee civile, calcule conformement ala Loi de I 'imp61 sur Ie rel'enu 8 Total des retraits effectues pendant I'annee civile, en raison de difficultes financieres, de regimes regis par une loi federale : tout regime enregistre d'epargne-retraite immobilisee, fonds de revenu viager, regime d' epargne immobilisee restreint et fonds de revenu viager restreint C D E 8(i) : partie du total indique en 8 qui represente des retraits effectues en raison de faibles revenus 8(ii) : partie du total indique en 8 qui represente des retraits effectues pour assumer dcs depenses liees ades traitements --$ medicaux ou it une invalidite Somme correspond ant a 50 % du maximum des gains annuels ouvrant droit apension au sens de la Loi sur les regimes de pension agrees colleclifs CALCUL DE LA PARTIE QUI REPRESENTE DES RETRAITS EFFECTUES EN RAISON DE FA IBLES REVENUS (Remplir seulemenl en cas de relrails ejjectues en raison defaibles revenus.) Partie du retrait effectuee en raison de faibles revenus Reportez Ie montant inscrit au point D(iv) s' il est superieur a0, sinon inscri vez 0 D(i) A-8 D(ii) 66,6 % de D(i) D(iii) C - D(ii) D(iv) D(iiii) 8(i) CALCUL DE LA PARTIE QUI REPRESENTE DES RETRAITS EFFECTUES POUR ASSUMER DES DEPENSES LlEES A DES TRAITEMENTS MEDICAUX OU A UNE INVALIDITE (Remplir settlemenl en cas de relrail denlgndej!!lur ces raisons.) Montant des depenses prevues qui sont liees ades traitements medicaux ou aune invalidite, pour lesquel\es un retrait d'un regime immobilise est demande Reportez Ie montant inscrit ae(v) E(i) Montant des depenses prevues au cours de I'annee civile, qui sont liees ades traitements medicaux ou aune invalidite, pour lesquel\es un certiticat medical est necessaire. E(ii) A-8 E(iii) 20 % de E(ii) E(iv) Si E(i) est superieur ou egal ae(iii), inscrivez E(i), sinon inscrivez 0

3 F G E(V)J Inscrivez Ie moins I eleve de E(iv) et C 1-$ 1 Somme totale pouvant etre retiree en raison de difficultes financieres Reportez la somme inscrite af(iii) Montant total du retrait demande 5, Signatures C ALCUL DES RETRAITS FONDES SUR DES DIFFICULTES FI NANCIERES Inscrivez F ou une somme moindre F(i) D + E $ F(ii) C -8 F(iii) Inscrivez Ie moins --$ eleve de F(i) et F(ii) Assermente devant moi Ie 20 a, dans la province de Signature du demandeur Toute personne autorisee afaire preter serment. FORMULE2 CERTIFICATION(S) CONCERNANT L'EPOUX OU LE CONJOINT DE FAIT 1. Institution financiere concernee : (inscrire Ie nom de l'institution jinanciere) 2, Regimes immobilises (Veuillez indiquer tous les regimes enregistres d'epargne-retraite immobilisee, fonds de revenu viager, regimes d 'epargne immobilisee restreints oufonds de revenu viager restreints que vous detenez aupres de I'institutionfinanciere indiquee ai 'article 1 et ceux desquels vous avez I 'intention de retirer ou de transjerer des fonds) : a) b) c) 3, Certification du demandeur Moi, (nom du demandeur), du (adresse du demandeur), ville de, province de, je certifie ce qui suit:

4 Je detiens les regimes immobilises indiques it I'article 2. J'ai I'intention de retirer ou de transferer $ de ces regimes. Ala date OU je signe la presente attestation (cochez une seule affirmation) : 0).Ie n' ai pas d' epoux ou de conjoint de fait, au sens du paragraphe 2( I) de la Loi sur les regimes de pension agrees collecti/s. b) J'ai un epoux ou un conjoint de fait, au sens du paragraphe 2( I) de la Loi sur les regimes de pension agrees collectifs, et il consent ace que je retire des fonds des regimes immobilises indiques ai'article 2. (Si VOllS cochez celie ajfirmation, votre epoiix 011 conjoint de jait doit remplir 10 partie 6 ci-dessous II Certification de l'epollx ou du conjoint de jait».) 4, Reconnaissance des faits Je comprends que, lorsque des fonds sont retires ou transferes de regimes immobilises, il se pourrait qu'ils ne beneiicient plus de la protection prevue par la Loi sur les regimes de pension agrees collectifs et par Ie Reglement sur les regimes de pension agrees collectifs. Je comprends que, lorsque des fonds sont retires ou transferes de regimes immobilises, il se peut qu'ils constituent des revenus imposables au titre de la Loi de I'impot sur Ie revenu ou de toute autre loi applicable. Je comprends que j'ai peuh~tre besoin de recourir it un specialiste en mesure de me renseigner sur les consequences financieres ou juridiques de tels retraits ou transferts. 5. Signatures Assermente devant moi le 20 it, dans la province de Signature du demandeur Toute personne autorisee it faire preter serment. 6, Certification de l'epoux ou du conjoint de fait Moi, (nom du demandeur), du (adresse du demandeur), ville de, province de, je certifie ce qui suit: Je suis l'epoux ou Ie conjoint de fait du detenteur des regimes indiques it I 'article 2. Je comprends : a) que Ie demandeur a I'intention de retirer ou de transferer des fonds des regimes immobilises indiques it J' article 2, ce qu'il ne peut faire sans mon consentement aux termes de la Loi sur les regimes de pension agrees collectifs; b) que tant que les fonds demeurent dans ces regimes immobilises, je peux avoir droit it une part de ces fonds dans J'eventualite d'un echec de notre union ou du deces du detenteur;

5 c) que si des fonds sont retires ou transferes de ces regimes, il se pourrait que je perde mes droits sur ces fonds; d) que si des fonds sont retires ou transferes de regimes immobilises, il se pourrait qu'ils ne beneiicient plus de la protection prevue par la Loi sur les regimes de pension agrees collectifs et par Ie Reglement sur les regimes de pension agrees collectifs; e) que si des fonds sont retires ou transferes de regimes immobilises, il se peut qu'ils constituent des revenus imposab\es au titre de la Loi de I 'imp6t sur Ie revenu ou de toute autre loi applicable; 1) que j'ai peut-etre besoin de consulter un specialiste en mesure de me renseigner sur les consequences financieres et juridiques de tels retraits ou transferts. 7. Consentement de I'epoux ou du conjoint de fait Je consens ace que Ie detenteur retire ou transfere du regime immobilise la somme indiquee a I'article Signatures Assermente devant moi le _ 20 a, dans la province de Signature de I 'epoux ou du conjoint de fait Toute personne autorisee afaire preter serment. FORMULE 3 ATTESTATION DES SOMMES TOTALES DETENUES DANS DES REGIMES IMMOBILISES 1. Institution financiere concernee : (inscrire Ie nom de I 'institution jinanciere) 2. Regimes immobilises (Veuillez indiquer tous les regimes enregistres d 'epargne-retraite immobilisee, fonds de revenu viager, regimes d'epargne immobilisee restreints et fonds de revenu viager restreints que vous detenez aupres de toute institutionjinanciere, en plus de celie indiquee it I 'article 1, et desquels vous avez I 'intention de retirer ou de transferer des fonds) : a) b) c) 3. Certification

6 Moi, (nom du demandeur), du (adresse du demandeur) _ ville de, province de, je certifie ce qui suit: Je detiens les regimes immobilises indiques it l'article 2. A la date ouje signe la presente attestation, la valeur de ces regimes est de $. Cette valeur est inferieure it 50 % des gains annuels ouvrant droit apension au sens de la Loi sur les regimes de pension agrees collectifs. 4. Signatures Assermente devant moi le _ 20 it, dans la province de Signature du demandeur Toute personne autorisee it faire preter serment.

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