Veines et sports Dr J-P BELLIARD Clinique Geoffroy Saint-Hilaire Paris

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1 Veines et sports Dr J-P BELLIARD Clinique Geoffroy Saint-Hilaire Paris

2 SENSIBILISER PREVENIR TRAITER LES SITUATIONS PATHOLOGIQUES AIGUES ET CHRONIQUES 85% des sportifs ont des veines apparentes 10% à 15% ont un réel état variqueux ce qui est identique à la population générale la pratique régulière d un sport peut-elle accentuer une pathologie préexistante? Quels sont les accidents particuliers et leur diagnostics différentiels?

3 PHYSIOPATHOLOGIE A L EFFORT

4 LE SYSTEME VEINEUX EST CAPACITIF La compliance veineuse est 24 fois supérieure à celle de l artère correspondante Réservoir veineux de 3,2 l à 3,5 l pour une volémie de 5 l Veines musculaires et perforantes : 2 l à vitesses lentes Veines superficielles 0,5 l Gros troncs 1 l à vitesses rapides

5 PHYSIOPATHOLOGIE A L EFFORT Au repos : 90% du débit veineux est profond 10% du débit veineux est superficiel A l effort :le débit global augmente de 20 à 40 la répartition entre superficiel et profond n est pas démontrée mais elles augmentent toutes. Le rôle des perforantes et des fascias aponévrotiques est fondamental

7 VEINES SUPERFICIELLES SAPHENE INTERNE

8 VEINES SUPERFICIELLES REPERAGE DES CROSSES SAPHENES

9 VEINES SUPERFICIELLES

10 VEINES SUPERFICIELLES SAPHENE INTERNE

11 VEINES SUPERFICIELLES SAPHENE EXTERNE

12 INSUFFISANCE VEINEUSE Représente une spoliation du retour veineux et par conséquent du débit cardiaque incontinences profondes, des perforantes, superficielles des saphénes au niveau ostial ou tronculaire syndrome post-phlébitique

13 INSUFFISANCE VEINEUSE

14 VEINES SUPERFICIELLES INCONTINENCE DE PERFORANTE

15 CREUX POPLITE

16 1/3 MOYEN DE JAMBE la capacitance veineuse du triceps sural est fondamentale

17 Veines surales droites coupe haute

18 Veines surales droites coupe moyenne

19 Veines surales droites coupe basse

20 Veines surales

21 Veines péronières

22 Veines tibiales postérieures

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25 CARACTERISTIQUES DES VEINES DES SPORTIFS AUGMENTATION DE LA CAPACITANCE dilatation des gros troncs: fémorale commune dilatation des veines jumelles poplitée :incontinence à minima plus fréquente compression très fréquente de la poplitée en position pointe sur les pieds dilatation du réseau superficiel dilatation de la saphéne externe avec incontinence à minima plus fréquente dilatation moins fréquente de la saphéne interne et incontinence plus rare reflux plus fréquent dans les perforantes jambières

26 CARACTERISTIQUES DES VEINES DES SPORTIFS AUGMENTATION DE LA CAPACITANCE

27 Les veines dilatées ne sont pas habituellement incontinentes chez les sportifs

28 CARACTERISTIQUES DES VEINES DES SPORTIFS VARIATIONS HEMODYNAMIQUES Diminution plus importante des pressions à l effort: mm hg couché, mm hg debout, 45 mm hg à l effort chez le sédentaire et 30 mm hg chez le sportif meilleure vitesse de vidange veineuse augmentation du tonus pariétal Moindre fibrose musculaire et veineuse et meilleure compliance

29 CARACTERISTIQUES DES VEINES DES SPORTIFS VARIATIONS RHEOLOGIQUES Augmentation de la viscosité sanguine Augmentation de l hématocrite si la lactémie devient supérieure à 4mmol/l toxicité pour les érythrocites, mauvaise oxygénation tissulaire,altération veineuse favorisée

30 PHYSIOPATHOLOGIE A L EFFORT Contraintes défavorables : Pesanteur Poussée abdominale Forces atmosphériques et hydrostatiques Sport statique avec immobilisation des jambes

31 PHYSIOPATHOLOGIE A L EFFORT L hyperpression veineuse: Facteur délétère de l insuffisance veineuse Corrélèe à l augmentation des CPK ammoniémie Surtout présente dans les courses de longue distances Mesure des pressions brassard AMPVE

33 PHYSIOPATHOLOGIE A L EFFORT ROLE DEFAVORABLE DE LA POUSSEE ABDOMINALE

34 PHYSIOPATHOLOGIE A L EFFORT ROLE DE L ALTITUDE ET DU FROID

35 Sport statique avec immobilisation des jambes

36 PHYSIOPATHOLOGIE A L EFFORT Facteurs favorables insuffisants: Elasticité veineuse Vis à tergo Vis à fronte chasse veineuse plantaire jeu valvulaire thermorégulation

37 PHYSIOPATHOLOGIE A L EFFORT Rôle de l élasticité veineuse: veinoconstriction active des myocytes de la paroi veineuse veinoconstriction passive : recul élastique par baisse de pression capillaire et veineuse due à la vasoconstriction artériolaire qui différe selon la durèe et le type de l effort L incontinence veineuse perturbe le cœur veineux périphérique

38 PHYSIOPATHOLOGIE A L EFFORT La vis à tergo: rôle de la contraction musculaire pied, mollet, cuisse la contraction vide le sang des masses musculaires les veines se collabent pressions de 200 à 300 mm hg veines musculaires pressions de 100 à 200 mm hg veines axiales la relaxation la pression négative aspire le sang superficiel importance de la compliance veineuse et de la contre pression veineuse et aponévrotique

39 PHYSIOPATHOLOGIE A L EFFORT La vis a fronte : rôle de la pompe cardiaque et de l opposition entre sport statiques et dynamiques avec leurs multiples nuances

40 PHYSIOPATHOLOGIE A L EFFORT Différencier les sports statiques et dynamiques: Statiques : augmentation modérée du rythme et du débit cardiaques, moindre augmentation des volumes télésystoliques et télédiastoliques, moindre consommation d oxygène, faible élévation des pressions diastoliques, élévation plus franche des pressions systoliques. Dynamiques: : augmentation importante du rythme et du débit cardiaques, diminution du volume télésystolique et augmentation du volume télédiastolique, consommation importante d oxygène, relative diminution des pressions diastoliques, élévation plus franche des pressions systoliques.

41 PHYSIOPATHOLOGIE A L EFFORT La chasse veineuse plantaire: le réseau de Lejars a un rôle dynamique essentiel dans tous les sports de marche et de course certaines situations statiques et de compression permanentes de la voute plantaire contrarient la physiologie veineuse à l effort

42 PHYSIOPATHOLOGIE A L EFFORT Le jeu valvulaire: une bonne fermeture valvulaire veineuse profonde est essentielle dans les situations sportives car l activité hémodynamique des muscles squelettiques ne peut être centripète que si les valvules jouent leur rôle. Si la circulation profonde est saturée elle est moins apte à aspirer le sang superficiel, les perforantes peuvent être comprimées par

43 PHYSIOPATHOLOGIE A L EFFORT La thermorégulation: la circulation veineuse superficielle a un rôle de thermorégulation et permet d évacuer la chaleur produite par l exercice musculaire Les ¾ de l énergie fournie sont convertis en chaleur La température rectale peut atteindre 40 et la température musculaire 41 en ambiance thermique neutre et redevient normale en 45 mn La chaleur est nocive pour les fibres musculaires et les sportifs variqueux ne peuvent tolérer que les contentions légères

44 ROLE FAVORABLE DE LA CONTENTION VEINEUSE Contention pendant l effort Contention après l effort : durée de 2heures Type de contention: Dégressif type bas à varices de 30mm hg au pied à 10 au jarret Variable type BVSport 10 mm hg au pied 20 mm hg au mollet et 10 mm hg au jarret

45 HYPERPRESSION VEINEUSE DES SPORTIFS Facteur délétère de l insuffisance veineuse Corrélée à l augmentation des taux sériques de CPK Surtout fréquente chez les coureurs à pied demi-fond et fond et chez les footballeurs

46 SITUATIONS AGRAVEES INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE SYNDROME POST-PHLEBITIQUE COMPRESSIONS VEINEUSES: syndrome du soléaire et veine poplitée piégée course à pied, moto, équitation défilé thoraco-brachial :natation, agrés, haltérophilie LYMPHOEDEME: rôle des infections et traumatismes du pied

47 TRAITEMENT DE L INCONTINENCE VEINEUSE Traitement des varices à adapter à chaque cas : CONSERVATEUR CHIVA DE PREFERENCE SCLEROSE RARE STRIPPING SELON LES RECOMMANDATIONS: uniquement si veines non utilisables, incontinence franche, calibre supérieur à 6 mms HYGIENE LOCALE ESSENTIELLE

48 VEINES SUPERFICIELLES SAPHENE EXTERNE

49 COMPRESSIONS VEINEUSES

50 COMPRESSIONS VEINEUSES Défilé thoraco-brachial : artériel, veineux,neurologique. Veineux: Abaissement du moignon :muscle sous clavierpremière cote Abduction 100 : muscle sous clavier bord inférieur œdème turgescence cyanose engourdissement paresthésies

51 COMPRESSIONS VEINEUSES

52 COMPRESSIONS VEINEUSES SYNDROME DU SOLEAIRE

53 RISQUE TRAUMATIQUE

54 RISQUE TRAUMATIQUE

55 COMPLICATIONS AIGUES THROMBOSE VEINEUSE D EFFORT: favorisée par un traumatisme externe, un effort violent, effort prolongé statique, syndrome compressif:arcade du soléaire: athlétisme membre supérieur:natation,agrés, gymnastique en salle. RUPTURE VEINEUSE PROFONDE rupture d une perforante PLAIES VEINEUSES traumatismes de sports de combat, moto, ski

56 PHLEBITES DES SPORTIFS Accident majeur, diagnostic en écho-doppler même symptomatologie clinique: souvent trompeuse doit être évoquée systématiquement traumatisme externe, effort musculaire violent, prolongé statique fréquentes en gymnastique en salle, rôle des compressions par agrès ou anatomique: syndrome du soléaire

57 THROMBOSE VEINEUSE D EFFORT

58 Thromboses veineuses récentes La veine thrombosée est : ronde, dilatée totalement ou partiellement incompressible Le thrombus est :en général hypodense Thrombose complète : il ne peut être décollé lors des manoeuvres absence de flux au Doppler Thrombose partielle : tête de serpent mobile mouvement de piston rythmé par la respiration faible flux au Doppler

59 Thromboses surales et jambières Veines jumelles,soléaires,tibiales et péronières Patient assis jambes pendantes Rechercher l extension poplitèe Pratiquement toujours réalisable sauf si oedèmes majeurs, obésité, troubles trophiques

60 Phlébite poplitèe extension profonde possible d une phlébite superficielle saphène externe extension possible d une phlébite jumelle favorisèe par un kyste poplité fréquentes après chirurgie du genou

61 Phlébite poplitèe

62 CREUX POPLITE

63 Thromboses jumelles

64 Thromboses jumelles

65 adénopathies

66 TRAITEMENT DES COMPLICATIONS PROBLEME IDENTIQUE A LA POPULATION GENERALE SIMPLEMENT PRUDENCE POUR LES ANTICOAGULANTS: HEPARINE ET AVK REPRISE APRES GUERISON OU STABILISATION LES SEQUELLES D UNE PHLEBITE ETENDUE NE CONTRE-INDIQUENT PAS LE SPORT

67 Maladie post-phébitique: aspects échographiques Etablir le diagnostic En faire le bilan veine quasi normale : veine compressible paroi épaissie, hyperéchogène,calcifications petite veine non compressible fibreuse lumière résiduelle grêle cordon fibreux réseau collatéral : superficiel :saphénien,pubien,pariétal profond : iliaque, hypogastrique,ovarien,ilio-lombaire

68 Syndrome post-phlébitique

69 Syndrome post-phlébitique

70 Maladie post-phébitique: aspects hémodynamiques Objectiver l incontinence valvulaire Efficacité de la collatéralité En échographie Duplex: intérêt de la couleur Le bilan à distance 3 à 6 mois est essentiel pour référence en cas de récidive» pouvoir distinguer les lésions anciennes des nouvelles

71 DIAGNOSTIC RAPIDE VOIRE URGENT D UNE PATHOLOGIE DE LA JAMBE VASCULAIRE MUSCULAIRE TENDONS ET APONEVROSES OS ET PERIOSTE CAS PARTICULIERS: masques sportifs des tumeurs, myopathies,neuropathies. Conséquences de pathologies à distance:kyste poplité, plâtre. TRAUMATISMES EXTERNES-INTERNES: hématomes, fractures,plaies.

72 CLAQUAGE MUSCULAIRE

73 Déchirure musculaire Accélération Douleur variable// lésion anatomique variable Contracture: plutôt endurance,sonnette d alarme sur quelques jours Déchirure: plutôt résistance, juger de l importance en échographie après huit jours. Problème du volume hémorragique: cicatrisation mais compression, cicatrisation avec tissu fibreux: pas de chirurgie réparatrice.

74 Déchirure musculaire

75 Déchirure musculaire

76 hématome musculaire

77 hématome musculaire

78 Rupture de l aponévrose du jumeau interne: tennis leg Accélération Impotence absolue Œdème et hémorragie + contractures Echographie rapide, pas d INS ni aspirine Contention, décharge partielle, myorésolution +/- ponction-évacuation

79 DECOLLEMENT SOUS-APONEVROTIQUE

80 décollement sous-aponévrotique

81 RUPTURES TENDINEUSES Tendon d Achille: circonstances déclenchantes parfois anodines tous sports douleur variable palpation pouvant être gênée par l œdème signe de Thomson choix thérapeutique Jambier antérieur et jambier postérieur: exceptionnels

82 RUPTURES TENDINEUSES

83 kystes poplités

84 KYSTE POPLITE

85 KYSTE POPLITE

86 KYSTE POPLITE

87 RUPTURE DE KYSTE POPLITE

88 RUPTURE DE KYSTE POPLITE

89 KYSTE SOUS-ADVENTITIEL CLINIQUE Dépend du degré de compression de l artère. Début souvent brutal, parfois déclenché par l effort: interprété comme une communication du liquide synovial du genou ou avec un kyste synovial. Masse perçue au creux poplité: en fait plus souvent kyste synovial comprimant une artère poplitée saine. Signe d Ishikawa: disparition au Doppler des pouls périphériques en flexion maximale de la jambe sur la cuisse.

90 ECHOGRAPHIE Image iso ou hypo-échogéne,sans renforcement postérieur. Absence de membrane intimale: différencie de la dissection. Retentissement hémodynamique au Doppler et manœuvre de flexion. Difficulté diagnostique en cas d occlusion de l artère

91 SYNDROME DES LOGES OPPOSITION ENTRE SYNDROME AIGU ET CHRONIQUE AIGU :évolution redoutable à court terme, impotence majeure avec loge hyperalgique spontanément et à la pression, tendue, mobilisation passive hyperdouloureuse, indication de chirurgie de décompression en urgence absolue. CHRONIQUE: trop souvent méconnue, plus fréquente à la jambe qu à l avant-bras, précédée quelque fois par des manifestations de type chronique. symptomatologie clinique souvent invalidante à distinguer de la poplité piégée, douleur dans la loge concernèe, crampe, lourdeur, pesanteur, brûlure. Apparaît pendant l effort, impose l arrêt, disparaît rapidement et se reproduit à sa reprise.peut durer plusieurs heures à plusieurs jours.

92 SYNDROME DES LOGES

93 SYNDROME DES LOGES

94 SYNDROME DES LOGES Prise des pressions par aiguille intra-musculaire de 21 systéme STIC à usage unique pression normale au repos: mm hg pression normale maximale après effort: mm hg et récupération en moins de -5 mns topographie: loge antérieure>postérieure profonde>externe>postérieure superficielle traitement: aponévrectomie ne jamais fermer les hernies musculaires intervenir le moins possible sur les membres

95 PREVENTION Information, sensibilisation adaptée Etirements,massages, et bonne hygiène alimentaire avec apports hydriques suffisants équipement : pieds bonne voûte plantaire avec chaussures adaptées au sport et bon amortissement, vêtements assurant une bonne ventilation et évacuation thermique ainsi que de la transpiration, ne pas négliger la qualité des chaussettes et leur propreté. Hygiène des pieds : attention au pied d athlète Hygiène du corps : douche après l effort chaussettes de contention grade I ou II adaptées moindre contention du pied que du mollet BVSport

96 EN CONCLUSION

97 SENSIBILISER PREVENIR TRAITER LES SITUATIONS PATHOLOGIQUES AIGUES ET CHRONIQUES CONSIDERER D ABORD LE SPORTIF COMME UN PATIENT HABITUEL POUR SA CLASSE D AGE EVOQUER ENSUITE LES CARACTERISTIQUES PARTICULIERES AU SPORT