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Marie-Claire Archambault
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1 Modalités d'utilisation des inotropes et des drogues vasoactives. Dr Daniel Pic. Urgences Médicochirurgicales Adultes. Pr J. Schmidt. CHRU Clermont-Fd.

2 Le traitement du choc : Principaux axes thérapeutiques Le traitement étiologique, Le remplissage, Les amines pressives.

3 Les amines pressives : bases physiologiques Système nerveux autonome : Tonus sympathique : action sur le système cardio-vasculaire Récepteurs α (1 et 2), Récepteurs β (1 et 2). Tonus parasympathique

4 Les amines pressives : bases physiologiques Tonus sympathique : Vasoconstriction maintien pression artérielle Optimisation vascularisation cérébrale et coronaire Action sympathique / Neurotransmetteurs : Récepteurs adrénergiques : Stimulation α : vasculaire, Stimulation β : cardiaque.

vascularisation cérébrale et coronaire Action sympathique /

5 Médicaments en anesthésie. Références pratiques. B. Dalens. Ed Pradel.

6 Médicaments en anesthésie. Références pratiques. B. Dalens. Ed Pradel.

7 Médicaments en anesthésie. Références pratiques. B. Dalens. Ed Pradel.

8 Médicaments en anesthésie. Références pratiques. B. Dalens. Ed Pradel.

9 Inotropes et drogues vasoactives : deux catégories. Les inoconstricteurs : augmentation des résistances vasculaires périphériques La noradrénaline L adrénaline La dopamine Les inodilatateurs : amélioration de la performance ventriculaire La dobutamine La dopexamine Martin C, Viviand X, Quinio B. Les médicaments cardio-vasoactifs : agents inotropes positifs, vasopresseurs, vasodilatateurs et -bloquants. In : Pourriat JL, Martin C, Eds. Principes de réanimation chirurgicale. Paris : Arnette Blackwell ; p Gueugniaud PY, Dubien PY. Médicaments vasoactifs. In : Carli P, Gueugniaud PY, Eds. L'arrêt circulatoire. Paris : Masson ; p

performance ventriculaire La dobutamine La dopexamine Martin C, Viviand X, Quinio B.

10 Récapitulatif des effets des catécholamines sur les récepteurs adrénergiques. Raphael JC, Anthony I, Bellissant E, Bonmarchand G, Cotting J, Fierobe L. Utilisation des catécholamines au cours du choc septique. XVe Conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgence. Réan Urg 1996 ; 5 :

Raphael JC, Anthony I, Bellissant E, Bonmarchand G, Cotting J, Fierobe L.

11 La dopamine (inoconstricteur) Effets dopaminergiques, Effets dose-dépendant, Produit arythmogéne.

12 La noradrénaline (inoconstricteur). Produit précurseur de l adrénaline, Prédominance de l effet α1, α2.

13 L adrénaline (inoconstricteur). Puissant α et β agoniste d action direct, Effets dose-dépendant.

14 La dobutamine et dopexamine (inodilatateur). Dobutamine : Action dominante sur les récepteurs β1, Stimulation β2,, α agoniste / antagoniste : action vasodilatatrice prépondérante. p Dopexamine : Effet dopaminergique, β1, β2, Absence d effet α.

Stimulation β2,, α agoniste / antagoniste : action

15 Choix des substances vasoactives en fonction de la nature du choc.

16 Détermination de la nature du choc. Étiologie, Les signes cliniques, L évaluation de la volémie, Les résistances vasculaires systémiques, L évaluation de la fonction cardiaque.

17 Classification des états de chocs. Choc quantitatif hypovolémique Choc quantitatif cardiogénique Choc distributif Pr C. Chopin, Réanimation, Lilles.

18 Choc quantitatif hypovolémique Objectif thérapeutique prioritaire : restauration d une volémie satisfaisante Recours aux amines pressives : maintien d une perfusion tissulaire optimale : augmentation de la pression artérielle, optimisation de la fonction cardiaque, dans l attente de l obtention d une volémie optimale par le biais du remplissage ou d un geste chirurgicale. Amines de choix : noradrénaline (effet vasoconstricteur α) adrénaline (effet vasoconstricteur α, effet inotrope β) Riou B. Choc hypovolémique. In : Pourriat JL, Martin C, Eds. Principes de réanimation chirurgicale. Paris : Arnette Blackwell ; p Orliaguet G, Vivien B, Riou B. Choc hémorragique et réanimation circulatoire du polytraumatisé. In : Beydon L, Carli P, Riou B, Eds. Traumatismes graves. Paris : Arnette ; p

Amines de choix : noradrénaline (effet vasoconstricteur α) adrénaline (effet vasoconstricteur α, effet inotrope β) Riou B. Choc hypovolémique. In : Pourriat JL, Martin C, Eds.

19 Choc quantitatif cardiogénique Objectif thérapeutique : suppléer la fonction myocardique Optimisation de la contractilité du myocarde : Dobutamine (effet β +) Dopexamine (effet β2 +) Limites du traitement : la tachycardie, la tachyphylaxie, les troubles du rythmes Bonnefoy E, Piriou V, Lehot JJ. Choc cardiogénique. In : Pourriat JL, Martin C, Eds. Principes de réanimation chirurgicale. Paris : Arnette Blackwell ; p Califf RM, Bengston JR. Cardiogenic shock. N Engl J Med 1994 ; 330 : MacGhie A, Goldstein RA. Pathogenesis and management of acute heart failure and cardiogenic shock: role of inotropic therapy. Chest 1992 ; 102 :

In : Pourriat JL, Martin C, Eds. Principes de réanimation chirurgicale. Paris : Arnette Blackwell ; 1995. p. 389-97. Califf RM, Bengston JR. Cardiogenic shock.

20 Choc distributif Choc septique

21 Les amines dans le choc septique. Altération conjointe de la fonction cardiaque et circulatoire : Diminution de la réponse cardiaque aux agonistes β-adrénergiques Diminution de la réponse vasoconstrictrice des fibres musculaires lisses aux agonistes α- adrénergiques. Conséquence : hypotension persistante t malgré l expansion volémique. Prise en charge hémodynamique du choc septique en réanimation adulte. JF Dhainaut, N Marin, A Cariou. Conférences d'actualisation 1998, p Elsevier, Paris, et SFAR.

22 Stratégie thérapeutique et place des amines.

25 Surveillance du patient traité par substances cardio-vasoactifs Support technique indispensable : Mesure invasive de la pression artérielle sanglante Surveillance clinique itératives et rapprochée selon l état hémodynamique Alarmes réglées selon les objectifs tensionnels

26 Monitorage spécifique. Aide au diagnostic. Évaluation de l efficacité du traitement. Les différents systèmes : Mesure de la PVC, Mesure du débit cardiaque en continu par thermodilution, ti couplée à la mesure de la PVC et de la PA (méthode Picco ), Mesure du débit cardiaque en continu par Vigiléo Cathétérisme droit (Swan Ganz ), Échographie cardiaque.

28 Précautions d administrations Cathéter veineux central, Voie dédiée, En infusion continue, Absence de bolus, Relais de pousse seringue anticipée

29 Conclusion Prescription adaptée à la situation physiopathologique et clinique, Traitement du choc : une approche globale, Monitorage invasif if pour une surveillance accrue, Réévaluation permanente.

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