Lignes directrices à l intention des médecins des CAUT Information médicale pour éclairer les décisions des CAUT Anaphylaxie

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1 Lignes directrices à l intentin des médecins des CAUT Infrmatin médicale pur éclairer les décisins des CAUT Anaphylaxie 1. Pathlgie L anaphylaxie est définie cmme une réactin allergique grave qui survient rapidement et peut être mrtelle. Elle est le plus suvent d rigine cmmunautaire. La prévalence est de 0,05 % à 2 %. La fréquence est à la hausse, surtut chez les jeunes, cmme en témigne le nmbre crissant de visites à l urgence, d hspitalisatins et d admissins en unité de sins intensifs; le taux de mrtalité est tutefis faible chez les patients hspitalisés. Un mécanisme IgE-dépendant intervient habituellement dans l anaphylaxie. Les principaux facteurs déclenchants snt certains aliments (par ex., les arachides, les nix u les fruits de mer), les piqûres d insectes, le latex de cautchuc naturel, des prduits de cntraste et des médicaments (par ex., les bêta-lactamines u les antiinflammatires nn stérïdiens). Elle peut également dépendre de l activatin directe (nn immune) des mastcytes, cmme c est le cas avec l activité physique, le frid, la chaleur, l expsitin au sleil u aux rayns UV, l éthanl et certains médicaments cmme les piïdes. Le diagnstic d anaphylaxie idipathique est exclusif et psé lrsque l rigine de l anaphylaxie n est jamais truvée. Les patients atteints devraient subir des examens pur déceler la présence d un syndrme d activatin mastcytaire, cmme la mastcytse. 2. Diagnstic A. Antécédents médicaux Le diagnstic clinique d anaphylaxie est établi en fnctin de l histrique détaillé de l épisde et du cnstat de l apparitin sudaine de signes et de symptômes caractéristiques, qui surviennent habituellement dans les minutes u les heures après l expsitin aux facteurs déclenchants. La prgressin des symptômes et des signes peut être extrêmement rapide et causer la mrt dans les minutes qui suivent l apparitin des symptômes. B. Critères diagnstiques L anaphylaxie est très prbable en présence d un des tris signes suivants : 1. Apparitin vilente des symptômes (en quelques minutes u plusieurs heures) affectant la peau, les muqueuses, u les deux (par ex., éruptin cutanée, prurit, rugeur de la face et du cu, enflure des lèvres u de la langue) et au mins un des signes suivants : Prgramme mndial antidpage AMA Versin 2.0 1

2 Lignes directrices à l intentin des médecins des CAUT Infrmatin médicale pur éclairer les décisins des CAUT a. Difficultés respiratires (dyspnée, respiratin sifflante, stridr, hypxémie) b. Pressin artérielle basse u symptômes assciés de dysfnctin des rganes cibles (hyptnie, cllapsus, incntinence) 2. Deux u tris des signes suivants qui apparaissent rapidement après l expsitin à un allergène ptentiel (en quelques minutes u plusieurs heures) : a. Atteinte des muqueuses et de la peau b. Difficultés respiratires c. Baisse de la pressin artérielle d. Symptômes gastrintestinaux (crampes, duleurs abdminales, vmissements) 3. Baisse de la pressin artérielle après l expsitin à un allergène avéré (en quelques minutes u plusieurs heures); chez l adulte : pressin systlique inférieure à 90 mm Hg u baisse de plus de 30 % des valeurs nrmales chez le patient. C. Cfacteurs puvant cntribuer à l intensité de l anaphylaxie 1. Âge : Adlescence (prise de risque), grssesse, âge avancé 2. Maladies cncmitantes : Asthme et autres affectins respiratires, hypertensin et autres maladies cardivasculaires, mastcytse et autres syndrmes d activatin mastcytaire, rhinite allergique, eczéma, trubles psychiatriques 3. Médicaments u substances chimiques cncmitants : Bêta-blquants, inhibiteurs de l ECA, sédatifs, hypntiques, antidépresseurs, drgues à usage récréatif 4. Cfacteurs puvant aggraver l anaphylaxie : Exercice, infectin aiguë (par ex., rhume u fièvre), alcl (éthanl), stress émtinnel, syndrme prémenstruel, changement de rutine (vyage) D. Diagnstics différentiels Urticaire aiguë généralisée Asthme aigu Syncpe (évanuissement) Prgramme mndial antidpage AMA Versin 2.0 2

3 Lignes directrices à l intentin des médecins des CAUT Infrmatin médicale pur éclairer les décisins des CAUT Attaque de panique u crise d angisse aiguë Aspiratin d un crps étranger Événement cardivasculaire Événement neurlgique Syndrme pstprandial, par exemple, scmbrïdse, anisakiase, intxicatin alimentaire Maladie nn rganique, par exemple, dysfnctin des crdes vcales E. Analyses de labratire Les analyses de labratire permettant de cnfirmer le diagnstic clinique d anaphylaxie ne snt pas accessibles universellement et ne snt dispnibles nulle part en urgence, parce qu il faut cmpter de 3 à 4 heures pur effectuer les épreuves bilgiques. L épreuve la plus curamment utilisée dans le mnde est la mesure de la tryptasémie dans un échantilln sanguin prélevé de 15 minutes à 3 heures après l apparitin des symptômes. Bien qu une tryptasémie élevée permette parfis de cnfirmer un diagnstic clinique d anaphylaxie, ce résultat n est pas spécifique à l anaphylaxie, puisqu une telle hausse est également bservée chez certains patients ayant subi un infarctus du mycarde. Cela dit, une tryptasémie nrmale ne permet pas de statuer en faveur d une anaphylaxie. La tryptasémie est rarement élevée dans les cas d anaphylaxie prvquée par les aliments, mais l est fréquemment dans celle causée par les piqûres d insectes. En résumé, l anaphylaxie relève d un diagnstic clinique; aucune analyse de labratire n est nécessaire à sa cnfirmatin. 3. Traitements interdits A. Nm de la substance interdite : S6. Stimulant spécifié. Épinéphrine (adrénaline). En cmpétitin seulement. Administratin en première intentin lrs d une crise anaphylactique aiguë Vie : injectin intramusculaire dans la partie latérale médiane de la cuisse Dse : 0,01 mg/kg d une slutin à 1:1000 (1 mg/1 ml) (maximum de 0,5 mg chez les adlescents et les adultes) Pslgie : Cette injectin peut être répétée dans les 5 à 15 minutes, si nécessaire. Durée recmmandée : La plupart des patients répndent à une u à deux dses. Prgramme mndial antidpage AMA Versin 2.0 3

4 Lignes directrices à l intentin des médecins des CAUT Infrmatin médicale pur éclairer les décisins des CAUT Exigences en matière d AUT : Une AUT rétrspective/d urgence pur l épinéphrine (adrénaline) est exigée en cmpétitin seulement. B. Nm de la substance interdite : S9. Gluccrticïdes à actin générale. En cmpétitin seulement. (par ex., méthylprednislne u prednisne) ** Veuillez prendre nte que la prise de gluccrticïdes devrait cnstituer un traitement de deuxième intentin de l anaphylaxie. Le dsage est extraplé à partir du traitement de l asthme aigu. Cmme le délai d actin est de plusieurs heures, les gluccrticïdes ne snt pas recmmandés cmme traitement initial ni cmme traitement unique. Bien que l efficacité des gluccrticïdes dans le traitement de l anaphylaxie n ait pas été établie, ces agents peuvent exercer un rôle préventif dans l anaphylaxie biphasique. Vie : La vie intraveineuse u rale est recmmandée. L injectin intramusculaire est utilisée dans certaines régins du mnde. Dse : Méthylprednislne à mg u prednisne à mg Pslgie : Une seule dse suffit généralement durant la péride de stabilisatin. Un traitement de curte durée puvant aller jusqu à quelques jurs n est pas le plus récent traitement recmmandé, mais il est encre utilisé dans certains cas. Durée recmmandée : Péride curte et limitée durant la stabilisatin d urgence Exigences en matière d AUT : Une AUT rétractive est requise en cmpétitin seulement pur l administratin de gluccrticïdes par vie intraveineuse u rale 4. Autres traitements alternatifs nn interdits Cmme l anaphylaxie cnstitue une urgence médicale, il est imprtant de dispser d un prtcle à cet égard. Celui-ci dit être revu régulièrement. Prgramme mndial antidpage AMA Versin 2.0 4

5 Lignes directrices à l intentin des médecins des CAUT Infrmatin médicale pur éclairer les décisins des CAUT Prtcle d urgence pur le traitement initial de l anaphylaxie : Cesser tute expsitin aux allergènes supçnnés u aux cfacteurs amplificateurs, si pssible (par ex., cesser la médicatin par intraveineuse, éviter tut cntact avec le latex u interrmpre l exercice physique) Évaluer la circulatin, les vies respiratires, la respiratin, l état mental, la peau et le pids du patient Mesures à adpter sans délai et simultanément : Appeler les services médicaux d urgence u un centre de réanimatin Faire immédiatement une injectin intramusculaire d épinéphrine (adrénaline) (vir la sectin 3 ci-dessus) Placer le patient sur le ds en relevant ses membres inférieurs; si le patient présente une dyspnée u vmit, l installer dans une psitin cnfrtable Autres mesures imprtantes, au besin : Dnner de l xygène d appint (xygénthérapie) au myen d un masque facial (8 à 10 litres par minute) Maintenir les vies aériennes dégagées Établir un accès intraveineux Faire une perfusin intraveineuse (perfuser de 1 à 2 litres de slutin physilgique salée durant les 5 à 10 premières minutes) en présence d hyptensin/de chc Pratiquer la réanimatin cardi-respiratire Surveiller en permanence la pressin sanguine, la fréquence cardiaque, la respiratin et l xygénatin, si pssible pendant au mins 4 heures et plus lnguement si l épisde anaphylactique cmprte de graves symptômes respiratires, une hyptensin u un chc. Des réactins biphasiques surviennent chez envirn 5 % des patients. Les traitements médicamenteux de deuxième intentin n assurent pas la survie parce qu ils ne permettent pas de libérer les vies respiratires supérieures ni de maîtriser l hyptensin artérielle u les chcs. Parmi ces médicaments, n cmpte : Un agniste bêta-2 adrénergique, cmme le salbutaml à 2,5 mg/3 ml u à 5 mg/3 ml, administré par nébuliseur u au myen d un masque facial, u de 2 à 8 inhalatins de salbutaml en aérsl-dseur. Bien que le salbutaml par inhalatin ne sit pas interdit à des dses thérapeutiques nrmales (p. ex., 2 inhalatins administrées au myen d un aérsl-dseur), l administratin de dses plus élevées purrait être nécessaire; le cas échéant, il faudra faire une demande d AUT rétractive u d urgence pur cette substance. Prgramme mndial antidpage AMA Versin 2.0 5

6 Lignes directrices à l intentin des médecins des CAUT Infrmatin médicale pur éclairer les décisins des CAUT Un antihistaminique H 1 nn sédatif qui n altère pas les facultés, cmme la deslratadine à 5 mg u la lévcétirizine à 5 mg (par vie rale), u un antihistaminique H 1 sédatif de première génératin, cmme la chlrphéniramine à 10 mg u la diphénhydramine à mg (par vie intraveineuse). Les plus récents antihistaminiques H 1 nn sédatifs qui n altèrent pas les facultés, cmme la deslratadine u la lévcétirizine, ne snt pas fferts pur une administratin par vie intraveineuse. Les gluccrticïdes, cmme la méthylprédnislne à mg (adulte) par vie intraveineuse u la prednisne à mg par vie rale (vir la sectin 3 ci-dessus) Au mment de sn cngé, le patient devrait avir de l épinéphrine (adrénaline) en sa pssessin. Il purra faire lui-même les injectins en cas d une nuvelle crise d anaphylaxie. Les patients à risque de récurrence devraient avir un u plusieurs aut-injecteurs renfermant 0,3 mg d épinéphrine (adrénaline) en leur pssessin en tut temps. L utilisatin d un aut-injecteur en cmpétitin exige une AUT rétractive u d urgence. L AUT devra être transmise à l rganisatin antidpage cncernée dans les plus brefs délais. Ces patients devraient également avir en leur pssessin un plan d actin d urgence persnnalisé écrit en matière d anaphylaxie et devraient prter une pièce d identificatin médicale indiquant l allergie. Une visite de suivi auprès d un médecin spécialiste en vue d une évaluatin allergique et immunlgique est recmmandée afin de cnfirmer les déclencheurs de l anaphylaxie. La seule façn de prévenir les récurrences est de cesser tute expsitin aux allergènes avérés u aux autres facteurs déclenchants. Les patients suffrant d anaphylaxie prvquée par les piqûres d insectes devraient se sumettre à une immunthérapie au myen d injectins de venin d insecte standardisé. On ne devrait pas éviter l exercice physique pur prévenir l anaphylaxie induite par l effrt. Par cntre, l expsitin aux cfacteurs déclenchants d rigine alimentaire pertinents dit être évitée à tut prix, et les sprtifs divent être cnscients que certains cfacteurs tels les AINS, l éthanl, les cnditins ambiantes de frid, de chaleur u d humidité extrêmes, de même qu une densité pllinique élevée snt à prendre en cnsidératin. Les sprtifs suffrant d anaphylaxie induite par l effrt ne devraient jamais faire d exercice physique lrsqu ils snt seuls; ils devraient interrmpre tut effrt sans délai à l apparitin des premiers symptômes d anaphylaxie et tujurs avir un autinjecteur d épinéphrine à prtée de main. Ceux qui pratiquent des sprts cmme le ski de fnd u la curse à pied divent bligatirement avec un téléphne cellulaire sur eux. Prgramme mndial antidpage AMA Versin 2.0 6

7 Lignes directrices à l intentin des médecins des CAUT Infrmatin médicale pur éclairer les décisins des CAUT 5. Cnséquences pur la santé en cas d absence de traitement Décès ptentiel u invalidité permanente causé par une encéphalpathie hypxique ischémique. 6. Surveillance du traitement Idéalement, le patient devrait être surveillé en salle d urgence. Le suivi auprès d un spécialiste est recmmandé afin de cnfirmer les déclencheurs spécifiques de l anaphylaxie. Immunthérapie au besin pur prévenir les nuvelles réactins anaphylactiques causées par le venin d insectes piqueurs. 7. Validité de l AUT et prcessus de révisin recmmandé L AUT pur l anaphylaxie est rétrspective. Le traitement devrait se pursuivre jusqu à la disparitin des symptômes. Il est habituellement de curte durée, tut cmme l AUT. Il faut envisager la pssibilité d accrder une AUT permettant au sprtif d avir sur lui des médicaments cmme l épinéphrine (adrénaline) à administratin par vie intramusculaire (p. ex., EpiPen MD ) pur les situatins d urgence. Des dispsitins visant à s assurer que l rganisatin antidpage cncernée est infrmée de l utilisatin d épinéphrine peuvent être incluses cmme cnditin à la délivrance de l AUT. La perfusin intraveineuse durant l hspitalisatin n est pas interdite (M2) et ne nécessite aucune AUT. Une AUT purrait tutefis être exigée pur l administratin de substances interdites (par ex., les gluccrticïdes). 8. Précautins Les délais dans l injectin d épinéphrine (adrénaline) nt été assciés à des décès u à l encéphalpathie hypxique ischémique. Certains patients ne répndent pas au traitement de base initial par l épinéphrine en injectin intramusculaire, ni à l xygénthérapie et aux perfusins intraveineuses, tels qu ils snt décrits dans la sectin 4 ci-dessus. Ces patients devraient être transférés dans les mindres délais à une équipe de spécialistes en médecine d urgence u en sins intensifs qui traitera les trubles respiratires u le chc au myen de vaspresseurs administrés par vie intraveineuse Prgramme mndial antidpage AMA Versin 2.0 7

8 Lignes directrices à l intentin des médecins des CAUT Infrmatin médicale pur éclairer les décisins des CAUT au myen d une tubulure de perfusin. On ajustera la dse en se fndant sur la surveillance cntinue nn invasive de la fréquence cardiaque, de la pressin artérielle et de l xygénatin. 9. Référence Simns FER, Arduss L, Bilò MB, El-Gamal YM, Ledfrd DK, Ring J, Sanchez-Brges M, Senna GE, Sheikh A, Thng BY. Wrld Allergy Organizatin anaphylaxis guidelines: Summary. J Allergy Clin Immunl; 2011;127: e22 Mre LE, Kemp AM, Kemp SF. Recgnitin, Treatment, and Preventin f Anaphylaxis. Immunl Allergy Clin Nrth Am 2015;35: Campbell RL, Bellli MF, Knutsn BD, Bellamknda VR, Fedk MG, Nestler DM, et al. Epinephrine in anaphylaxis: higher risk f cardivascular cmplicatins and verdse after administratin f intravenus blus epinephrine cmpared with intramuscular epinephrine. J Allergy Clin Immunl Pract 2015;3: Sheikh A, Ten Brek V, Brwn SGA, Simns FER. H 1 -antihistamines fr the treatment f anaphylaxis: Cchrane systematic review. Allergy 2007;62: Sheikh A, Simns FER, Barbur V, Wrth A. Adrenaline aut-injectrs fr the treatment f anaphylaxis with and withut cardivascular cllapse in the cmmunity. Cchrane Database Syst Rev 2012;8:CD Lee S, Bellli MF, Hess EP, Erwin P, Murad MH, Campbell RL. Time f nset and predictrs f biphasic anaphylactic reactins: a systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunl Pract 2015;3: Wlbing F, Fischer J, Kberle M, Biedermann T. Abut the rle and underlying mechanisms f cfactrs in anaphylaxis. Allergy 2013;68: Prgramme mndial antidpage AMA Versin 2.0 8