Si jamais tu es juste Intéressé à venir pour aider en cuisine, avise nous.

Transcription

1 Pimp ta passion! Le projet «Pimp ta passion» est un projet en prévention du tabagisme qui regroupe les partenaires suivant : Centre de santé et de services sociaux de la Vallée de la Gatineau Mani-Jeunes Jeunesse sans frontières Fondation le Terrier Dans le cadre du projet, 5 fins de semaines d activités intenses sont organisés afin de te permettre de vivre des «passions» à fond. Suite au sondage que tu as complété il y a de cela quelques semaines, 5 fins de semaine ont été élaborées avec VOS intérêts! Si tu décides de t inscrire, TOUT est gratuit : transport, nourriture, coucher. Tu dois seulement apporter tes bagages et parfois un peu de matériel (ex. : sac de couchage, sac à dos) mais seulement si tu en as. On peut t aider à le trouver aussi. Fin de semaine 1 «La survie en plein air» La fin de semaine sera animée par un expert en survie! Au menu : Fabrication de quinzee, Raquettes, Cour de survie 101 et Cuisine en plein air. Date : Février 2015 Fin de semaine 2 «Cirque, Tir à l arc, Danse, Peinture/Dessin» Date : Avril 2015 Fin de semaine 3 : Thème «Cuisine, Musique, Chant, Danse» Date : Mai 2015 Fin de semaine 4 : Thème «Soccer, Gymnastique, Volleyball» Septembre 2015 Fin de semaine 5 : Thème «GPS, Chasse, Trappe» Date : Octobre 2015 Tu veux t inscrire? Complète la fiche d inscription ci-joint. La fiche doit être retournée avant le 13 février 2015 au bureau Bouffée d Oxygène de ton école ou à la personne ressource qui te l a donné! Si jamais tu es juste Intéressé à venir pour aider en cuisine, avise nous.

2 FICHE D INSCRIPTION «Cirque, Tir à l arc, Danse, Peinture/Dessin» Renseignements concernant le participant Nom : Prénom : Date de naissance (AAAA/MM/JJ) : / / Age : Sexe : M F Niveau scolaire : Courriel : # de téléphone : Fumeur Non fumeur No ass. Maladie : Date d expiration : Les parents (parent responsable / tuteur légal) Nom : Prénom : No civique : Rue : Ville : Province : Pays : Code postal : No téléphone maison : No téléphone travail : No téléphone cellulaire : Courriel :

3 CONSENTEMENT (VEUILLEZ LIRE ATTENTIVEMENT) 1 - Nous donnez-vous la permission d administrer des médicaments sans ordonnances? Oui Non Signature: 2 - En cas d accident majeur, j autorise le Camp le Terrier ou ses représentants à transporter mon enfant à l hôpital le plus près. Oui Non Signature: 3 - Le projet Pimp ta Passion est réalisé en collaboration avec plusieurs partenaires dont le Ministère de la Santé, le Centre de santé et service sociaux Vallée de la Gatineau, Jeunesse sans frontière, Mani-Jeunes et la Fondation Le Terrier. Je soussigné, reconnais que le camp la Fondation Le Terrier ou ses partenaires pourront prendre des photographies ou enregistrer des films sur lesquels mon enfant pourrait figurer. Je les autorise à utiliser son image, sa ressemblance, dans des médias tels que revues, journaux, dépliants etc. Il est expressément entendu que son nom ne pourra être utilisé à des fins publicitaires. Tout le matériel demeurera la propriété de la Fondation le Terrier et ses partenaires. Oui Non Signature:

4 FICHE SANTÉ DU CAMPEUR INFORMATIONS MÉDICALES Votre enfant souffre-t-il ou a-t-il déjà souffert des troubles suivants OUI NON Asthme ou autres troubles respiratoires Épilepsie Diabète Allergies (si oui, veuillez remplir les questions suivant le tableau) Intolérances alimentaires Problèmes de comportement Autre(s), veuillez préciser: Votre enfant a-t-il tendance à OUI NON S évanouir Être somnambule Être incontinent au lit Avoir des indigestions Avoir le vertige Saigner du nez Autre(s), veuillez préciser: Votre enfant a-t-il reçu les vaccins suivants OUI NON Rougeole Oreillons Polio DCT (diphtérie, coqueluche et tétanos) Rubéole ALLERGIES Allergies alimentaires OUI NON Allergies aux arachides Fièvre des foins Herbe à puce Piqûres d insectes Animaux Pénicilline Autres médicaments Autres allergies et spécifications :

5 Répondre seulement si l enfant a des allergies OUI NON Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d adrénaline (Epipen, Ana-kit) en fonction de ses allergies? Si oui, qui est autorisé à conserver et administrer ce médicament et selon quelle posologie? L enfant lui-même L animateur de l enfant Toute personne adulte responsable Posologie : En cas d allergie, le parent doit fournir une photo de l enfant. **Le Camp le Terrier vous recommande fortement de fournir au minimum 2 dispositifs d auto-injection automatique d adrénaline à votre enfant en raison de l éloignement des services médicaux d urgence. Conduite à adopter en cas de contact avec l allergène: 1. Si le contact avec l allergène est suspecté, donner: (ex: épinéphrine, bénadryl) 2. Appeler les ambulanciers ou amener immédiatement l enfant à l hôpital; 3. Appeler le responsable de l enfant; Nom : No de téléphone : Signature du parent/tuteur : Date:

6 AUTORISATION MÉDICALE J autorise les membres du personnel du Camp le Terrier à prodiguer à mon enfant les soins de santé nécessaires. J autorise également le Camp le Terrier à transporter mon enfant par ambulance ou autrement (à mes frais) et à le faire admettre dans un établissement de santé. En cas d urgence, s il est impossible de nous joindre (parents/tuteurs et personnes à contacter en cas d urgence), j autorise le médecin à prodiguer tous les soins requis par son état. À noter que dans l éventualité de cas de contagion (conjonctivite, grippe, pédiculose, etc.), le camp n assume en aucun cas le coût des médicaments ou des traitements requis. La responsabilité en revient aux parents ou au responsable de l enfant. Signature (parent/tuteur) : Date : AUTORISATION D ADMINISTRER DES MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE En cas d urgence, les moniteurs ou coordonnateurs doivent avoir votre autorisation afin d administrer des médicaments à votre enfant. J autorise le Camp le Terrier d administrer à mon enfant un ou plusieurs des médicaments suivants: Acétaminophène (ex: Tylénol) Anti-inflammatoire (ex: Advil) Antihistaminique (ex: Bénadryl, Réactine, etc.) Autre(s), veuillez préciser : MÉDICAMENTS Votre enfant prend-t-il des médicaments sur une base régulière? OUI NON Si oui, inscrivez le nom du médicament et sa posologie: Je autorise le personnel du Camp le Terrier à administrer à mon enfant le(s) médicament(s) mentionné(s) ci-dessus et je m engage à fournir la prescription médicale (ou sa photocopie), la quantité requise du médicament ainsi qu un contenant hermétique au moniteur au début du séjour au camp de vacances. Signature : Date :

7 PERSONNE À CONTACTER EN CAS D URGENCE Nom : Prénom : 1 Numéro de téléphone 1 : Numéro de téléphone 2 : Lien avec l enfant : Nom : Prénom : 2 Numéro de téléphone 1 : Numéro de téléphone 2 : Lien avec l enfant : Nom du médecin traitant : Clinique ou hôpital : Téléphone du médecin : La direction du Camp le Terrier vous recommande fortement de demander à votre pharmacien de mettre les médicaments de prescription de votre enfant dans le système Dispil TM. Ce système permet d assurer un suivi plus étroit de la prise de médicaments. Vous devez vous assurer de remettre aux moniteurs responsables de votre enfant la quantité de médicaments appropriée pour la durée du séjour. Vous devez écrire sur le contenant du médicament les informations suivantes: nom de l enfant, nom du médicament, posologie, nom et coordonnées du pharmacien et nom et coordonnées du médecin. Par la signature de ce formulaire, j atteste que les renseignements donnés sont conformes. Je m engage également à informer la direction du Camp le Terrier si des modifications au dossier médical surviennent avant le séjour de mon enfant. Signature du parent/tuteur: Date :