FMC : CAT devant un frottis pathologique Dijon le 12 et 13 septembre Le frottis. J-J. Baldauf & S. Douvier

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1 FMC : CAT devant un frottis pathologique Dijon le 12 et 13 septembre 2013 Le frottis J-J. Baldauf & S. Douvier

2 Le paradoxe du frottis imparfait mais efficace Efficacité prouvé en terme de mortalité et de morbidité dans les pays où le dépistage est organisé Sensibilité du frottis imparfaite Longue période d évolution des lésions précancéreuses Plusieurs opportunités de diagnostic par la répétition périodique du test

3 Les principales causes d échec du dépistage frottis négatif/cancer d'intervalle 20 % prise en charge incorrecte 20% 60 % mauvaise participation

4 LE FROTTIS EN PRATIQUE Qui est concerné?» Toute des femmes de 25 à 65 ans qui ont eu au moins 1 rapport sexuel.» Parfois lorsque l utérus a été enlevé pour des raisons indépendantes d une maladie du col, le frottis n est plus nécessaire. A quel rythme pratiquer ce test?» Au début de la surveillance 2 frottis sont réalisés à un an d intervalle.» Si ceux-ci sont normaux, les examens peuvent être espacés tous les 3 ans. Quand faire le frottis?» En dehors des règles et à distance d une infection

5 Evolution physiologique du col au cours de la vie génitale. Chez l adolescente Chez la femme ménopausée

6 Choisir le bon dispositif en fonction de l anatomie du col et de la technologie d analyse

7 Frottis pas toujours judicieux!!!! 90 % des cancers sont des cancers de l exocol de type épidermoïde 10% des cancers sont des cancers de l endocol de type adénocarcinome

8 Le diagnostic cytologique interprétation selon le système de Béthesda propose des critères de frottis interprétable classe les anomalies cytologiques en corrélation avec l'histologie définit une catégorie d'atypie de signification indéterminée Remarques : techniques conventionnelle et monocouche jugées équivalentes

9 Mlle K. Béatrice, 30 ans, enceinte de 5 SA. 1er frottis de dépistage. Résultat du frottis Prélèvement cervical-endocervical par Cervexbrush ( technique automatique pour couche-mince). Le matériel examiné montre des cellules plicaturées et agglutinées, formant quelques placards, De nombreux leucocytes polynucléaires. De nombreux micro-organismes morphologiquement compatibles ave l espèce Gardenerella Vaginalis. D assez nombreux amas de cellules endocervicales sub-normales. Assez nombreuses cellules intermédiaires à noyau hypertrophié, hyperchromatique, parfois binuclées. Conclusion. Ascus de type superficiel, versus bas grade: discrète anomalies cytologiques (ASC-US). Lésion induite par papillomavirus? (HPV). A revoir dans 6 mois.

10 Mme L. Claudine, 25 ans, sous trinordiol a bénéficié d un 3 frottis de dépistage. Résultat du frottis : Technique couche mince. Le prélèvement comporte des cellules intermédiaires et superficielles, ainsi que quelques cellules parabasales. Certaines comportent un noyau augmenté de volume, parfois hyperchromatique, au contour irrégulier. On trouve de rares halos clairs périnucléaires. Il existe quelques amas de cellules endocervicales. Conclusion: prélèvement significatif. Présence d anomalies nucléaires évoquant une lésion de bas grade. Un contrôle sous colposcopie est souhaitable.

11 Système Bethesda 2001 Interprétation plus précise des anomalies des cellules malpighiennes Atypies des cellules malpighiennes ; ASC» de signification indéterminée (ASC-US )» ou ne permettant pas d exclure une lésion de haut grade (ASC-H ) Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL),» regroupant koïlocytes/dysplasie légère/cin 1 Lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (HSIL),» regroupant dysplasies modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3. Le cas échéant présence d éléments faisant suspecter un processus invasif (sans autre précision) Carcinome malpighien

12 Système Bethesda 2001 Interprétation plus précise des anomalies des cellules glandulaires Atypies des cellules glandulaires ASG» endocervicales» endométriales» sans autres précisions (NOS) Atypies des cellules glandulaires en faveur d une néoplasie» endocervicales» sans autres précisions (NOS) Adénocarcinome endocervical in situ (AIS) Adénocarcinome

13 Ce qui est NORMAL sur un frottis Les signes de métaplasie/réparatoire/cicatriciel La dystrophie réactionnelle L inflammation simple (présence de polynucléaires) Atrophie/dystrophie carentielle si ménopause L absence de cellules endocervicales Les cocci et les levures asymptomatiques

14 Cancer du col - Histoire naturelle Persistance d une infection à HPV oncogène = facteur de risque majeur du cancer du col utérin : MAIS : facteur nécessaire mais non suffisant : moins de 3% des femmes infectées par HPV 16 développeront un cancer du col au cours de leur vie

15 Prévalence de l infection HPVà HR en Europe d après De Vuyst et al. Eur J Cancer 2009; 45:

16 Signification d un test HPV positif 70 %- 80 % des femmes rencontrent HPV dans leur vie La clearance virale est élevée pouvant atteindre 50 % à 6 mois à 90 % à 2 ans. Le risque de développement d une CIN de haut grade à 3 ans, tous les types d HPV HR confondus atteint 7,8 %. Ce risque est à la fois lié à la charge virale et au génotype (Gravitt PE,et al. Int J Cancer 2007;121: ; Hesselink AT et al, Int J Cancer 2009;124: 381-6)

17 Quel test HPV? Hybridati on liquide PCR HIS ADN PCR E6 PCR temps réel Test Invader Multiplexe générique Génotypage partiel Puce L1 PCR ARN Génotypage consensus PCR complet spécifique ADN de type Luminex NASB A E1 Hybridation inverse

18 Adéquation milieu-trousse Nom du milieu Trousses Durée de conservation PreservCyt (Hologic) Amplicor Aptima Cervista Cobas4800 HC2 Nuclisens RT HR HPV CLART Linear Array Papillocheck INNOLiPA 6-18 semaines SurePath (BD) Amplicor Cobas4800 HC2 Linear Array Papillocheck INNOLiPA 4 semaines EasyFix (Labonord) HC2 Papillocheck 2 semaines Novaprep (Novacyt) HC2 CLART 8 semaines Cytoscreen (Seroa) HC2 4 semaines

19 Tests de diagnostic Détection groupée Technique Seuil de sensibilité ADN HC2 (Qiagen)* Hybridation liquide 5000 Cervista HR HPV (Hologic)* Invader Amplicor HPV Test (Roche Diagnostics) PCR - hybridation 10 ARN Nuclisens EasyQ HPV (Biomérieux) NASBA / ml APTIMA HPV Test (Gen-Probe)* Génotypage partiel (dont 16 et 18) Transcriptionmediated amplification Cobas 4800 HPV Test (Roche Diagnostics)* PCR-TR Real Time HR HPV test (Abott) PCR-TR 500 HPV-screening Kit (GenID GmbH) Bandelette 1000

20 Genotypage PCR suivies d une hybridation Test Technique Seuil de sensibilité INNOLIPA Genotyping Extra (Innogenetics) Bandelette Linear Array (Roche Diagnostics) Bandelette 20 Papillocheck (Greiner Bio-one) Puce 50 CLART HPV2 (Genomica) Puce 10 Digene HPV genotyping RH test (Qiagen) Bandelette 4 Digene HPV genotyping LQ test (Qiagen) Microbilles 5 PCR HPV Typing Set (Takara Bio INC) RFLP PapType (Genera Biosystem) Microbilles 500 ProDect Chip HPV Typing (bcs Biotech) Puce 600

21 Sensibilité relative HC2/cyto pour le dépistage primaire des lésions CIN2+ ARBYN M. Vaccine 2006;24 S3: 78-89

22 Spécificité relative HC2/cyto pour le dépistage primaire des lésions CIN2+ ARBYN M. Vaccine 2006;24 S3: 78-89

23 Fiabilité des différents test de dépistage Etude PALMS : femmes Sensibilité Spécificité CINtec PLUS 90.1% 95.3% Frottis 66.4% 95.4% HR-HPV 96.4% 90.2% Montréal Juillet

24 39 Montréal Juillet 2010 Positivité des différents test en fonction de l âge Etude PALMS : femmes CINtec PLUS Frottis HPV Tout âge 5.4% 5.2% 10.7% < % 8.3% 20.2% % 4.1% 7.5%

25 Risque de CIN3 lié au type d HPV 2 détections HPV à 2 ans d intervalle chez 7482 femmes âgées de 20 à 29 ans Kjaer SK. et al., JNCI 2010; 102 : frottis initial normal, suivi médian = 12,9 ans RR CIN3+ = 3 % si HPV persistant mais non 16/18/31/33 non = 2,3% si HPV nég.

26 Prévalence des différents types d HPV en cas de CIN3 et de cancer épidermoïde Estimation à partir d une analyse faite dans 17 pays européens entre 2001 et 2008 Tjalma WA. et al., Int J Cancer 2012

27 Age moyen au diagnostic de CIN3 et de cancer épidermoïde en fonction de différents types d HPV analyse faite dans 17 p a y s européens entre 2001 et 2008 Signification de la précocité et de la rapidité d évolution? Tjalma WA. et al., Int J Cancer 2012

28 Whitlock EP. et al. Ann Intern Med 2011;155: ,

29 Frottis conventionnel ou Frottis en milieu liquide Le frottis en milieu liquide réduit le nombre des frottis ininterprétables. Aucune étude ne permet de conclure que la qualité d un programme de dépistage du cancer du col en dépend. La qualité du prélèvement est essentielle pour les deux méthodes. Sensibilité et surtout spécificité du frottis en milieu liquide sont insuffisamment équivalentes. évaluées. Il n y a pas de preuve d une amélioration du diagnostic des lésions de haut grade. Les aspects coûts/efficacité sont encore peu étudiés. Le frottis en milieu liquide permet l utilisation du matériel résiduel pour d autres investigations.

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