Pour ou Contre la Procalcitonine intégrée au raisonnement médical dans la prise en charge aux urgences des patients infectés?

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1 Pour ou Contre la Procalcitonine intégrée au raisonnement médical dans la prise en charge aux urgences des patients infectés? Prof. Yann-Erick Claessens Département de Médecine d Urgence Centre Hospitalier Princesse Grace Débat ProCon Procalcitonine Mardi 2 juin 2015, 40 ème Journée du COLMU

2 Pour ou Contre la Procalcitonine intégrée au raisonnement médical dans la prise en charge aux urgences des patients infectés? Prof. Yann-Erick Claessens Département de Médecine d Urgence Centre Hospitalier Princesse Grace Débat ProCon Procalcitonine Mardi 2 juin 2015, 40 ème Journée du COLMU

3 Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer AstraZeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA BristolMyersSquibb Sanofi RocheDiagnostics Conflits d intérêts BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer AstraZeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer AstraZeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics BioMérieux Pfizer Astra Zeneca Lilly Daichii Sankyo Bayer UPSA Bristol Myers Squibb Sanofi Roche Diagnostics

4 Infections Bactériennes en Médecine d Urgence Infections bactériennes et urgence inflammation du tissu pulmonaire lié à l infection définition : syndrome clinique / radiologique antibiothérapie dans un délai court Diagnostic d infection crucial ambiguités des signes cliniques limites des techniques de microbiologie

5 Pour les infection, nous avons un besoin aigu d outils Pour établir le caractère bactérien; Pour gérer et optimiser l antibiothérapie; Pour déterminer la sévérité de l infection.

6 Selon la littérature, PCT a un Intérêt Clinique Pour établir le caractère bactérien; Pour gérer et optimiser l antibiothérapie; Pour déterminer la sévérité de l infection.

7 Tout ce qu a dit le Dr Freund est VRAI

8 CGRP AMY AM CT A K G C C C C G N N R N T T F L A A G S T T T T C C C C V A T M T T V L H Q Q G R R K T L L L Y A A A T G N H Q L F Q D L L I F S V Y N R H Q K S S F F G S T H G N D T M N K F V F D K G K S A D N I N F L V V S A P P S P Q T T R T N N N A V V K I G G I G S S S V K N P G A T Q A G F Y Y P SuperFamille des Calcitonin-Gene Related Peptides KR KRRRRR Signal Région N-terminal Calcitonine Katacalcine

9 SuperFamille des Calcitonin-Gene Related Peptides N-Ter (1-60) propeptide of the 116AA Calcitonin Precursor C Thyroid / Neuro-Endocrinic Cells PROCALCITONINE Région N-terminal KR Calcitonine KRRRRR Katacalcine

10 Lever l incertitude

11 PCT & Diagnostic d Infection Bactérienne 243 patients aux urgences 35 virus 167 bactéries/parasites 41 autres Probabilité d Infection Bactérienne. fort improbable if PCT < 0.1mg/L. improbable if PCT < 0.25mg/L. probable if PCT > 0.25mg/L. fort probable if PCT > 0.5mg/L Hausfater P et al. Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergency department. Crit Care. 2007;11:R60. Assicot M et al. High serum PCT concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet. 1993;341;515-8.

12 OUI, MAIS Clinicien > PCT pour l infection bactérienne Hausfater P et al. Usefulness of procalcitonin as a marker of systemic infection in emergency department patients: a prospective study Clin Infect Dis. 2002;34:

13 PCT, BPCO et Surinfection 226 BPCO exacerbés 113 PCT / 113 Contrôle Règles d Antibiothérapie. fortement découragée if PCT < 0.1mg/L. découragée if PCT < 0.25mg/L. encouragée if PCT > 0.25mg/L. fortement encouragée if PCT > 0.5mg/L Stolz D et al. A Randomized, Controlled Trial Comparing Procalcitonin- Guidance With Standard Therapy. Chest. 2007;131:9-19.

14 PCT, BPCO et Surinfection 226 BPCO exacerbés 113 PCT / 113 Contrôle Règles d Antibiothérapie. fortement découragée if PCT < 0.1mg/L. découragée if PCT < 0.25mg/L. encouragée if PCT > 0.25mg/L. fortement encouragée if PCT > 0.5mg/L Stolz D et al. A Randomized, Controlled Trial Comparing Procalcitonin- Guidance With Standard Therapy. Chest. 2007;131:9-19.

15 OUI, MAIS Aspect purulent & risque d infection dans l EABPCO Stockley RA et al. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest ; 117 : Anthonisen NR et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: Siafakas NM et al. Optimal assessment and management of COPD. Eur Resp J. 1995;8:

16 OUI, MAIS Aspect purulent & taux de PCT dans l EABPCO Daniels JM et al. Procalcitonin vs C-Reactive Protein as Predictive Markers of Response to Antibiotic Therapy in Acute Exacerbations of COPD. Chest, 2010:138:

17 OUI, MAIS Observation bicentrique, Espagne. 116 BPCO + PAC. 113 BPCO exacerbée, dont 59 bactériologie (+) Multivariée, population entière. Frissons PCT n est pas un facteur discriminant (microbiologie négative 50%). Dyspnée.. Douleur pleurale. Crachat purulent. CRP Huerta A et al. Pneumonic and non-pneumonic exacerbations of COPD: systemic inflammatory response and clinical characteristics. Chest. 2013

18 OUI, MAIS Observation bicentrique, Espagne. 116 BPCO + PAC. 113 BPCO exacerbée, dont 59 bactériologie (+) Probabilité d Infection Bactérienne (J1) bactériologie (+) vs. PAC. fort improbable if PCT < 0.1mg/L. improbable if PCT < 0.25mg/L. probable if PCT > 0.25mg/L. fort probable if PCT > 0.5mg/L CRP 67 [12-176] 168 [84-250] (mg/l) P<.001 PCT 0.09 [ ] 0.3 [ ] (ng/ml) P<.01 Huerta A et al. Pneumonic and non-pneumonic exacerbations of COPD: systemic inflammatory response and clinical characteristics. Chest. 2013

19 Procalcitonine et Pneumonie Aigue Communautaire Diagnostic de PAC quasi-certain Inclusion : Signes systémiques Signes respiratoires Nouvelle image X-Ray Schuetz P et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA. 2009; 309: Christ-Crain M et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. Lancet. 2004;263:600-7.

20 OUI, MAIS Diagnostic de PAC quasi-certain Inclusion : Signes systémiques Signes respiratoires Nouvelle image X-Ray

21 OUI, MAIS 3026 suspicion de PAC aux urgences Audit CFMU HAS. Congrès SFMU Données non publiées.

22 OUI, MAIS Infectious agents Outpatients with CAP CAP admitted CAP admitted in ICU Non determined 49.8% 43.8% 41.5% S pneumonia 19.3% 25.9% 21.7% S aureus 0.2% 1.4% 7.6% H influenzae 3.3% 4% 5.1% M catharralis 0.5% 2.5% - Enterobacteriaccae 0.4% 2.7% 7.5% Legionella spp 1.9% 4.9% 7.9% Mycoplasma pn. 11.1% 7.5% 2% Chlamydia pn. 8% 7% - Virus 11.7% 10.9% 5.1% Woodhead M. Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J. 2002;36: s20-27.

23 OUI, MAIS PAC certaine 0.24 µg/l [ ] AUC CI95% [0.570 ; 0.739] P=0.307 PAC certaine non virale 0.21 µg/l [0.09 ; 1.33] AUC CI95 [0.597 ; 0.777] P=0.288 Le Bel J et al. Diagnostic accuracy of C Reactive Protein and procalcitonin in suspected community-acquired pneumonia adults visiting emergency department and having a systematic thoracic CT scan. Submitted

24 OUI, MAIS 3026 suspicion de PAC aux urgences 307 témoins > 75ans (med. 86) Chenevier-Gobeaux C et al. Decisional procalcitonin threhsolds are not adapted to elderly patients admitted to the emergency room. Biomarkers 2012; 17:

25 PCT & Traitement des Infections Bactériennes 925 PAC aux urgences 462 PCT / 463 Contrôle Règles d Antibiothérapie. fortement découragée baisse [PCT]>80% ou PCT < 0.1mg/L. découragée ou PCT < 0.25mg/L. encouragée ou PCT > 0.25mg/L. fortement encouragée ou PCT > 0.5mg/L Schuetz P et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA. 2009; 309:

26 PCT, Durée d Antibiothérapie et Recommandations

27 PCT & Sévérité de l Infection 302 PAC 38 décès Christ-Crain M et al. Pro-adrenomedullin to predict severity and outcome in community-acquired pneumonia. Crit Care. 2006;10:R96.

28 PCT & Sévérité de l Infection 1651 PAC 28 services d urgence Huang DT et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2008;52:48-58.

29 OUI, MAIS 1651 PAC 28 services d urgence Huang DT et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2008;52:48-58.

30 Adulte : Différentes Interactions, Différentes Réponses Predisposition Infection Response Organ failure Hotchkiss. N Engl J Med Gerlach H et al. The PIRO concept: R is for response. Crit Care. 2003;7:256-9.

31 Devrions-nous utiliser la PCT comme Standard de Soins chez les Patients Suspects d Infections aux Urgences J aime la PCT, MAIS Proof of concept Impact médico-économique Patients à haute probabilité d infection (vs. incertitude) Safety? (mortalité 18.5% vs. 7.1% OR 11.4 [ ]) Yealy DM & Fine MJ. Measurement of serum procalcitonin: a step closer to tailored care for respiratory infections? JAMA. 2009;302:

32 Devrions-nous utiliser la PCT comme Standard de Soins chez les Patients Suspects d Infections aux Urgences J aime la PCT, MAIS Les mauvaises pratiques doivent-elles être le standard-of-care? Et être utilisées comme élément comparateur?

33 «Procalcitonine, je t aime» «moi non plus»

34 Devrions-nous utiliser la PCT comme Standard de Soins chez les Patients Suspects d Infections aux Urgences PCT = témoin de l infection bactérienne Initiation du traitement inutile si germe accessible ; utile si pas d accès au germe ; utile si doute diagnostique ; Interruption du traitement utile si > recommandations ; Évaluation de la sévérité inutile si impact hôte>microorganisme.

35 Devrions-nous utiliser la PCT comme Standard de Soins chez les Patients Suspects d Infections aux Urgences Although a high or low PCT value suggests bacterial or viral etiology, respectively, the accuracy appears too low to safely withhold antibiotic therapy in the setting of pneumonia. Waterer GW et al. Management of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183;

36 Même si elle n est pas le Standard de Soins, La PCT a une Valeur en Pratique Quotidienne Dupuy AM et al. Role of biomarkers in the management of antibiotics therapy: an expert panel review I: currently available biomarkers for clinical use in acute infections. Ann Intens Care; 2013;3:21. Quenot JP et al. Role of biomarkers in the management of antibiotics therapy: an expert panel review II: clinical use of biomarkers for initiation and discontinuation of antibiotic therapy. Ann Intens Care; 2013;3:21.

37 Même si elle n est pas le Standard de Soins, La PCT a une Valeur en Pratique Quotidienne Claessens YE et al. How emergency physicians use biomarkers: insights from a qualitative assessmement of script concordance tests. Emerg Med J; doi: /emermed

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40 La PCT aide au Diagnostic d Infection Bactérienne 243 patients aux urgences 35 virus 167 bactéries/parasites 41 autres Probabilité d Infection Bactérienne. fort improbable if PCT < 0.1mg/L. improbable if PCT < 0.25mg/L. probable if PCT > 0.25mg/L. fort probable if PCT > 0.5mg/L Hausfater P et al. Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergency department. Crit Care. 2007;11:R60. Assicot M et al. High serum PCT concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet. 1993;341;515-8.

41 La PCT aide à l Appréciation d Inoculum Bactérien Seuil Sen. VPN AUC 0,25 ng/ml 95% 97% 0,81 0,1 ng/ml 99% - 0,82 Müller F et al. Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with communityacquired pneumonia: a prospective cohort trial. Chest ;138: van Nieuwkoop C et al. Procalcitonin reflects bacteremia and bacterial load in urosepsis syndrome: a prospective observational study. Crit Care. 2010;14:R206.

42 La PCT aide à l Appréciation d Inoculum Bactérien Règles d Antibiothérapie. fortement découragée baisse [PCT]>80% ou PCT < 0.1mg/L. découragée ou PCT < 0.25mg/L. encouragée ou PCT > 0.25mg/L. fortement encouragée ou PCT > 0.5mg/L Uettwiller-Geiger DL et al. Clinical applications of procalcitonin. J Clin Lig Assay. 2007;30:20-8.

43 La PCT apprécie l Efficacité Anti-Bactérienne Règles d Antibiothérapie. fortement découragée baisse [PCT]>80% ou PCT < 0.1mg/L. découragée ou PCT < 0.25mg/L. encouragée ou PCT > 0.25mg/L. fortement encouragée ou PCT > 0.5mg/L Uettwiller-Geiger DL et al. Clinical applications of procalcitonin. J Clin Lig Assay. 2007;30:20-8.

44 La PCT est associée à la Sévérité 185 patients (monocentrique) 17Sirs, 61Sepsis, 68SSévère, 39ChocS 302 PAC, 38 décès (monocentrique) Brunkhorst FM et al. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intens Care Md. 2000;26:S Christ-Crain M et al. Pro-adrenomedullin to predict severity and outcome in CAP. Crit Care. 2006;10:R96.

45 En médecine d urgence, nous avons besoin d outils Pour établir le caractère bactérien de l infection; Pour déterminer la sévérité de l infection; [ Pour gérer et optimiser l antibiothérapie. ]

46 Inocuité des Algorithmes Décisionnels utilisant la PCT Schuetz P et al. Procalcitonin algorithms for antibiotic therapy decision. A systematic review of randomized controlled trials and recommendations for clinical algorithms. Arch Intern Med. 2011;