Exposé réalisé le 12/02/07 dans le cadre du GEPPE par Elisabeth Babot et Patricia San Sebastian, ergothérapeutes.

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1 Le concept BOBATH Historique C est un concept qui a été développé par le docteur Bobath, neurologue, et son épouse, kinésithérapeute, lors de leur prise en charge d adultes hémiplégiques puis d enfants I.M.C. après la seconde guerre mondiale. Berta Bobath met en évidence la possibilité de modifier le tonus en agissant sur la partie distale des membres, cette expérience lui permet de montrer que la spasticité n est pas un phénomène musculaire local et isolé mais qu elle s inscrit dans des schémas de posture et de mouvements : les patterns. Un enfant qui va apprendre à bouger de manière anormale va aboutir à long terme à des rétractions et des déformations. Ils ont donc étudié de près les mouvements et la coordination de l enfant normal permettant à celui-ci de se développer de la position couchée à la position debout puis à la marche. Ils insistent sur la manière dont l enfant exécute le mouvement et comment l enfant IMC se développe avec un tonus anormal et développe ses compensations. Ils élaborent alors des techniques de traitement fondées sur l inhibition de la spasticité afin de réduire le tonus anormal, un tonus anormal pouvant être influencé en modifiant les schémas de posture et de mouvement, et, sur la facilitation de mouvements normaux obtenue par un guidage manuelle spécifique de l enfant. Les but du concept Bobath Les buts sont d aider l enfant à progresser dans son développement sensori-moteur, l aider dans ses adaptations de postures et de mouvements afin qu il réalise ses activités fonctionnelles et ludiques de la façon la plus normale possible. Le thérapeute cherchera donc à normaliser le tonus par inhibition de la spasticité et à obtenir des schémas moteurs normaux par facilitations en utilisant une méthode manuelle. Les principes : Les idées maîtresses de la méthode Bobath sont :.la vision globale de l enfant L enfant est perçu dans sa globalité incluant aussi son entourage, son environnement, sa prise en charge qui doit être pluridisciplinaire et surtout familiale. La famille doit avoir une part active dans le programme thérapeutique. - il est important aussi d avoir une globalité motrice car on ne vit pas avec des schémas analytiques. On s intéresse aux schèmes de posture et de mouvement du corps entier et non aux amplitudes des mouvements d une articulation, une articulation n étant jamais maniée isolément. Les articulations ne seront pas maniées dans toute leur amplitude ceci n étant pas fonctionnel, les mouvements qui provoquent les schèmes spastiques de contraction sont évités..l Evaluation de l enfant en tenant compte des étapes du développement de l enfant normal Page 1 sur 5

2 La partie bilan est fondamentale pour ensuite traiter car il est important de bien comprendre comment l enfant réalise son mouvement et pourquoi il le fait de telle manière, plutôt que de quantifier ses incapacités. L examen doit contenir les bases du traitement. Ce bilan doit être basé sur la connaissance du développement de l enfant normal. Il faut observer les gestes que l enfant sait faire ou ne sait pas faire, comment il les réalise, pourquoi il ne peut les réaliser, le stade du développement où l enfant est arrivé, voir le mélange des schèmes primitifs (qui font partie des 1ères étapes du développement normal de l enfant) et les schèmes pathologiques (qui ne sont présents à aucune étapes du développement normal de l enfant). Mais, il faut repérer les éléments importants qui manquent dans son développement moteur, car se sont cela qu il faudra viser à obtenir et non suivre toutes les étapes du développement normal (sachant qu un enfant normal n expérimente pas de façon linéaire)..la facilitation neuromusculaire avec la participation active de l enfant Il faut rechercher et entraîner une réponse active de l enfant: c est l enfant qui dirige son traitement, en partant de ses possibilités motrices. Il n est pas en état de relâchement total. Il aide à contrôler les spasmes et assiste le thérapeute activement à chaque fois que cela est possible. Pour obtenir une participation de l enfant, il faut que les activités proposées à l enfant soient fonctionnelles et significatives pour lui. Le thérapeute procède manuellement à une guidance précise et orientée afin de réduire les réactions motrices anormales tout en stimulant pour obtenir des réactions actives proches de la normale (importance de donner la sensation du mouvement normal). Pour cela il utilise des points clés de contrôle à partir desquels on peut influencer le tonus et les activités des autres parties du corps. Il prend aussi en compte le système sensoriel afin de développer l utilisation des principes de feed-back et feed-forward (adaptation des mouvements en réponse aux différents stimulis et propriétés de l environnement)..la précocité de la prise charge et l intérêt pour l avenir de l enfant L examen doit permettre de voir ce que l enfant est aujourd hui et d anticiper son devenir. Il faudra avoir un projet à long terme mais aussi des buts à court terme pour donner à l enfant un fonctionnement qui l aidera à mieux vivre d où l importance de la précocité de la prise en charge et du dépistage afin de développer le plus tôt possible des réactions motrices tendant vers la normale et adaptées à son environnement, sur une plasticité cérébrale non fixée..la répétition et l automatisation Il faut chercher à normaliser le plus possible les schémas anormaux : varier les mouvements, et les rendre automatiques en favorisant la répétition dans le traitement mais aussi dans la vie courante, la famille doit pouvoir poursuivre l apprentissage mis en place en rééducation. Dans les séances de rééducation, il faut aussi donner la chance d intégrer les mouvements appris dans des ADVQ. Les moyens : Tendre vers un tonus normal est un facteur essentiel pour améliorer la posture et la coordination des mouvements : on ne peut effectuer un mouvement normal sans un tonus normal (assez élevé pour supporter la gravité mais assez bas pour se mouvoir aisément dixit Karl et Berta Bobath). Chez l I.M.C., on retrouve souvent, soit une hypertonie, soit une hypotonie soit un tonus fluctuant (athétose ou ataxie) Comme nous l avons vu précédemment, le traitement visera donc à inhiber la spasticité à augmenter ou à stabiliser le tonus, puis à faciliter les mouvements normaux. Page 2 sur 5

3 - l action inhibitrice s effectue manuellement, au niveau de différents points-clés du corps de l enfant, en fonction du mouvement recherché. Points-clés de contrôle : parties du corps, proximales pour la plupart, à partir desquelles l activité réflexe pathologique, ainsi que la force et la distribution du tonus de posture et de mouvement peuvent être influencées. En tenant l enfant au niveau de ces points-clés, on libère et on contrôle les parties distales du corps. - l augmentation et la stabilisation du tonus postural peuvent se faire par différentes techniques de stimulations proprioceptives et tactiles. Ces techniques peuvent être utilisées quand le tonus postural est trop bas mais aussi quand il y a un déficit de sensibilité avec faiblesse musculaire, ou quand il n y a pas de déficit sensoriel mais que l enfant ne sait pas comment bouger à cause du manque d expérience sensori-motrice. En appliquant ces techniques, il faut resté vigilant à l apparition de la spasticité ou de spasmes, les stimulations doivent restées sous le seuil d excitabilité. Elles peuvent être utilisées isolément, alternativement ou simultanément suivant les besoins de l enfant. Les principales techniques de stimulation sont : le tapping : c est un moyen d augmenter le tonus de posture par stimulation proprioceptive et cutanée mais aussi de régler le jeu des muscles agonistes/antagonistes. Il est seulement utilisé quand il existe une faiblesse de groupes musculaires précis ou une hypotonie générale. Mais il peut être utilisé pour améliorer les réactions d équilibre chez le sujet spastique. Il peut être appliqué au tronc, à un membre ou à une partie d un membre, rapidement, à intervalles réguliers au départ puis, quand les réponses actives apparaissent, lentement et de façon espacée suivant les besoins de l enfant.. Le tapping- pression: il est indiqué pour tenir une position, il active la contraction simultanée des agonistes et antagonistes. Cela sert à donner la possibilité au patient de maintenir, de manière automatique, une position voulue contre la pesanteur Le tapping alterné: il est souvent utilisé à la suite du tapping-pression, pour régulariser le tonus, des tapes légères à intervalles réguliers ou irréguliers, sur un membre ou sur le tronc, pour produire par voie d induction successive et de recrutement, une contraction durable et obtenir un degré d innervation réciproque normale. Il est utile pour stimuler et régler les réactions d équilibre où il peut devenir dans ce cas là une part de technique de facilitation des mouvements automatiques. Le tapping balayage ou effleurage: réalisé le long d un muscle ou d un groupe musculaire dans la direction du mouvement désiré pour les activer dans la réalisation d un schéma fonctionnel. le placing (placement) : c est la capacité qu à un patient de tenir un membre ou une partie de ce membre à n importe quel niveau de l amplitude normale du mouvement. Il peut être défini comme l adaptation automatique des muscles aux changements de posture. le push-pull (tirer-pousser) C est une technique qui permet, en donnant de la pression et de la résistance, d obtenir par des reports de poids des mouvements d ajustement automatique du tronc et des membres, un tonus postural soutenu pour pouvoir maintenir des postures contre la gravité et pour le contrôle de mouvements involontaires. -facilitation et induction Page 3 sur 5

4 Parallèlement à la recherche de normalisation du tonus, et simultanément, le thérapeute facilite et induit des mouvements normaux ou proches de la normales en guidant manuellement l enfant vers différentes positions ou séquences de mouvements afin d obtenir une réponse motrice, un ajustement actif, tout en contrôlant les réponses toniques anormales. Facilitation et inhibition sont toujours liées Le thérapeute débute le mouvement et permet à l enfant de le poursuivre seul ou alors le guide dans tout le mouvement : proprioception, sensation du mouvement normal. Facilitation de mouvements volontaires : en plaçant le patient dans une position qui le prépare à des mouvements volontaires spécifiques. Certains mouvements sont plus faciles à exécuter à partir de certaines positions. Facilitation de mouvements spontanés : On cherche à donner à l enfant toutes les réactions automatiques nouvelles qui sont dans la base de nos mouvements volontaires La facilitation des réactions d équilibration sert à rendre l enfant capable de maintenir son équilibre quand il bouge ou quand il est bougé, à rendre l enfant capable de retrouver son équilibre quand il est prêt à le perdre. La facilitation des réactions de protection sert à apprendre à l enfant à supporter son corps A le protéger s il tombe, l appui doit être possible. La facilitation des réactions de redressement sert à obtenir l ajustement du corps et des membres avec la tête et le cou quand on facilite par la tête ou les épaules et l ajustement de la tête dans l espace et de la tête avec le corps quand on facilite par le tronc Toutes ces réactions doivent devenir automatiques pour être utilisées lors des mouvements volontaires, le stimulus adapté pour obtenir la bonne réponse (point clé à bien choisir). Il faut attendre la réponse, donner à l enfant le temps de réagir, ne jamais forcer un mouvement, ne pas lutter contre une résistance, les mains du rééducateur doivent être mobiles et bouger avec le sujet. Le thérapeute doit contrôler la réaction à tout moment et l arrêter si elle devient mauvaise. Bibliographie :.Sites internet : -membres.lycos.fr/amtefbobath -www.asei.asso.fr/articles.asp?idrubrique=62&idpage=160."neuro-developmental treatment Approach" Theoretical Foundations and Principles of clinical Practice. Janet M Howle in collaboration with the NDTA Theory Committee Neuro-Developmental Treatment Association."Facilitation Techniques", based on NDT principles, Lois Bly, M.A, PT & Allison Whiteside, PT, 1997, Therapy Skill Builders. retour de stage sur le traitement de l infirmité motrice cérébrale selon le concept Bobath, 1996, 2 mois APF Lille. D autres références intéressantes à consulter en complément de cet exposé : Page 4 sur 5

5 -forum.magicmaman.com/magic03ans/desenfantsdifferents/methode-bobath-connait-sujet htm -traitement de l adulte hémiplégique en ergothérapie par la méthode de Bobath - Ortrud Eggers édition Springer Verlag -Développement de la motricité des enfants I.M.C - Berta et Karel Bobath édition Masson collection Abrégé -Education à domicile de l»enfant infirme moteur cérébral - N.R Finnie édition Masson collection Abrégé -Développement psychomoteur de l enfant - R.S Illingworth édition Masson collection Abrégé Page 5 sur 5

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