DOSSIER DE DEMANDE D AIDE

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1 DEMARCHE COLLECTIVE TERRITORIALISEE EN FAVEUR DES ACTIVITES COMMERCIALES, ARTISANALES ET DE SERVICES SUR LE PAYS DE BRIVE DOSSIER DE DEMANDE D AIDE Présentation de l entreprise IDENTIFICATION DE L'ENTREPRISE Nom ou raison sociale (suivant extrait K-Bis ou D1):... Adresse du siège social :... Adresse de l établissement où se situe le projet :... Téléphone :... Portable :... Télécopie : N SIRET : Code NAF :... Activité :... Date de création :... Ou de reprise :... Inscription : Chambre de Commerce Chambre de Métiers Forme juridique :... Montant du capital social :... Le capital de l entreprise est il détenu à 25 % ou plus par une autre entreprise : oui non L entreprise et/ou le dirigeant détiennent ils au moins 25 % du capital d une ou plusieurs sociétés? oui non PRESENTATION DE L ENTREPRISE Historique : DCT du Pays de Brive Dossier de demande d aide 15

2 Moyens d exploitation Equipement matériel : principaux matériel de production, âge ( cf liasses fiscales) Immobilier : Vous êtes : propriétaire locataire humains Effectif total au moment de la demande (en équivalent temps plein) :... dont CDI : dont CDD, apprentis, saisonniers, intérimaires, etc.: Activité Description de l'activité et des différents produits Clientèle (proximité ou non, particuliers ou autres, ) et concurrence IDENTIFICATION DU(DES) PORTEUR(S) DE PROJET Nom prénom :... Date de naissance : Si créateur/repreneur d'entreprise, situation actuelle : Formation et expériences en lien avec votre activité :...

3 LES AIDES PUBLIQUES Avez-vous bénéficié d aides publiques au cours des trois dernières années? Oui (remplir le tableau ci-dessous) Non Date de versement AIDES OBTENUES AU COURS DES TROIS DERNIERES ANNEES Intitulé de l'aide Montant Aide de minimis (oui/non) Présentation du projet Objectif, description et argumentaire de votre projet : Quel type d investissement est envisagé? Cochez les cases pour lesquelles la demande d aide est effectuée. Investissement matériel lié à la reprise ou à la modernisation d une activité (Merci de remplir la Fiche N 1 et de fournir les documents demandés spécifiques à cette fiche) Investissement immatériel (Merci de remplir la Fiche N 2 et de fournir les documents demandés spécifiques à cette fiche)

4 Tout dossier incomplet ne pourra faire l objet d un accusé de réception de demandes d aide individuelle, merci au demandeur de : - Remplir les fiches correspondantes au projet - Joindre les pièces spécifiques exigées pour chaque type d aide - Joindre les pièces complémentaires exigées - Signer la demande

5 FICHE ANNEXE 1 MATERIEL et AMENAGEMENTS I / IDENTIFICATION DES INVESTISSEMENTS ET PLAN DE FINANCEMENT Coût prévisionnel Nature des Date investissements d acquisition Financement prévisionnel Montant HT Mode de financement Montant Autofinancement Emprunt * Subventions Autres TOTAL TOTAL * Identification du ou des financeurs Organismes financiers Matériel financé Montant Durée II / DOCUMENTS SPECIFIQUES A FOURNIR La ou les attestations bancaires avec accord de financement, en cas d emprunt Acquisition de matériel d occasion : déclaration du vendeur du matériel attestant son origine et confirmant qu à aucun moment le matériel n a bénéficié d une subvention, et est conforme aux normes applicables.

6 FICHE ANNEXE 2 IMMATERIEL I / IDENTIFICATION DU PROJET Intitulé(s) Nb de jours Montant HT Date de réalisation II / IDENTIFICATION DU OU DES PRESTATAIRES Raison sociale Adresse Références III / PLAN DE FINANCEMENT Coût prévisionnel Financement prévisionnel Intitulé(s) Montant HT Nature Montant Autofinancement Subventions Emprunt Autres Total Total IV / DOCUMENTS SPECIFIQUES A FOURNIR Les devis détaillés

7 Pour les investissements immobiliers, matériels et immatériels, veuillez compléter le tableau suivant : Coût prévisionnel Financement prévisionnel Nature Montant HT Nature Montant HT Investisseme nts matériels Autofinancement Emprunt Subvention Etat Subv Conseil Régional Subv Conseil Général Autres Sous-total Sous-total Investisseme Autofinancement nts Emprunt immatériels Subvention Etat Subv Régional Subv Autres Général Conseil Conseil Total programme HT Sous-total TOTAL Sous-total Emprunt Subvention Etat Subv Conseil Régional Subv Conseil Autres Général TOTAL

8 PIECES COMPLEMENTAIRES INDISPENSABLES Pièces communes à toutes les aides Le document relatif à l immatriculation de votre structure en fonction du statut juridique : - l extrait K-BIS de moins de trois mois de votre entreprise si celle-ci est inscrite au Registre du Commerce et des Sociétés ; - l extrait d inscription de votre entreprise au Registre des Métiers remise lors de l immatriculation pour les entreprises artisanales ; - la déclaration d existence émanant de la Préfecture pour les associations. Les deux dernières liasses fiscales complètes Dans le cas d une création ou reprise, un prévisionnel sur 3 ans La liste des aides publiques obtenues au cours des trois dernières années (organisme, montant et objet) Le signataire : - certifie l'exactitude des renseignements indiqués et des documents présentés, - atteste sur l'honneur la régularité de la situation fiscale et sociale de l'organisme qu'il représente, - atteste avoir sollicité les aides publiques indiquées au plan de financement du projet, - Dans le cadre d un investissement immobilier : a connaissance des responsabilités incombant au maître d ouvrage en matière de sécurité sur le chantier, s engage à se conformer à ses obligations de maître d ouvrage, CACHET DE L ENTREPRISE NOM ET QUALITE DU SIGNATAIRE A :... LE.

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