FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION SOUTIEN AUX PROJETS DE METHANISATION SOUS- MESURES ET 7.2

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1 N FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION SOUTIEN AUX PROJETS DE METHANISATION SOUS- MESURES ET 7.2 DU PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT RURAL DE LA REGION AUVERGNE Cette demande d aide une fois complétée constitue, avec l ensemble des justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d aide pour l ensemble des financeurs publics potentiels. Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. Cadre réservé à l administration N de dossier OSIRIS : Date de réception : / / Date de réception dossier complet : / / Où faire parvenir votre dossier? Intitulé de votre projet (à compléter par le demandeur) APPEL A PROJETS Veuillez transmettre 4 dossiers originaux en version papier ainsi qu un exemplaire de votre dossier sous format numérique à l Espace Info Energie de votre département (qui transmettra ensuite votre dossier au guichet unique (Région Auvergne Service FEADER) et conserver un exemplaire. FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Code NAF (4 caractères du code APE) : NATURE DE VOTRE STRUCTURE : Entreprise (micro ou petite à préciser) : Exploitant agricole : Organisme privé mettant en valeur une exploitation agricole (préciser) : Collectivité publique ou maître d ouvrage dont les biens sont mis à disposition des structures ci-dessus (préciser) : VOTRE STATUT JURIDIQUE : Exploitant individuel GAEC EARL SCEA Autre : (préciser) ent. individuelle SARL SAS coopérative Autre : (préciser) EFFECTIF : CDI CDD soit ETP au : / / (jour, mois, année) VOTRE RAISON SOCIALE (le cas échéant) : VOTRE APPELLATION COMMERCIALE (le cas échéant) : Cerfa n 1/10 Date mise à jour : 30/06/2015

2 Pour les personnes morales : NOM du représentant légal : Prénom du représentant légal : _ Sa qualité : NOM, prénom du responsable du projet (si différent) : Fonction du responsable du projet : Dans le cadre d un projet collectif ou public-privé (mesure 7.2) : Listes des membres de la structure porteuse du projet Fournir les statuts de la structure Part du capital détenu (%) N PACAGE Ou SIRET COORDONNEES DU DEMANDEUR Adresse : permanente du demandeur Code postal : : Commune : Téléphone portable professionnel : N de télécopie : Courriel : Cerfa n 2/10 Date mise à jour : 30/06/2015

3 COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. Le Service FEADER de la Région RDONNEES Auvergne connaît DU ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide et joindre un RIB : IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoirement un RIB. CARACTERISTIQUES PRINCIPALES DU PROJET Veuillez indiquer dans la colonne de droite ci-dessous les informations relatives aux caractéristiques principales de votre projet : Activités principales des exploitations concernées (ateliers, cultures) Surface agricole utile et sa répartition Type de méthanisation (infiniment mélangé, voie sèche continue, discontinue ) Puissance installée (en kw électriques) Temps de fonctionnement de la cogénération (en h/an) Part du gisement d intrants d origine agricole en tonnage (en %) Part du gisement interne (en %) Distance d approvisionnement pour 90 % des intrants (en km) Part du pouvoir méthanogène des inter-cultures hors CIPAN (en %) Part du pouvoir méthanogène des inter-cultures y compris CIPAN (en %) Valeur de l efficacité énergétique (en %) Débouchés principaux pour la chaleur Temps de retour brut (TRB) hors subvention Cerfa n 3/10 Date mise à jour : 30/06/2015

4 LOCALISATION DU PROJET ET CALENDRIER PREVISIONNEL DE L OPERATION LOCALISATION DU PROJET : Identique à l adresse du demandeur Adresse du projet : Lieu-dit : Code postal : Commune : Le porteur de projet est-il propriétaire du terrain d implantation de l unité? oui non (si non, joindre l attestation complétée par le propriétaire) Zone du siège de l exploitation agricole : Zone vulnérable : oui non CALENDRIER PREVISONNEL DE L OPERATION : Date prévisionnelle de début des travaux de construction de l unité de méthanisation : / (mois, année) Date prévisionnelle de fin de travaux de construction de l unité de méthanisation : / (mois, année) Date prévisionnelle de mise en service de l unité de méthanisation : / (mois, année) SITUATION PAR RAPPORT A LA REGLEMENTATION SUR LES ICPE Dossier déposé : oui non Date de dépôt : / / (jour, mois, année) Dossier en cours : oui non Date prévisionnelle de dépôt : / (mois, année) Premiers contacts pris avec le service des Installations classées : oui Joindre l attestation de premiers contacts (voir annexe n 3) non DEPENSES PREVISIONNELLES Remplir les 2 tableaux ci-après : le 1 er pour les investissements matériels et le 2 nd pour les investissements immatériels Modalités de remplissage des tableaux : Voir l annexe n 2 «Catégories des postes de dépenses du projet» Pour les investissements matériels/immobiliers, remplir le tableau relatif aux «Investissements matériels /immobiliers prévus» comme suit : - chaque matériel, équipement et ouvrage (tout compris, fourniture et pose pour chacun) doit être inscrit dans la colonne 1- - à l aide du tableau «Catégories des postes de dépenses» (voir annexe n 2), identifier parmi les 17 postes de dépenses celui auquel se rattache le matériel, l équipement ou l ouvrage considéré (venant d être inscrit dans la colonne 1-) et la catégorie correspondante - inscrire cette catégorie dans la colonne 2- - puis compléter les colonnes 3- et 4- Pour les investissements immatériels, remplir le tableau relatif aux «investissements immatériels prévus» Toutes les dépenses relatives au projet doivent être indiquées dans les 2 tableaux, même si elles ne sont pas éligibles aux subventions du présent appel à candidatures. Dans ce cas-là, elles seront identifiées par la catégorie «non éligible». Cerfa n 4/10 Date mise à jour : 30/06/2015

5 Tableau 1 Tableau 1 Libellé des investissements matériels/ immobiliers Catégorie du poste de dépense (voir tableau «catégories de postes de dépenses») Fournisseur à l origine du devis Montant Total (HT) Montant Total des investissements matériels Cerfa n 5/10 Date mise à jour : 30/06/2015

6 Tableau 2 Tableau 2 Libellé des investissements immatériels Catégorie du poste de dépense (voir tableau «catégories de postes de dépenses») Fournisseur à l origine du devis Montant Total (HT) Montant Total des investissements immatériels Cerfa n 6/10 Date mise à jour : 30/06/2015

7 PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET A- Financement d origine publique Montant en Sollicité dans le cadre de la présente demande Sollicité dans le cadre d une autre demande Obtenu Montant total des aides publiques sollicitées à partir du calcul du TRB sur 7 ans Identification du financeur public sollicité Sollicité dans le cadre de la présente demande Sollicité dans le cadre d une autre demande Obtenu ADEME Financeurs publics sollicités Région Département Autres financeurs public sollicités non listés précédemment (à préciser) Parmi les fonds publics sollicités : Montant du financement européen (FEADER) sollicité (63% de la dépense publique) B- Financement d origine privée Montant en Participation du secteur privé (à préciser) : Sous-total financeurs privés C- Autofinancement Montant en Emprunt (a) Auto-financement (b) Sous total apport du maître d ouvrage public (a+b) TOTAL GENERAL = coût du projet HT CRITERES DE SELECTION Tout projet déposé dans le cadre d une demande d aide au titre du FEADER sera examiné sur la base de critères de sélection. Cerfa n 7/10 Date mise à jour : 30/06/2015

8 Ces critères vous sont précisés dans le cahier des charges de l appel à projets ainsi que dans la notice d information relative au présent formulaire. Aussi, nous vous invitons à en prendre connaissance avec la plus grande attention afin de pouvoir renseigner l ensemble des informations nécessaires à l examen de votre demande. ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR (Veuillez cocher les cases des engagements) Je demande (nous demandons) à bénéficier des aides mentionnées au tableau «plan de financement prévisionnel du projet» J atteste (nous attestons) sur l honneur : - l exactitude des renseignements fournis dans cette demande et les pièces jointes, - que je n ai (nous n avons) pas commencé l exécution de ce projet avant la date de dépôt de la présente demande d aide auprès du guichet unique : la date qui figurera dans l accusé de réception établi par le guichet unique sera la date autorisant le début d opération, - ne pas avoir sollicité une aide autre que celles indiquées sur ma demande sur le même projet et les mêmes investissements, - être à jour de mes obligations fiscales ou bénéficier d un accord d échelonnement, - être à jour de mes obligations sociales ou bénéficier d un accord d échelonnement, - avoir pris connaissance de la notice d information qui accompagne ce formulaire, notamment des points de contrôle, - avoir pris connaissance que ma demande d aide sera sélectionnée par appel à projets et pourra être rejetée au motif que le projet ne répond pas aux priorités ou critères définis régionalement et/ou au motif de l indisponibilité de crédits affectés à cette mesure, - ne pas être en procédure de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaire, - dans la perspective où des appels d offres seraient lancés, être en conformité avec le code des marchés publics Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : - à réaliser l opération pour laquelle l aide est sollicitée, - à informer le guichet unique (Région Auvergne Service FEADER) de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements ou du projet, - le cas échéant, à fournir les copies de documents de consultation dans le cadre du lancement d appels d offre effectué, - à permettre / faciliter l accès à mon entreprise (ma structure) aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l ensemble des paiements que je sollicite, - à détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif permettant de vérifier la réalisation effective de l opération, demandé par l autorité compétente, pendant dix années à compter du paiement final de l aide; - à ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans le tableau «financement du projet», - à informer le public du soutien apporté par l Union européenne (FEADER) dans le cadre de ce projet selon les modalités de publicité figurant à l article 13 du règlement (UE) n 808/2014 du 17 juillet 2014, à savoir : - lorsque le soutien public total est supérieur à euros à apposer une affiche (A3 minimum) mettant en lumière l intervention européenne dans un lieu visible par le public - lorsque l action menée implique un investissement dont le soutien public total est supérieur à euros, à apposer une plaque explicative / un panneau qui comprennent : le logo européen, la mention : «Fonds européen agricole pour le développement rural : l Europe investit dans les zones rurales», ainsi qu une description du projet. Ces éléments relatifs à la publicité de la participation européenne doivent occuper 25 % de la plaque, - lorsque l action menée implique un investissement dont le soutien public total est supérieur à euros à apposer une plaque ou un panneau de dimensions importantes Je suis informé(e) (nous sommes informés) que : - cette demande préalable ne vaut pas obtention de subvention, - en cas d irrégularité ou de non-respect de mes (nos) engagements, je devrai rembourser les sommes perçues, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur, - conformément au règlement communautaire n 1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux textes pris en son application, l'état est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide FEADER ou FEAGA. Dans ce cas, mon (notre) nom, mon (notre) adresse et le montant de mes (nos) aides perçues resteraient en ligne sur le site internet du MAAF pendant deux ans. Ces informations pourront être traitées par les organes de l'union européenne et de l'etat compétents en matière d'audit et d'enquête aux fins de la sauvegarde des intérêts financiers de l'union. Conformément à la loi «informatique et liberté» n du 6 janvier 1978, je bénéficie d'un droit d'accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant, - l'ensemble des informations recueillies dans le présent formulaire font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion de mon dossier de demande d'aide. Les destinataires des données sont l'agence de services et de paiement (ASP), le Ministère de l'agriculture, de l'alimentation et de la Forêt et la Région Auvergne. Conformément à la loi informatique et libertés n du 6 janvier 1978, je bénéficie d'un droit d'accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit et obtenir communication des informations me concernant, je peux m'adresser Service FEADER de la Région Auvergne dont l adresse est : Service Autorité de gestion FEADER Pôle Agriculture et développement rural DGA DEAA 59 boulevard Léon Jouhaux CS CLERMONT-FERRAND Cedex 2 Cerfa n 8/10 Date mise à jour : 30/06/2015

9 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE Pièces Type de demandeur concerné / type de projet concerné Pièce jointe Pièce déjà fournie à l administration Sans objet Pièces relatives au demandeur Exemplaire original de cette demande d aide tous complété, daté et signé Délibération de l organe compétent approuvant le Si le demandeur est une association ou une projet et le plan de financement collectivité publique Les derniers comptes annuels approuvés, accompagnés du rapport d activités et du rapport du Si le demandeur est une association commissaire aux comptes lorsqu elle est dans l obligation légale d y recourir Copie de la publication au JO, récépissé de déclaration en préfecture ou numéro d identification Si le demandeur est une association RNA Liasses fiscales complètes et certifiées des 3 dernières années OU pour les entreprises de moins de 3 ans les Si le demandeur est en société ( exploitation ou liasses complètes et certifiées existantes OU pour les entreprise) entreprises de moins d un an le bilan et le compte de résultat prévisionnel Relevé d identité bancaire ou postale (ou copie lisible) (1) tous K-bis, inscription au registre ou répertoire concerné (1) Si le demandeur est une forme sociétaire Exemplaire des statuts actualisés (1) Entreprises appartenant à un groupe : organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs, chiffre d affaires, dernier bilan consolidé des entreprises du groupe Délégation éventuelle de signature du porteur de projet Annexe n 6 formulaire de confirmation du respect des règles de la commande publique complété, daté et signé Annexe n 7 : liste des aides publiques perçues dans les 3 dernières années qui précèdent la signature du présent formulaire Si le demandeur est une forme sociétaire ou une association Si le demandeur est en société (exploitation ou entreprise), le cas échéant Dans le cadre du lancement d un appel d offres et si le demandeur est soumis au respect du code des marchés publics Si le demandeur exerce une activité économique au sens de l UE (activité consistant à offrir des biens ou des services sur un marché donné même sans but lucratif) Pièces relatives au projet Pièces justificatives des dépenses prévisionnelles (devis, attestations, ) tous Plan de situation, plan de masse, plan cadastral tous Etude de faisabilité du projet (cf annexe 1) tous Attestation de renonciation aux Certificats d Economie d Energie (CEE) (Cf annexe 4) Document précisant la nature juridique des immeubles et des terrains d implantation des installations (acte de propriété) En cas d acquisition : acte authentique ou promesse de vente Lette d intention des fournisseurs de substrats Attestation de financement de la banque ou attestation d étude du financement par la banque Lettres d intention des utilisateurs de chaleur (si cogénération) Pour les démarches en cours, tout document réglementaire disponible selon l état d avancement du projet : - Permis de construire : récépissé de dépôt de demande/ arrêté. Cerfa n 9/10 Date mise à jour : 30/06/2015

10 - Dossier loi sur l eau : récépissé de dépôt de demande : déclaration ou autorisation - En cas d installation classée : certificat de projet / récépissé de dépôt de demande / justification de la recevabilité du dossier : arrêté d autorisation ou d enregistrement. Attestation de prise de contact avec les services instructeurs ICPE (UT DREAL ou DDCSPP) Cf. annexe 3 Attestation de prise de contact avec les services de l agrément sanitaire (DDSV) cf annexe 5 Copies des documents de procédure relatifs au(x) marché(s) public(s) Dans la mesure où un appel d offres est lancé au titre des dépenses du présent dossier (1) Attention : Vous n avez pas à produire les pièces qui sont déjà en possession du service FEADER de la Région Auvergne, à condition que vous ayez déjà autorisé explicitement l administration à transmettre ces justificatifs à d autres structures publiques, dans le cadre de l instruction d autres dossiers de demande d aide vous concernant. Pour l extrait K-bis : il n est pas à fournir si vous l avez déjà remis à l administration après la dernière modification statutaire intervenue. Dans ce cas, merci d indiquer ici la date d effet de la dernière modification statutaire. Dans le cas contraire, un K-bis original doit être fourni. Afin de faciliter mes démarches auprès de l administration, j autorise (nous autorisons) je n autorise pas (nous n autorisons pas) (2) l administration à transmettre l ensemble des données nécessaires à l instruction de ce dossier à toute structure publique chargée de l instruction d autres dossiers de demande d aide ou de subvention me concernant. (2) Dans ce cas, je suis informé qu il me faudra produire l ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d aide. Toutefois, cette option ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l'administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles découlant de l'application des réglementations européennes et nationales. Fait à le / / Signature(s) du (des) demandeur(s), précédée(s) des noms et prénoms des signataires et du cachet de l organisme : (du représentant légal ou gérant en cas de formes sociétaires) Cerfa n 10/10 Date mise à jour : 30/06/2015