RÉSUMÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ

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1 VIVINTER Janvier 2011 RÉSUMÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ Personnel Non Cadre

2 Ce guide résume les garanties du contrat d assurance frais de santé n 59/0J14793 souscrit auprès d ARIAL ASSU- RANCE avec le conseil de SIACI SAINT HONORE - 18 rue de Courcelles PARIS et sa plateforme de gestion VIVINTER. L objet de cette brochure est de vous présenter et de vous décrire les prestations santé auxquelles vous avez droit ainsi que leurs conditions d application, et de vous familiariser avec les services que nous vous proposons. Ce guide n est qu un résumé des principales conditions du contrat. Il ne peut en aucun cas engager la responsabilité de l assureur ou du gestionnaire. Seul le contrat fait foi entre les parties. SOMMAIRE Pour maintenir votre couverture santé à son niveau actuel, il est important que chacun prenne conscience que la qualité et le coût du régime Frais Médicaux sont directement liés à une consommation médicale raisonnable. Le contrat souscrit par l entreprise respecte les dispositions du décret n du 29 septembre 2005 relatives aux contrats responsables. Bénéficiaires du contrat 3 Formalités d affiliation 4 Tableaux des garanties 5 Le site Internet VIVINTER 7 Modalités de fonctionnement 8 Tiers payant généralisé 12 Tiers payant optique 13 Prise en charge hospitalière 13 Début / Cessation des garanties 14 Maintien des garanties 15 Ce qu il faut savoir 16 Vos contacts 20

3 Personnel Non Cadre / RÉSUMÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ 03 BENEFICIAIRES DU CONTRAT 1 Vous (le salarié de l entreprise) et en tant qu ayant droit : votre conjoint, non divorcé, non séparé par un jugement définitif, exerçant ou non une activité professionnelle votre partenaire lié par un PACS : cette affiliation est effectuée à la condition que soit présentée une attestation de moins de 3 mois établissant votre engagement dans les liens d un Pacs, délivrée par le Greffe du Tribunal d Instance votre concubin, si celui-ci est nommément désigné sur le bulletin d affiliation, sous réserve que vous viviez maritalement et êtres libres de tout autre lien matrimonial (c est-à-dire, que vous soyez chacun célibataires, veufs ou divorcés, et que vous partagiez le même domicile) vos enfants à charge répondant à la définition suivante : les enfants âgés de moins de 21 ans, à votre charge ou celle de votre conjoint, partenaire ou concubin au sens de la législation Sécurité sociale les enfants de moins de 26 ans à votre charge au sens de la législation fiscale, à savoir : - vos enfants, ceux de votre conjoint, partenaire, ou concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, - vos enfants auxquels vous servez une pension alimentaire (y compris en application d un jugement de divorce) retenue sur votre avis d imposition à titre de charge déductible du revenu global, - quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c est-à-dire hors d état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) : pris en compte dans le calcul du quotient familial ou, ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ou, bénéficiaires d une pension alimentaire que vous êtes autorisé à déduire de votre revenu imposable. toute personne à votre charge au sens des assurances sociales

4 04 RÉSUMÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ / Personnel Non Cadre À savoir En cas de changement de la composition familiale (mariage, naissance, divorce, décès, signature d un PACS), vous devez prévenir votre service du personnel par courrier ou tout autre moyen dans les 30 jours, pour une prise en compte dès la date de l événement. A défaut, la date de prise d effet est le 1 er jour du mois qui suit la date de réception du bulletin. En cas de changement d adresse ou d organisme bancaire, vous devez prévenir VIVINTER par courrier ou tout autre moyen et envoyer un RIB ou RICE à : VIVINTER Département Affiliations 82 rue Villeneuve CLICHY cedex Tél. : FORMALITÉS D AFFILIATION L affiliation au contrat est obligatoire. Dès votre entrée dans la société (ou en cas de changement de situation de famille), vous devez compléter un bulletin d affiliation au régime, que vous remettrez au service du personnel, accompagné de la copie de l attestation de la carte Vitale, ainsi que celle de vos ayants droit, s ils ont leur propre numéro de Sécurité sociale, et d un RIB ou RICE. Pour les enfants de plus de 18 ans, il conviendra de joindre également les pièces justifiant leur situation (certificat de scolarité, avis d imposition, carte d invalide civil). N oubliez pas de nous communiquer votre adresse mail. Votre contrat Frais de santé propose trois options au choix : - régime de base, - régime amélioré, - régime turbo. Vous devez, dès votre entrée en fonction, indiquer sur votre bulletin d affiliation l option retenue. Le choix de l option est définitif excepté en cas de changement de situation familiale justifié ou de demande d adhésion au régime supérieur. Dans ces hypothèses, vous aurez la possibilité d opter pour un autre régime à condition d en avoir fait la demande expresse au premier jour du trimestre civil. Aucun retour à une option inférieure n est possible sans accord préalable. Si aucun régime n a été désigné expressément, le régime de base s appliquera automatiquement.

5 Personnel Non Cadre / RÉSUMÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ 05 TABLEAUX DES GARANTIES 3 Le contrat a pour objet de rembourser, en complément des prestations en nature servies par le régime de la Sécurité sociale, tout ou partie des dépenses engagées par les assurés (les prestations ne peuvent excéder ni les frais engagés, ni les plafonds indiqués dans le tableau des garanties). REGIME DE BASE REGIME AMELIORE REGIME TURBO Conventionné Non Conventionné Conventionné Non Conventionné Conventionné Non Conventionné HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE (y compris maternité) 90 % FR - SS limité à 270 % BR Frais de séjour, salle d'opération 100 % FR - SS limité à 300 % BR 100 % FR - SS limité à 300 % BR reconstitué 90 % FR - SS limité à 270 % BR reconstitué 100 % FR - SS limité à 300 % BR 90 % FR - SS limité à 270 % BR reconstitué Honoraires 100 % FR - SS limité à 300 % BR 90 % FR - SS limité à 270% BR 90 % FR - SS limité à 270 % BR 90 % FR - SS limité à 270% BR 100 % FR - SS limité à 300 % BR 100 % FR - SS limité à 300 % BR reconstitué reconstitué reconstitué Chambre particulière 100 % FR 100 % FR 100 % FR Forfait hospitalier engagé Maximum 18 par jour Maximum 18 par jour Maximum 18 par jour Frais d accompagnement (EAC < 12 ans) 0,75 % du PMSS / jour 0,75 % du PMSS / jour 0,75 % du PMSS / jour Transport du malade (pris en charge par la SS) 100 % FR - SS limité à 50 % BR 100 % FR - SS limité à 50 % BR 100 % FR - SS limité à 50 % BR ACTES MEDICAUX COURANTS (y compris maternité) Généralistes 100 % BR 100 % BR reconstitué 200 % BR 200 % BR reconstitué 250 % BR 250 % BR reconstitué Spécialistes 100 % BR 100 % BR reconstitué 200 % BR 200 % BR reconstitué 250 % BR 250 % BR reconstitué Radiologie 100 % BR 100 % BR reconstitué 200 % BR 200 % BR reconstitué 250 % BR 250 % BR reconstitué Analyses 100 % BR 100 % BR reconstitué 200 % BR 200 % BR reconstitué 250 % BR 250 % BR reconstitué Auxiliaires médicaux 100 % BR 100 % BR reconstitué 200 % BR 200 % BR reconstitué 250 % BR 250 % BR reconstitué Actes de chirurgie 100 % BR 100 % BR reconstitué 200 % BR 200 % BR reconstitué 250 % BR 250 % BR reconstitué PHARMACIE Pharmacie (prise en charge par la SS) 100 % Ticket Modérateur 100 % Ticket Modérateur 100 % Ticket Modérateur Vaccins contre la grippe 10 / an / bénéficiaire 10 / an / bénéficiaire 10 / an / bénéficiaire ACTES DE PREVENTION (conformément aux dispositions du décret n du 29 septembre 2005) Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum 100 % Ticket Modérateur 100 % Ticket Modérateur 100 % Ticket Modérateur Vaccins Diphtérie, Tétanos et Poliomyélite 100 % Ticket Modérateur 100 % Ticket Modérateur 100 % Ticket Modérateur ACTES DENTAIRES Soins dentaires (y compris Inlay simple, Onlay) 100 % BR 200 % BR 280 % BR Prothèses dentaires prises en charge par la SS 100 % BR 200 % BR 280 % BR Implantologie Néant 11 % du PMSS limité à 3 implants / an / bénéficiaire 11 % du PMSS limité à 3 implants / an / bénéficiaire Orthodontie prise en charge par la SS 100 % BR 200 % BR 280 % BR Orthodontie non prise en charge par la SS 100 % BR 200 % BR 280 % BR

6 06 RÉSUMÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ / Personnel Non Cadre OPTIQUE Monture (adulte ou enfant) Verres unifocaux Adulte Verres multifocaux Adulte Verres Enfant REGIME DE BASE REGIME AMELIORE REGIME TURBO Conventionné Non Conventionné Conventionné Non Conventionné Conventionné Non Conventionné Forfait/ an/ bénéficiaire : 100 % FR - SS dans la limite de 10 % du PMSS (limité à 5 % PMSS si l assuré change uniquement ses verres ou sa monture) 4 % du PMSS 4 % du PMSS 4000 % de BR 4000 % de BR 2500 % de BR 2500 % de BR 500 % de BR 500 % de BR Lentilles (la paire) remboursables par la SS Forfait/ an/ bénéficiaire : 100 % FR - SS dans la limite de 100 % BR Forfait/ an/ bénéficiaire : 100 % FR - SS dans la limite de 200 % BR Forfait/ an/ bénéficiaire : 100 % FR - SS dans la limite de 200 % BR Lentilles (la paire) non remboursables par la SS, y compris jetables prescrites médicalement Crédit annuel par bénéficiaire : 100 % FR dans la limite de 100 par paire Crédit annuel par bénéficiaire : 100 % FR dans la limite de 200 par paire Crédit annuel par bénéficiaire : 100 % FR dans la limite de 200 par paire PROTHÈSES NON DENTAIRES (prises en charge par la SS) Prothèses auditives 100 % FR - SS dans la limite de 100 % BR 100 % FR - SS dans la limite de 100 % BR 100 % FR - SS dans la limite de 100 % BR Orthopédie & autres prothèses 100 % FR - SS dans la limite de 100 % BR 100 % FR - SS dans la limite de 100 % BR 100 % FR - SS dans la limite de 100 % BR CURES THERMALES (prises en charge par la SS) Frais de traitement et honoraires Frais de voyage et hébergement Forfait global de 10 % du PMSS Forfait global de 10 % du PMSS Forfait global de 10 % du PMSS OSTEOPATHIE Le professionnel doit avoir suivi sa formation dans l une des écoles agrées par le Ministère de la Santé Néant 20 par séance limité à 4 séances / an / bénéficiaire 20 par séance limité à 4 séances / an / bénéficiaire ALLOCATION ADOPTION (*) Simple 10 % du PMSS 10 % du PMSS 10 % du PMSS Gémellaire 15 % du PMSS 15 % du PMSS 15 % du PMSS FRAIS D OBSEQUES (**) Décès de l»assuré, du conjoint, d un enfant 50 % du PMSS (enfant de moins de 12 ans : limité aux frais réels) 50 % du PMSS (enfant de moins de 12 ans : limité aux frais réels) 50 % du PMSS (enfant de moins de 12 ans : limité aux frais réels) Lexique : PMSS Plafond Mensuel Sécurité sociale (en 2011 = ), BR Base de Remboursement de la Sécurité Sociale, FR Frais Réels, -SS Sous déduction des prestations Sécurité Sociale, EAC Enfant à charge. (*) sur présentation du jugement d adoption (**) sur présentation de l acte de décès et de la facture d obsèques

7 Personnel Non Cadre / RÉSUMÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ 07 LE SITE INTERNET : 4 Accès à votre espace client Sur le site vous pouvez vous connecter à votre «Espace assuré» pour : suivre en temps réel vos dossiers et vos remboursements - message dans votre «Espace assuré» vous informant de l avancement de votre dossier, - alerte envoyée à chaque remboursement, - consultation de vos décomptes de remboursements sur 2 ans et recherche avancée (par bénéfi ciaire, date de soins et de décompte). consulter vos données personnelles et modifi er votre adresse si vous déménagez visualiser votre état de télétransmission et celui de vos bénéfi ciaires (actif, refusé, en attente) effectuer vos demandes de devis et de prise en charge hospitalière géolocaliser les professionnels de santé proches de chez vous pratiquant le tiers payant rester connecté 24h/24 avec votre centre de gestion et poser toutes vos questions à nos équipes via le formulaire de contacts dans votre «Espace assuré» ou depuis la rubrique «Nous contacter» sur consulter nos conseils pratiques et informations médicales À savoir : La connexion au site est sécurisée et garantit la confi dentialité des informations et des opérations réalisées. Pour vous connecter, munissez-vous de vos identifi ants. Lors de votre 1 ère connexion ou si vous avez oublié votre mot de passe, cliquez sur votre «Espace assuré» puis «Obtenir vos identifi ants» sur la page d authentifi cation.

8 08 RÉSUMÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ / Personnel Non Cadre 5Vous MODALITES bénéficiez DE de FONCTIONNEMENT la télétransmission NOEMIE À savoir : Si vous êtes bénéfi ciaire de la télétransmission, les factures d optique et de prothèse dentaire sont à adresser le jour même à VIVINTER par , fax ou courrier. Ainsi, nous pourrons procéder au remboursement de la part complémentaire, dès réception des éléments de votre Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM). 5.1 Simplifiez vos démarches de remboursements Visite et réglement de vos soins Remboursement complémentaire des soins Remboursement des soins VIVINTER Transfert de vos dépenses via la carte vitale CPAM Transfert de votre dossier La Télétransmission NOEMIE (Norme Ouverte d Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) permet le traitement des remboursements complémentaires de vos dépenses de santé par télétransmission entre les Caisses Primaires d Assurance Maladie (CPAM) et VIVINTER. Vous n avez plus besoin d adresser votre décompte Sécurité sociale à VIVINTER puisque votre caisse le fait directement. VIVINTER procède ensuite aux remboursements par virement sur votre compte bancaire ou postal. Un décompte de remboursements VIVINTER concernant les prestations payées vous est adressé tous les 3 mois. IMPORTANT : Si vous ne bénéficiez pas de NOEMIE, vous devez nous transmettre par courrier les originaux des décomptes de prestations délivrés par la Sécurité sociale Comment en bénéficier? Vous devez adresser à VIVINTER (au moment de votre affi liation ou en cas de changement d adresse), la copie de votre attestation de carte Vitale et éventuellement, celle de vos bénéfi ciaires (uniquement s ils n ont pas leur propre organisme complémentaire). Pour vérifi er que la télétransmission fonctionne, le message suivant apparaît sur votre décompte Sécurité sociale : «nous avons également transmis ces informations à votre organisme complémentaire» (parfois le nom de l organisme est mentionné). Cas spécifiques où NOEMIE ne fonctionne pas les conjoints ou concubins ou pacsés déjà bénéfi ciaires de la télétransmission dans le cadre d un autre contrat auprès de leur propre employeur les travailleurs non salariés ou les personnes couvertes par un régime spécifi que (étudiant, MGEN, SNCF...) Cependant, ils restent garantis pour les éventuels frais restant à leur charge après intervention de la Sécurité sociale et de leur première mutuelle. Dans ce cas, il vous suffi t d adresser à VIVINTER l original du décompte de la complémentaire de votre bénéfi ciaire (conjoint, enfant ) accompagné de la photocopie du décompte de la Sécurité sociale.

9 Personnel Non Cadre / RÉSUMÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ 09 Certains actes nécessitent l envoi de pièces complémentaires justificatives des frais réels engagés qui seront à adresser à VIVINTER 5.4 Hospitalisation médicale ou chirurgicale (si vous n avez pas pu bénéficier d une prise en charge avant votre admission) : - les originaux des factures acquittées (bordereau de facturation), ou - l avis des sommes à payer et l attestation de paiement du Trésor Public pour le forfait journalier, la chambre particulière et les dépassements d honoraires, - l attestation de paiement du ticket modérateur si le séjour a fait l objet d un règlement direct de la part de la Sécurité sociale. Frais d optique - l original de la facture acquittée et détaillée (verres, montures, lentilles, code LPP), - les originaux de l ordonnance et de la facture pour les lentilles refusées et jetables*. Pour le cas particulier des lentilles - lors du 1 er remboursement : fournir l original de la prescription* (ordonnance) ainsi que l original de la facture, - pour les remboursements suivants, la seule présentation de l original de la facture permettra d être remboursé jusqu à concurrence du forfait annuel. Frais de soins et de prothèses dentaires La facture détaillant les actes acceptés et refusés avec : - le coût par dent, - le numéro des dents, - la lettre clé et le coefficient, - les actes non remboursés par la Sécurité sociale ainsi que le motif de non prise en charge. Frais d orthodontie - la facture détaillée précisant le montant, la nature du traitement, les dates de début et fin de traitement. Soins exécutés en tiers payant - le reçu original, correspondant au ticket modérateur. Appareillage - l original de la facture acquittée. Adoption - copie du jugement d adoption français définitif. Cure thermale - le décompte de prestations résultant de la prise en charge de la Sécurité sociale, - la facture acquittée de l établissement de cure. Ostéopathie - l original de la facture comportant le cachet du praticien. Allocation obsèques - la copie de l acte de décès, - l original de la facture mentionnant les coordonnées de la personne l ayant acquittée. Soins à l étranger - l original de la facture détaillant les soins. Vaccins non remboursés - la copie de l ordonnance, - l original de la facture délivrée par le pharmacien. * L ordonnance est valable 3 ans (1 an pour les enfants de moins de 16 ans) en optique «classique» (verres et monture) et uniquement 2 ans pour des lentilles La demande de remboursement accompagnée des décomptes originaux de la Sécurité sociale (si vous ne bénéficiez pas de la télétransmission) et des justificatifs nécessaires seront adressés à notre centre de gestion : VIVINTER Département Frais de santé 82 rue Villeneuve CLICHY cedex

10 10 RÉSUMÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ / Personnel Non Cadre 5.5 Vos décomptes de remboursements L envoi du décompte «papier» à votre domicile s effectue chaque trimestre. Pour être informé de chaque traitement de dossier, nous vous invitons à renseigner votre adresse sur notre site Internet. Vos remboursements sont consultables sur notre site à tout moment. IMPORTANT : En cas de réclamation, les pièces justificatives sont conservées par nos services pour une durée de 4 mois. Les envois des décomptes à votre domicile règlements par virement Quelle que soit la fréquence des demandes de remboursements, le paiement par virement sera effectué lors de chaque envoi, mais vous recevrez un décompte chaque trimestre. règlements par chèque Nous vous informons que tout remboursement inférieur à 15 ne donnera pas lieu à paiement immédiat (un décompte d information vous sera néanmoins adressé). Cette somme pourra être débloquée soit : - par l envoi d un RIB ou RICE, - dans les 3 mois qui suivent. Si vous avez besoin d un justificatif de votre remboursement pour un acte spécifique, nous vous l adresserons à votre demande. 5.6 Demande d évaluation des dépenses VIVINTER vous accompagne pour estimer tous vos remboursements frais de santé. À noter : Vous pouvez envoyer votre demande de devis par . Rendez vous sur notre site rubrique «Nous contacter». Pour un devis dentaire, vous pouvez : utiliser et nous adresser le formulaire, disponible sur notre site, préalablement rempli par votre praticien : «Devis et Note d Honoraires pour traitement prothétique» ou nous adresser le devis que ce dernier vous aura remis mentionnant obligatoirement - le numéro de la dent, - la lettre clé et le coefficient, - le montant de chaque élément, - les actes non remboursés par la Sécurité sociale, ainsi que le motif de non prise en charge.

11 Personnel Non Cadre / RÉSUMÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ 11 Pour un devis optique, vous pouvez : utiliser et nous adresser le formulaire disponible sur notre site Internet «Demande de Prise en Charge Optique - LENTILLES ou LUNETTES» préalablement rempli par votre praticien ou nous adresser le devis que ce dernier vous aura remis Pour toute autre estimation (appareillage, hospitalisation ) : envoyez-nous le devis remis par votre praticien Prescription biennale 5.7 Le délai de prescription de toute action dérivant de votre contrat est de deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Aucun remboursement ne pourra être effectué pour des soins engagés au-delà de 2 ans (article L114.1 et L114.2 du Code des assurances). NB : Pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale (lentilles...), c est la date de la facture qui déterminera la date des soins.

12 12 RÉSUMÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ / Personnel Non Cadre 6 TIERS PAYANT GENERALISE Conseil : Privilégiez le tiers payant total (Sécurité sociale + part complémentaire) ; ainsi vous n aurez aucune somme à avancer (sauf dépassements d honoraires éventuels) et aucun justificatif à produire. Le tiers payant est le mécanisme par lequel votre Caisse Primaire d Assurance Maladie ou votre assurance complémentaire paie à votre place vos dépenses de santé. Chacun de vos bénéfi ciaires, dès lors qu il dispose de son propre numéro de Sécurité sociale, recevra également une attestation de tiers payant, à condition d avoir adressé à VIVINTER une copie de son attestation de carte Vitale. Votre carte de tiers payant almerys vous permet de bénéfi cier de la dispense d avance de frais auprès des praticiens ayant un accord dans les domaines suivants : pharmacie biologie (laboratoires) radiologie auxiliaires médicaux (kinésithérapeutes, infi rmières...) soins externes : consultations et examens en centre médical, clinique ou hôpital Pour bénéfi cier du tiers payant, vous devez présenter votre carte almerys au professionnel de santé en même temps que votre carte Vitale. Ce dernier nous enverra ensuite la facture de la part complémentaire. Pour le bon fonctionnement du tiers payant, il vous incombe de signaler à votre pharmacien ou autre professionnel de santé habituel tout changement vous concernant. Rappel : Si vous présentez chez votre praticien votre carte Vitale sans l attestation tiers payant cicontre, vous ne bénéfi cierez que du tiers payant Sécurité sociale. Il faudra alors adresser à VIVINTER le justifi catif de paiement pour prétendre au remboursement de la part complémentaire (sinon vous ne serez pas remboursé). La validité de la carte de tiers payant cesse dès la rupture du contrat de travail du salarié. Vous devez cesser de l utiliser et la retourner impérativement à VIVINTER. Cette utilisation vous expose à une demande de remboursement des sommes indûment avancées.

13 Prise en charge optique Personnel Non Cadre / RÉSUMÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ 13 TIERS PAYANT OPTIQUE 7 Présentation de la carte de tiers payant VIVINTER lors de la commande chez l'opticien VIVINTER almerys OPTICIEN Demande de prise en charge Modalité pratique Vous bénéficiez du service tiers payant optique auprès d almerys. En vous rendant chez un opticien du réseau almerys, vous pouvez bénéficier d une prise en charge immédiate. En cas de reste à charge, vous l acquitterez directement à votre opticien. 7.1 almerys Comment «référencer» un opticien? 7.2 Mise à disposition de la commande sans avance de frais* OPTICIEN Accord de prise en charge sous 48h* (hors week-end et jours feriés) * Dans la limite des garanties du contrat Il suffit que l opticien s adresse à almerys pour signer une convention de tiers payant. A réception et après acceptation de celle-ci par almerys, il devient «référencé». PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE 8 Avant toute admission dans un établissement conventionné (hospitalisation de jour remboursée au minimum à 80% de la base de remboursement par la Sécurité sociale ou pour un séjour de plus de 24 heures), VIVINTER peut délivrer une prise en charge hospitalière à l établissement afin de vous éviter toute avance de frais dans la limite des garanties du contrat et à l exception des frais personnels. Il conviendra de nous communiquer : vos NOM et PRENOM, et votre n de Sécurité sociale les NOM et PRENOM de la personne hospitalisée, en précisant s il s agit de l assuré (vous-même), de votre conjoint ou d un enfant à charge les COORDONNEES du centre hospitalier concerné (adresse exacte de l établissement, le service et numéro de fax, N de FINESS) la DATE de l hospitalisation Dès réception de ces informations, une attestation de prise en charge sera adressée directement par fax au centre hospitalier. À noter : Vous pouvez effectuer une demande de «Prise en charge Hospitalière» directement sur rubrique votre «Espace assuré» ou contacter nos services en vous référant à la page «Vos contacts» de ce guide.

14 14 RÉSUMÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ / Personnel Non Cadre 9 DEBUT DES GARANTIES Les garanties prennent effet : à la date d effet du contrat pour tous les salariés présents à cette date à la date de votre embauche Et pour vos ayants-droit : à la même date que vous lors de la modification de situation de famille en cas de mariage, pacs, concubinage ou naissance 10 CESSATION DES GARANTIES Les garanties cessent pour vous et vos ayants droit : à la date de rupture de votre contrat de travail en cas de suspension de votre contrat de travail dès lors que cette suspension ne donne pas lieu à une indemnisation (maintien total ou partiel du salaire ou Indemnités Journalières de la Sécurité sociale) à la date de liquidation des droits à la retraite en cas de décès du participant (sauf dans le cas d un maintien des garanties prévues ci-après) à la date de résiliation du contrat collectif En tout état de cause, les garanties cessent : pour le conjoint : à la date de prononciation du divorce ou de séparation judiciaire pour le concubin : à la date de cessation du concubinage pour les enfants : dès qu ils ne répondent plus aux conditions pour pouvoir bénéficier du contrat

15 Personnel Non Cadre / RÉSUMÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ 15 MAINTIEN DE GARANTIES 11 Par ailleurs, «pour application de la loi du 31 décembre 1989, l affiliation à une convention d accueil est proposée : aux salariés, bénéficiaires du présent régime, radiés des listes du personnel de la société, bénéficiant soit : - d une pension d invalidité ou d incapacité servie par la Sécurité sociale, - d un revenu de remplacement (allocations chômage en relais de la portabilité) s ils sont privés d un emploi ou pré- retraités, - d une pension d assurance vieillesse versée par la Sécurité sociale. aux membres de la famille de l assuré perdant leur qualité de bénéficiaires du fait du décès de ce dernier» Pour toute question, vous pouvez vous renseigner auprès de votre Service Ressources Humaines ou de VIVINTER.

16 16 RÉSUMÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ / Personnel Non Cadre 13 CE QU IL FAUT SAVOIR : CONTRAT RESPONSABLE Le contrat souscrit par l entreprise respecte les dispositions du décret n du 29 septembre 2005 relatives aux contrats responsables Ce qui n est pas remboursé Attention : Un forfait de 18 E sur les actes médicaux lourds, à partir de 120 E ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50, a été mis en place mais ne rentre pas dans le cadre des contrats responsables. Il se peut que, selon les contrats et toujours dans la limite des garanties, celui-ci soit remboursé par VIVINTER. (Chiffres janvier 2011) 13.2 la majoration du ticket modérateur (TM) appliquée au patient qui consulte un médecin sans avoir choisi de médecin traitant ou sans la coordination de ce dernier Le montant de vos remboursements est alors diminué de 40 % si le montant de l acte est inférieur ou égal à 25 (exemple : une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1) et de 10 pour tout acte supérieur à 25 (exemple : une consultation chez un médecin spécialiste de secteur 1) la franchise par consultation sur le dépassement éventuel du spécialiste consulté sans orientation préalable du médecin traitant (10 * depuis le 01/01/2010) la participation forfaitaire de 1 sur toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques ou sur les analyses la franchise de 0.50 par boîte de médicaments et autres contenants, à l exception des médicaments délivrés au cours d une hospitalisation, 0.50 par acte effectué par un auxiliaire médical, 2 par transport sanitaire, applicables aux médicaments, actes et prestations délivrés, depuis le 01/01/2008 (dans la limite de 50 par an) * Dépassement maximum autorisé pour un médecin spécialiste du secteur 1 - Ce montant est évolutif en fonction des directives de la CPAM. Ce qui est remboursé le minimum de 30 % du tarif de base de la Sécurité sociale sur les consultations effectuées par le médecin traitant ou le médecin correspondant au minimum 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale des médicaments remboursés à 65 % (vignette blanche) et prescrits dans le cadre du parcours de soins au minimum 35 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale des analyses médicales prescrites par le médecin traitant ou correspondant la totalité du TM (ticket modérateur) d au moins deux prestations de prévention choisies dans la liste établie par la Haute Autorité de Santé. Cette mesure est applicable depuis le 01/07/2006

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20 VIVINTER VOS CONTACTS INTERNET Faites vos demandes en ligne depuis votre «Espace assuré», rubrique «Contactez-nous» VOTRE CENTRE DE GESTION VIVINTER 82 rue Villeneuve Clichy cedex (merci de préciser sur l enveloppe le département auprès duquel vous souhaitez adresser vos demandes) Centre d appels VOS EQUIPES VIVINTER Département Affiliations (affiliation, carte de tiers payant, télétransmission NOEMIE avec la Sécurité sociale, mise à jour de vos données personnelles ou question sur votre contrat) affiliations@vivinter.fr (réservé exclusivement à l envoi de justificatifs) Département Frais de santé (remboursement, prise en charge hospitalière, devis optique ou dentaire, question sur vos garanties) Prise en charge hospitalière Devis optique, dentaire, autre Autres frais de santé Tiers optique (réservé aux professionnels de santé) sante@vivinter.fr (réservé exclusivement à l envoi de justificatifs) Département Cotisations isolées (demande de maintien de garanties en tant que retraité, licencié ou adhésion individuelle) cotisations-isolees@vivinter.fr (réservé exclusivement à l envoi de justificatifs) Conception & réalisation : VIVINTER est une marque du groupe SIACI SAINT HONORE - 18, rue de Courcelles Paris Cedex 08 - Courtage d assurances. N d immatriculation ORIAS S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance - Capital de Euros RCS Paris - APE 6622 Z - N de TVA Intracommunautaire : FR Ce résumé ne constitue pas la notice d information détaillée prévue par l article 12 de la loi du 31/12/1982 ; les problèmes éventuels d interprétation seront analysés par référence au texte du contrat qui, seul, régit les rapports entre les parties concernées.