PROGRAMME ANNUEL 2014

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2 CONTROLE MEDICAL UNIFIE PROGRAMME ANNUEL 2014 Le programme annuel du Contrôle Médical Unifié est prévu par la délibération modifiée n 214/CP du 15 octobre Chaque année, les actions retenues portent sur l ensemble des prestations d Assurance Maladie ou d Aide Médicale dans le respect du cadre réglementaire et conventionnel. Ce programme participe à la politique de maîtrise des dépenses de santé en collaboration avec les partenaires conventionnels. Ont contribué à son élaboration : la CAFAT, les Provinces Sud, Nord et Iles, les Mutuelles : Fonctionnaires, Commerce et divers, Patentés Libéraux, SLN. Au 31 décembre 2012, la population couverte par la CAFAT s élevait à assurés et bénéficiaires, et le résultat financier du RUAMM était déficitaire pour la 3 ème année consécutive. Le plan d actions a été défini par rapport : aux données chiffrées relatives aux dépenses de santé, à la pertinence et la faisabilité des propositions d étude, à l impact sur la maîtrise des dépenses de santé de celles-ci. 1

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4 SOMMAIRE I DONNEES STATISTIQUES... 5 I 1 Situation des dépenses du RUAMM au 31 décembre 2012 en francs CFP... 5 I 2 Evolution des dépenses du RUAMM en francs CFP... 6 I 3 Evolution de la Longue Maladie... 7 I 4 Analyse... 7 II SECTEURS RETENUS POUR ETUDES ET ACTIONS... 9 II 1 Dépenses pharmaceutiques... 9 II 2 Longue Maladie... 9 II 3 Dépenses de biologie médicale... 9 II 4 Activité des professionnels de santé II 5 Hospitalisation publique / Hospitalisation privée II 6 Prestations en espèces : arrêt de travail II 7 Dentaire II 8 Accompagnement III ETUDES ET ACTIONS DU PROGRAMME III 1 Dépenses pharmaceutiques III 2 Longue Maladie III 3 Dépenses de biologie médicale III 4 Analyse d activité des professionnels de santé III 5 Hospitalisation publique / Hospitalisation privée III 6 Contrôle des prestations : arrêt de travail III 7 Contrôle Dentaire III 8 Accompagnement IV CONCLUSION SYNTHESE

5 I DONNEES STATISTIQUES I 1 Situation des dépenses du RUAMM au 31 décembre 2012 en francs CFP (source : rapport d activité CAFAT 2012) 4

6 I 2 Evolution des dépenses du RUAMM en francs CFP (source : point de conjoncture Branche Santé CAFAT) 5

7 I 3 Evolution de la Longue Maladie Source : Rapport d activité CAFAT 2012 CAFAT + AM Sud Evolution 2009/2012 Evolution 2011/2012 Nombre d assurés en LM ,48% + 5,98 % Nombre de pathologies ,55% + 5,31% Assurés en LM Pathologies LM La population couverte par le RUAMM au 31 décembre 2012 est de assurés et bénéficiaires. En 2012, la part de la population bénéficiant d une prise en charge en Longue Maladie est de 16%. En 2011 elle était de 15%, et en 2010 de 15,5%. I 4 Analyse Au 1er trimestre 2013, les dépenses du RUAMM étaient en augmentation de +3,6% par rapport à la même période de l année précédente (1 er trimestre 2012). Cette tendance semble structurelle, cependant en analysant les évolutions des différents postes de dépenses, de grandes disparités apparaissent dans le secteur privé ambulatoire : - la pharmacie enregistre une stagnation avec -0,7%, - les honoraires des médecins libéraux (hors clinique) augmentent modérément avec +2,2%, - les masseurs-kinésithérapeutes et les infirmiers s affichent avec une hausse de plus de 11%, - les laboratoires et les transports sanitaires terrestres franchissent la barre des 10%, - les sages-femmes représentent la plus forte augmentation avec 19,6%, mais le montant des dépenses correspondantes reste relativement faible. Les secteurs hospitaliers publics et privés sont bien maîtrisés sur ce 1 er trimestre Le secteur des évacuations sanitaires hors Nouvelle-Calédonie attire l attention avec une hausse de +11% alors que le nombre de patients évacués reste le même. Sur ces périodes (1 er trimestre 2012 et 1 er trimestre 2013), le taux de change avec le dollar australien est sensiblement le même. 6

8 Répartition des dépenses du RUAMM au 1 er trimestre ,50% 9,58% 6,72% PRESTATIONS EN ESPECES 36,81% SECTEUR PRIVE - AMBULATOIRE SECTEUR PRIVE - HOSPITALIER 36,09% SECTEUR PUBLIC CENTRES DE SOINS ET FORFAITS SOINS HORS NC 9,30% Les 5 plus gros postes de dépenses sont : 1. La Dotation Globale de Financement des établissements publics hospitaliers 2. La pharmacie 3. Le secteur privé hospitalier 4. Les évacuations sanitaires 5. Les honoraires des médecins libéraux Source : point de conjoncture du 1 er trimestre 2013 (Branche Santé CAFAT) 7

9 II SECTEURS RETENUS POUR ETUDES ET ACTIONS II 1 Dépenses pharmaceutiques Au 1 er trimestre 2013, le secteur de la pharmacie représente 1 635,5 millions de francs CFP, soit 13,18% du montant total des dépenses du RUAMM. Ce poste de dépenses poursuit lentement sa diminution, qui s explique par l effet du dispositif du remboursement sur la base du médicament générique entré en vigueur le 1 er juillet 2012 et par le contrôle des prix du médicament en métropole. EVOLUTION DES DEPENSES PHARMACIE AU 1ER TRIMESTRE 2013 (en millions de francs CFP) 3EME TRIM EME TRIM ER TRIM II 2 Longue Maladie Au 31 décembre 2012 les dépenses du RUAMM s élevaient à 64,5 milliards de francs CFP. La part Longue Maladie représentait 47% soit, 30,21 milliards de francs CFP. DEPENSES DU RUAMM EN 2012 (en milliards de francs CFP) LM 30,21 HORS LM 34,

10 II 3 Dépenses de biologie médicale Au 1 er trimestre 2013, le secteur de la biologie médicale représente 332,5 millions de francs CFP, soit une augmentation de 22% en référence au 1 er trimestre EVOLUTION DES DEPENSES DE BIOLOGIE MEDICALE AU 1ER TRIMESTRE 2013 (en millions de francs CFP) 3EME TRIM EME TRIM ER TRIM II 4 Activité des professionnels de santé Evolution des dépenses annuelles de 2010 à 2012 du secteur privé ambulatoire : +6% Les analyses d activité des professionnels de santé retenues concernent : - les infirmiers avec une augmentation de 13,1%, ils étaient 170 infirmiers libéraux conventionnés au 31 décembre 2012, - les masseurs kinésithérapeutes avec une augmentation de 14,2%, ils étaient 101 professionnels conventionnés au 31 décembre 2012, - les transports sanitaires terrestres avec une augmentation de 14,3%, on dénombrait 45 entreprises privées conventionnées au 31 décembre 2012, dont 36 Hors de Nouméa/Grand Nouméa et 9 sur Nouméa/Grand Nouméa, - la radiologie avec une augmentation de 14,6%, on dénombre en Nouvelle-Calédonie 15 laboratoires en exercice libéral (Nouméa : 9 - Dumbéa : 1 - Mont-Dore : 2 - Païta : 1 Bourail : 1 Koné : 1). 9

11 EVOLUTION DES DEPENSES DE 2010 A 2012 (en millions de francs CFP) INFIRMIERS MASSO-KINESITHERAPIE TRANSPORTS RADIOLOGIE II 5 Hospitalisation publique / Hospitalisation privée Evolution des dépenses annuelles de 2010 à 2012 de l hospitalisation publique L évolution des dépenses annuelles en hospitalisation publique est de 4,4%. En 2012, la délibération n 201 du 6 août 2012, relative au financement des établissements publics territoriaux, en modifie le mode de calcul, portant à 80% la participation de la CAFAT dans la dotation globale de financement (contre 77, 73 % auparavant) et introduisant une tarification à l activité pour les soins de suite et de réadaptation. Sont concernés les soins et prestations dispensés dans les centres hospitaliers publics : CHT Gaston Bourret, CH du Nord et CHS Albert Bousquet. Evolution des dépenses annuelles de 2010 à 2012 de l hospitalisation privée L évolution des dépenses annuelles en hospitalisation privée est de 17,8%. Le secteur hospitalier privé couvre les dépenses des cliniques Magnin, Baie des Citrons et Anse Vata, et les honoraires des médecins et sages-femmes libéraux correspondants. La part des honoraires des médecins et sages-femmes libéraux représente millions de francs CFP, soit 34,4%. EVOLUTION DES DEPENSES DE 2010 A 2012 (en millions de francs CFP) CLINIQUES 10

12 II 6 Prestations en espèces : arrêt de travail Les prestations en espèces sont des avantages pécuniaires consentis, sous certaines conditions, par la CAFAT et destinés à compenser une perte de salaire du fait de l incapacité à exercer une activité professionnelle. Le versement d indemnités journalières pour arrêt de travail représente en 2012, la somme de francs CFP, soit une augmentation de 14,4% par rapport à 2011, et de 26,5% par rapport à II 7 Dentaire Les honoraires des chirurgiens dentistes et orthodontistes ont évolué de 8,3% de 2010 à Bien que la dépense correspondante soit relativement faible et son évolution maîtrisée, une action dans ce domaine aura comme intérêt d accompagner les professionnels dans leurs démarches administratives. II 8 Accompagnement Les actions d accompagnement du Contrôle Médical consistent à fournir un apport technique et administratif tant en interne à la CAFAT, qu envers l extérieur (exemple : partenaires conventionnels). 11

13 III ETUDES ET ACTIONS DU PROGRAMME III 1 Dépenses pharmaceutiques Action 1.1 : vérification de la justification médicale de l usage fait par les médecins de la mention «non substituable» lors des prescriptions de médicaments princeps. Objectifs : - Vérifier la justification médicale de cet usage - Éviter les stratégies de contournement du dispositif de remboursement basé sur le prix du générique Action 1.2 : contrôle de conformité des indications des médicaments de la classe anti TNF Alpha. Objectif : - Evaluer la conformité des indications de cette classe thérapeutique largement prescrite et coûteuse III 2 Longue Maladie Action 2.1 : suivi du respect de l ordonnance bizone par les médecins libéraux - contrôle sur le flux de façon aléatoire des prescriptions de biologie médicale. Objectif : - Contrôler sur le flux de façon aléatoire des prescriptions de biologie médicale en rapport avec la Longue Maladie III 3 Dépenses de biologie médicale Action 3.1 : réflexion sur les moyens de faire évoluer la NABM Objectifs : - Evaluer l impact d une adoption de la version métropolitaine de la NABM - Proposer des aménagements de la NABM de NC permettant de générer des économies sans compromettre la viabilité économique des laboratoires - Proposer toute mesure d économie s il s avérait qu une quelconque révision de la NABM ne pouvait être retenue Etude conditionnée par la disponibilité du pharmacien conseil du CMU. III 4 Analyse d activité des professionnels de santé 12

14 Action 4.1 : contrôle de qualité sur l activité des infirmiers libéraux susceptibles de dépasser les seuils d'efficience, dans la limite de 3 professionnels. Objectifs : - Évaluer la qualité des soins - Contribuer au suivi du dispositif conventionnel Action 4.2 : analyse de la qualité des soins dispensés en cas de dépassement du seuil d efficience, dans la limite de 3 masseurs kinésithérapeutes. Objectifs : - Évaluer la qualité des soins - Contribuer au suivi du dispositif conventionnel Action 4.3 : analyse des prescriptions de transports sanitaires terrestres et de masso kinésithérapie chez les patients pris en charge pour Accident Vasculaire Cérébral (AVC) depuis plus d un an. Objectif : - S'assurer de l'adéquation des prescriptions en fonction de l'état des malades Action 4.4 : analyse des actes de radiologie pratiqués au CHT Gaston Bourret en soins externes. Objectif : - Contrôler la qualité des comptes-rendus et du respect de la nomenclature générale des actes professionnels III 5 Hospitalisation publique / Hospitalisation privée Action 5.1 : étude des séjours hospitaliers du secteur public sur l ensemble de la Nouvelle- Calédonie et leur rapport avec les Longues Maladies. Objectifs : - Contrôler les hospitalisations prises en charge à 100% - S'assurer du respect des règles de facturation Action 5.2 : contrôle de l activité hospitalière du secteur public des services de soins de suite et réadaptation, suite à la réforme de 2012 relative au financement des hôpitaux, sous réserve du recrutement d un médecin conseil. 13

15 Objectif : - S'assurer de l'adéquation des séjours en fonction de l'état des malades Etude conditionnée par le recrutement d un médecin conseil. Action 5.3 : contrôle avant facturation les bordereaux 615 et contrôle de la pratique médicale des professionnels de santé en secteur privé. Objectifs : - Contrôler la conformité des actes à la NGAP - Améliorer la qualité des soins Action 5.4 : participation à la mise en place et au suivi des objectifs sanitaires de l hospitalisation privée. Objectif : - Mettre en place des indicateurs : actes traceurs afin de développer la chirurgie ambulatoire Action 5.5 : accompagnement à la mise en œuvre de la Convention des cliniques privées Objectifs : - Accompagner l établissement à la mise en place du PMSI - Mettre en place des SAE (Statistiques d Activité des Etablissements) III 6 Contrôle des prestations : arrêt de travail Action 6.1 : contrôle des médecins généralistes apparaissant comme les plus gros prescripteurs d arrêt de travail hors Longue Maladie, dans la limite de 3 professionnels. Objectif : - Contrôler des professionnels ciblés à l'origine du plus grand nombre d'arrêt de travail indemnisés par la CAFAT en maladie chirurgie III 7 Contrôle Dentaire 14

16 Action 7.1 : rédaction d un guide sur la prise en charge des actes dentaires en Longue Maladie à l usage des professionnels. Objectif : - Disposer d'un référentiel partagé pour réduire les anomalies de cotations III 8 Accompagnement Action 8.1 : assistance des Déléguées Santé dans leurs campagnes, selon les thèmes retenus. Objectifs : - Aider à la préparation et contribuer au bon déroulement des campagnes - Appuyer les interventions des DS et participer à l évaluation des campagnes Action 8.2 : formation médico-administrative des médecins des dispensaires aux Iles Loyauté. Objectif : - Améliorer la connaissance des dispositifs médico administratifs concernant la protection sociale calédonienne 15

17 IV CONCLUSION Ce programme est élaboré avec comme hypothèse un effectif complet des praticiens conseils du Contrôle Médical Unifié. Parallèlement le Contrôle Médical poursuit sa contribution aux travaux liés aux négociations de la nouvelle convention médicale : élaboration d une liste conventionnelle de prescriptions de médicaments. Le Contrôle Médical est également engagé dans la refonte du système informatique Santé de la CAFAT. Par ailleurs, il ne tient pas compte d éventuelles mesures qui pourraient être prises par le Gouvernement de la Nouvelle-Calédonie dans le cadre de la maîtrise des dépenses de santé, et qui pourraient mobiliser les ressources du Contrôle Médical pour leur application. Docteur Philippe BEDON Médecin-Chef par intérim du Contrôle Médical Unifié 16

18 ACTIONS Contrôle de l usage fait par les médecins de la mention «non substituable» lors des prescriptions de médicaments princeps SYNTHESE DU PROGRAMME ANNUEL DEPENSES PHARMACEUTIQUES OBJECTIFS Vérifier la justification médicale de cet usage Éviter les stratégies de contournement du dispositif de remboursement basé sur le prix du générique Evaluer la conformité des indications de cette classe thérapeutique largement prescrite et coûteuse Contrôle des indications des médicaments de la classe des anti TNF alpha 2. LONGUE MALADIE Suivi du respect de l ordonnance bizone par les médecins Contrôler sur le flux de façon aléatoire des prescriptions de biologie libéraux médicale en rapport avec la Longue Maladie 3. DEPENSES DE BIOLOGIE MEDICALE Réflexion sur les moyens de faire évoluer la NABM Evaluer l impact d une adoption de la version métropolitaine de la NABM Proposer des aménagements de la NABM de NC permettant de générer des économies sans compromettre la viabilité économique des laboratoires Proposer toute mesure d économie s il s avérait qu une quelconque révision de la NABM ne pouvait être retenue Etude conditionnée par la disponibilité du pharmacien conseil du CMU 4. ANALYSE D ACTIVITE DES PROFESSIONNELS DE SANTE Contrôle de qualité sur l activité des infirmiers libéraux susceptibles de dépasser les seuils d'efficience, dans la limite de 3 professionnels Analyse de la qualité des soins dispensés en cas de dépassement du seuil d efficience, dans la limite de 3 masseurs kinésithérapeutes Analyse des prescriptions de transports et de kiné chez les patients pris en charge pour AVC (accidents vasculaires cérébraux) depuis plus d un an Analyse des actes de radiologie pratiqués au CHT Gaston Bourret en soins externes Évaluer la qualité des soins Contribuer au suivi du dispositif conventionnel Évaluer la qualité des soins Contribuer au suivi du dispositif conventionnel S'assurer de l'adéquation des prescriptions en fonction de l'état des malades Contrôler la qualité des comptes-rendus et du respect de la nomenclature 5. HOPITALISATION PUBLIQUE / HOSPITALISATION PRIVEE 17

19 ACTIONS OBJECTIFS 5.1 Etude des séjours hospitaliers en secteur public sur l ensemble de la Nouvelle-Calédonie et leur rapport avec les Contrôler les hospitalisations prises en charge à 100% S'assurer du respect des règles de facturation LM 5.2 Contrôle de l activité hospitalière en secteur public des S'assurer de l'adéquation des séjours en fonction de l'état des malades services de soins de suite et réadaptation Etude conditionnée par le recrutement d un médecin conseil 5.3 Contrôle avant facturation les bordereaux 615 et contrôler la pratique médicale des professionnels de santé en secteur Contrôler la conformité des actes à la NGAP Améliorer la qualité des soins privé 5.4 Participation à la mise en place et au suivi des objectifs sanitaires Mettre en place des indicateurs : actes traceurs afin de développer la chirurgie ambulatoire 5.5 Accompagnement à la mise en œuvre de la Convention des cliniques privées Accompagner l établissement à la mise en place du PMSI Mettre en place des SAE (Statistiques d Activité des Etablissements) 6. ARRET DE TRAVAIL 6.1 Contrôle de médecins généralistes identifiés comme les plus gros prescripteurs d arrêt de travail hors LM Contrôler des professionnels ciblés à l'origine du plus grand nombre d'arrêt de travail indemnisés par la CAFAT en maladie chirurgie 7. CONTROLE DENTAIRE 7.1 Rédaction d un guide sur la prise en charge des actes dentaires en LM Disposer d'un référentiel partagé pour réduire les anomalies de cotations 8. ACCOMPAGNEMENT 8.1 Assister les Déléguées Santé dans leurs campagnes Aider à la préparation et contribuer au bon déroulement des campagnes Appuyer les interventions des DS et participer à l évaluation des 8.2 Assurer une formation médico-administrative des médecins des dispensaires aux Iles Loyauté campagnes Améliorer la connaissance des dispositifs médico administratifs concernant la protection sociale calédonienne 18

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