POIGNET. Le carpe est formé de deux rangées d'os qui s'articulent entre le radius d'une part et les métacarpes d'autre part.

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1 POIGNET Le poignet est une articulation complexe et exposée qui peut être l'objet de traumatismes violents (chute, choc) et surtout de nombreux microtraumatismes lors de la pratique du handball. 1. ANATOMIE 1.1 OSTEOLOGIE Le carpe est formé de deux rangées d'os qui s'articulent entre le radius d'une part et les métacarpes d'autre part. + Rangée supérieure du carpe Elle comprend quatre os: le scaphoïde en dehors, le semi-lunaire et le pyramidal au centre et le pisiforme en dedans. = Scaphoïde Le scaphoïde (en forme de barque) est un os allongé de haut en bas et qui présente deux faces, un pôle et un pied. La face palmaire donne insertion au niveau de son tubercule au ligament latéral externe de l'articulation radio-carpienne. Il s'articule en haut avec le radius, en bas avec le trapèze et le trapézoïde et sur son bord latéral avec le grand os et le semi-lunaire. Le scaphoïde constitue avec le premier métacarpe et le trapézoïde la colonne du pouce, élément architectural massif mais soumis lors des luxations de ce dernier à des contraintes de pression très importantes. Le scaphoïde donne insertion sur sa face antérieure au court abducteur du pouce. = Semi-lunaire Le semi-lunaire s'articule par sa face externe avec le scaphoïde et par sa face interne au pyramidal. Sa face antérieure est convexe. Cet os s'articule par sa face supérieure au radius et par sa face inférieure au grand os. = Pyramidal C'est l'os le plus interne de la première rangée du carpe si l'on exclut le pisiforme du fait de sa position antérieure. Il présente une face supérieure convexe qui s'articule avec le ligament triangulaire (et non pas directement avec le cubitus). Sa face inférieure s'articule avec l'os crochu. Cet os présente sur sa face antérieure une dépression recouverte de cartilage qui correspond à la face postérieure du pisiforme. Le pyramidal s'articule avec le semi-lunaire par sa face externe. = Pisiforme Cet os, uniquement articulé par sa face postérieure avec le pyramidal, présente deux zones d'insertion tendineuse pour le cubital antérieur et l'adducteur du V. Il constitue le "talon" de la main. Chez les quadrupèdes le pisiforme donne naissance au calcanéum. Compte tenu de nos antécédents, il est probable que notre pisiforme moderne soit le vestige d'un os autrefois beaucoup plus important. 1

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3 + Rangée inférieure du carpe = Trapèze Le trapèze est placé sous le scaphoïde avec lequel il s'articule. C'est le plus externe des os du carpe. Il s'articule sur sa face inférieure avec la base du premier métacarpien et sur sa face interne avec en haut le trapézoïde et en bas avec le deuxième métacarpien. Sa face palmaire donne insertion à l'opposant et au court fléchisseur du pouce. = Trapézoïde Cet os est placé entre le trapèze et le grand os. Il s'articule sur ses faces interne (grand os), inférieure (deuxième métacarpien), externe (trapèze) et supérieure (scaphoïde). Sa face palmaire donne insertion au court fléchisseur du pouce et au premier interosseux palmaire. = Grand os Le grand os est comme son nom l'indique le plus volumineux du carpe. Il est placé suivant un axe vertical entre le semi-lunaire et le troisième métacarpien avec lesquels il s'articule. Il répond sur sa face externe au scaphoïde en haut et au trapézoïde en bas. La totalité de la face interne s'articule avec l'os crochu. Il donne des insertions au court fléchisseur du pouce et au premier interosseux palmaire. = Os crochu L'os crochu a la forme d'un prisme triangulaire. Il présente à sa face antérieure l'apophyse unciforme sur laquelle s'insèrent le court fléchisseur et l'opposant du cinquième doigt. Sa face interne est creusée d'un sillon dans lequel passe la branche profonde du nerf cubital et l'artère cubito-palmaire. L'os crochu est le plus interne des os du carpe. Il s'articule de bas en haut et de l'intérieur vers l'extérieur avec le pyramidal, les cinquième et quatrième métacarpiens et le grand os. 1.2 ARTICULATIONS DU POIGNET Le carpe est solidement maintenu par un réseau très dense de ligaments. Ne seront décrits dans cet ouvrage que ceux présentant un risque lésionnel lors de la pratique sportive. = Ligament triangulaire Ce ligament horizontal unit le bord de la cavité sigmoïde du radius à la partie externe de l'apophyse styloïde du cubitus. Ce ligament présente deux fonctions essentielles. D'une part il s'articule avec le pyramidal permettant les mouvements de flexion-extension, d'autre part avec le radius et dans ce cas assure l'union de ces deux os. = Ligament latéral externe Il relie l'apophyse styloïde du radius au scaphoïde. Sa fonction est de limiter l'adduction du carpe. = Ligament antérieur Il s'agit d'une large lame fibreuse formée de plusieurs faisceaux qui unit le radius et le cubitus au semi-lunaire, au pyramidal et au grand os. = Ligament postérieur Ce ligament oblique de haut en bas et de dehors en dedans, relie la base du radius à la face postérieure du scaphoïde. 3

4 = Ligament latéral interne Il unit le côté interne de l'apophyse styloïde du cubitus au pyramidal et au pisiforme. Il limite l'abduction du carpe. = Ligaments unissant les première et deuxième rangées du carpe. Parmi ces ligaments on retiendra sur la face postérieure, le pyramido-trapézo-trapézoïdien, le scapho-pyramidal, le pyramido-unciformien. Pour la face palmaire le pisi-unciformien, le ligament palmaire médio-carpien. 1.2 MUSCLES Deux types de muscles peuvent être distingués au niveau du poignet, ceux qui franchissent cette région sous forme de tendons mais ne participent qu'indirectement aux mouvements du carpe (extenseurs et fléchisseurs des doigts), et les muscles prenant leur insertion à ce niveau mais utilisant le carpe comme point d'appui pour mobiliser les doigts. L'étude de ces différents muscles met en évidence le rôle d'articulation "intermédiaire" du poignet. En effet sa mobilisation par rapport à l'avant-bras n'est obtenue, à une seule exception près (le cubital antérieur dont l'insertion se situe sur le pisiforme), que par l'effet des muscles anti-brachiaux sur les métacarpiens et les doigts. 1.3 PHYSIOLOGIE DU POIGNET L'absence d'insertion musculaire sur la première rangée du carpe assure à cette structure une très grande mobilité, mais génère une grande fragilité dynamique. L'articulation du poignet peut réaliser des mouvements de flexion extension (85 ), d'inclinaison cubitale et d'inclinaison radiale, de rotation (très faible amplitude) et de circumduction. En inclinaison cubitale le scaphoïde se verticalise et la première rangée des os du carpe se place en extension. 2. TRAUMATOLOGIE La traumatologie de ce complexe articulaire peut être macrotraumatique par chute directe sur le poignet ou microtraumatique. Un traumatisme violent doit faire envisager: = Une fracture, dont les plus fréquentes sont les fractures du scaphoïde, de Bennett, des apophyses styloïdes, de l'os crochu, du pisiforme. = Une luxation du semi-lunaire = Une rupture du ligament triangulaire. Les microtraumatismes feront envisager en fonction du mouvement responsable et de la localisation douloureuse: = Une fracture de fatigue de l'apophyse unciforme. = Une ostéonécrose du semi-lunaire. = Une styloïdite radiale. = Une rétraction capsulaire. = Une atteinte des gaines et des tendons. Compte tenu du très grand nombre d'articulation l'examen clinique et radiologique du poignet demandera beaucoup d'expérience et de précision. Déjà difficile chez l'adulte, il sera compliqué chez l'enfant par le stade de maturation osseuse. Des clichés comparatifs sont donc indispensables. Outre les incidences spécifiques prescrites en fonction du diagnostic évoqué, il sera parfois demandé un scanner 4

5 (ostéonécrose, fracture de fatigue) ou une scintigraphie osseuse (fracture de fatigue, syndrome inflammatoire) pour rechercher des lésions passées inaperçues avec la simple radiographie. Ces lésions non traitées par négligence ou erreur d'appréciation diagnostique sont à l'origine de complications graves: pseudarthrose, enraidissement, hyperlaxité, douleurs résiduelles, téno-synovite... qui nécessitent une rééducation longue et parfois une intervention chirurgicale dont le résultat ne permet pas toujours de retrouver l'aptitude fonctionnelle complète du poignet. 2.1 FRACTURES Les fractures du poignet sont fréquentes lors de la pratique du handball, mais le facteur risque est très variable en fonction de l'os considéré et du niveau de pratique de l athlète. Les deux os les plus souvent atteints sont le scaphoïde (60 à 65%) et le pyramidal (12 à 15%) des fractures du poignet. Le trapèze et le semi-lunaire représentent chacun 5 à 7% des lésions, et les autres os (grand os, os crochu, trapézoïde) de 3 à 5% chacun. Le moins souvent touché est le pisiforme (1,5 % des lésions du carpe). + Fractures du pisiforme Elles sont très rares (moins de 2% des fractures du carpe). Le mécanisme de la fracture correspond à un traumatisme direct par chute sur le talon de la main. Beaucoup plus rarement cette fracture peut correspondre à une contraction brutale du cubital antérieur (mauvaise réception d une balle ou d un medicine-ball... Le diagnostic, évoqué devant une douleur exquise de la base interne du poignet, sur sa face antérieure. La flexion forcée est douloureuse. L'inspection ne retrouve pas d'hématome. La fracture est confirmée par la radiographie de 3/4 et une incidence du canal carpien. En cas de doute la réalisation d'un scanner peut objectiver un trait passé inaperçu sur les clichés standards. Le traitement est habituellement orthopédique (résine d'immobilisation pendant 5 à 6 semaines). En présence d'une pseudarthrose on pourra proposer au sportif une exérèse du pisiforme, voire une arthrodèse avec le pyramidal. + Fracture de l'os crochu Les fractures de cet os sont heureusement très rares (< 5%), elles touchent préférentiellement son apophyse unciforme. Deux types de traumatismes peuvent être à l'origine d'une fracture de cet os :. Les fractures par traumatisme direct, accompagnées ou non de luxation des 4 ème et 5 ème articulations métacarpiennes.. Des fractures de fatigue secondaires à des gestes répétitifs. 5

6 Le diagnostic est évoqué devant une douleur siégeant à la partie interne de la deuxième rangée des os du carpe. L'inspection peut mettre en évidence un œdème ou un hématome en regard de l'os crochu. La pression directe sur la paume de la main de même que la pression axiale des deux derniers doigts déclenche la douleur. Celle-ci peut également être exacerbée par la flexion contrariée du V ème doigt ou de l'opposant du V.. Examen radiographique La radiographie permet de localiser la fracture (corps ou apophyse) par des clichés réalisés de 3/4 en supination. Si un doute persiste une scintigraphie ou un scanner peuvent confirmer la pathologie;. Dans un premier temps, on immobilisera le poignet par une attelle plâtrée pendant cinq à six semaines.. Dans un deuxième temps, on prescrira une rééducation locale destinée à retrouver les amplitudes du carpe. Dans le cas d'une fracture de l'apophyse unciforme restant douloureuse après traitement (notamment lors des appuis de l'équilibre) ou de la constitution d'une pseudarthrose de cet os, une excision locale pourra être proposée. + Fracture du pyramidal La fracture pyramidal est relativement fréquente, elle représente près du quart des lésions osseuses du carpe chez l'enfant. Elle survient à la suite d'une flexion forcée palmaire avec pronation. Le diagnostic est évoqué devant une douleur siégeant à la base du cinquième rayon, sur la face dorsale du carpe.. Examen radiographique La radiographie pratiquée de face, de profil et de 3/4 permet de visualiser sans trop de difficultés le trait de fracture (plus fréquent au niveau de la fosse postérieure, avec arrachement du ligament interne de l'articulation du poignet). Cette lésion peut être associée à une luxation du semi-lunaire qui risque de masquer la fracture du pyramidal. Le traitement est orthopédique par contention en résine antibrachio-palmaire mais en légère flexion dorsale, conservée de quatre (fracture simple) à 6 semaines (fracture de la corne postérieure). La rééducation entreprise dès la libération du poignet sera prolongée jusqu'à la normalisation totale des amplitudes et la disparition des douleurs. 6

7 + Fracture du scaphoïde carpien C'est la fracture la plus fréquente de celles recensées au niveau des os du carpe. C'est une fracture de l'adolescent ou de l'adulte jeune. Elle est secondaire à un choc sur la paume de la main, le poignet étant en extension. La douleur du poignet, très vive lors du traumatisme, peut s'estomper dans les jours qui suivent, retardant la consultation et la mise en place de l'immobilisation. Cliniquement, la douleur siège dans le fond de la tabatière anatomique, elle est majorée par la pression et la mobilisation en extension (mouvement de piston) de la colonne du pouce. Le diagnostic est en premier lieu clinique, la normalité de la radiographie (phénomène classique si les clichés ont été pris précocement) ne doit pas faire invalider sans réserve le diagnostic.. Examen radiographique La radiographie, pratiquée de face et de profil, comprendra obligatoirement un cliché en incidence scaphoïde, seul capable de déjouer les pièges des fractures engrenées. Devant un doute le clinicien ne doit pas hésiter à demander d'autres incidences ou un scanner centré sur cet os. Dans la majorité des cas le trait de fracture est horizontal et siège au niveau du corps de l'os (85 % des cas). Les localisations polaires sont rares (de 5% à 10%), de même que les fractures du pied (environ 10%). La difficulté de cet os à constituer un cal provient de sa très faible vascularisation, et de ce fait de l'insuffisance du saignement lors du traumatisme. Le poignet sera immobilisé, pouce en abduction pendant deux mois (avec un contrôle radiologique le premier mois). On se contentera d'un plâtre antibrachial ne prenant pas le coude mais immobilisant la métacarpo-phalangienne du pouce. Les fractures déplacées seront opérées par fixation ou greffon. Les pseudarthroses de cet os, redoutables chez l'adulte, sont par contre exceptionnelles chez l'enfant. La reprise de l'activité se fera dans les semaines suivant l'ablation de la résine ou du plâtre. Une rééducation sera préconisée pendant cette période. + Fracture du grand os Le grand os constitue le centre du carpe. Il peut être lésé par écrasement entre les autres structures osseuses. Le mécanisme le plus souvent en cause est un choc indirect en hyperextension et inclinaison radiale. 7

8 A l'inspection le carpe est globalement tuméfié et douloureux. Le point douloureux est médian dorsal et palmaire. L'impotence fonctionnelle est variable suivant le type de fracture et les lésions souvent associées (fracture du scaphoïde, luxation du semi-lunaire...). Le bilan radiologique comprendra des incidences de face, de 3/4 et toute incidence jugée nécessaire pour expliciter une image suspecte. Chez l'enfant il sera systématiquement bilatéral. Un scanner peut être demandé en cas de discordance radio-clinique. Le traits de fracture est le plus souvent horizontal entre le tiers supérieur et les deux tiers inférieurs. Le poignet sera immobilisé pendant 6 à 8 semaines pour une fracture sans complication (vérification radiologique à la moitié de l'immobilisation). Les fractures compliquées nécessiteront le plus souvent une réduction sanglante suivie d'une ostéosynthèse. Les complications des fractures passées inaperçues ou mal traitées sont redoutables (nécrose, pseudarthrose, enraidissement, douleur résiduelle...). + Fracture du Trapèze Par ordre de fréquence la fracture du trapèze (5,5 %)intervient derrière celle du scaphoïde. Il s'agit le plus souvent d'une fracture de l'adolescent survenant à la suite d'une chute ou lors d'un mouvement d'abduction forcée de la colonne du pouce (mauvaise réception de balle...). Le diagnostic est évoqué sur la présence d'une douleur importante siégeant à la base du premier métacarpien, augmentée lors des mouvements de mobilisation du I. L'impotence fonctionnelle du poignet est le plus souvent totale. La radiographie (clichés de face, de profil, oblique, canal carpien) montre le trait de fracture et permet d'éliminer la fracture de Benett (base du premier métacarpien) qui y est quelquefois associée. Ne pas hésiter à multiplier les incidences radiologiques si l'examen clinique est patent. Si la fracture est articulaire, l'articulation sera immobilisée six semaines (radiographie de contrôle un mois après). Dans les rares cas de fracture non articulaire, la contention en résine ne sera conservée que trois semaines avec radiographie de contrôle à cette date. L'activité physique ne sera pas reprise avant la cinquième semaine, une rééducation pourra être proposée pour les activités physiques mobilisant régulièrement cet os (cyclisme, gymnastique, haltérophilie...). L'arthrose est une complication classique à long terme de ce type de fracture négligée ou insuffisamment réduite. 8

9 + Fracture de la styloïde cubitale Cette fracture survient habituellement après un choc direct sur le bord interne du poignet. La douleur ressentie par le sportif à l'extrémité inférieure du cubitus est généralement peu invalidante. L'inspection peut montrer un œdème modéré du bord supéro-interne du poignet, il n'y a pas d'hématome. La palpation retrouve un point douloureux exquis en regard de l'apophyse styloïde. La radiographie pratiquée de face et de profil, montre le trait de fracture horizontal situé à la base de l'apophyse. Cette dernière n'est généralement pas déplacée. Il consiste à immobiliser l'avant bras et le carpe dans une gouttière en résine pendant trois semaines. Malgré la taille réduite du fragment détaché cette fracture consolide sans complication. 2.2 ENTORSES ET LUXATIONS Les entorses et luxations du poignet sont très fréquentes dans les sports à risque élevé de chute ou de torsion en charge du poignet. Les entorses concernent les ligaments latéraux et les ligaments unissant les différents os du carpe, avec une très grande fréquence pour les articulations scapho-lunaire et pyramido-lunaire. Les luxations sont essentiellement en rapport avec l'os le plus instable du poignet compte tenu de son rôle et de sa position anatomique, le semi-lunaire. + Entorse trapézo-métacarpienne C'est une entorse moins fréquente que la métacarpo-phalangienne, mais qui doit être diagnostiquée et traitée au risque de voire apparaître des douleurs séquellaires de la région basale de la colonne du pouce. Cette entorse se rencontre essentiellement chez les gardiens de but. Le côté le plus souvent touché est le côté dominant. La douleur, très souvent de faible intensité, siège sur la face palmaire de la main au niveau de la base de l'éminence thénar en regard de l'articulation métacarpo-trapézoïdienne. Il n'existe généralement pas d œdème et d'hématome. Lors de la chute, cette douleur apparaît peu importante au sportif polytraumatisé, elle est donc le plus souvent ignorée. 9

10 En cas d'entorse simple, l'examen radiographique est strictement normal. Si cette entorse s'accompagne de luxation et/ou d'arrachement osseux, la douleur est toujours plus vive, et la radiographie systématiquement pratiquée. Une simple immobilisation diurne (par une demi-résine), accompagnée d'une cryothérapie bijournalière et de physiothérapie permet de guérir très rapidement cette lésion. + Entorse du ligament latéral interne Cette entorse est le résultat d'une chute sur la face dorsale de la main, cette dernière tenant ou heurtant un objet (ballon). La douleur, localisée au niveau de la région interne du carpe est de faible intensité et très souvent le sportif ne consulte pas. La palpation du LLI permet cependant de trouver une douleur exquise le long de ce ligament ou sur son insertion pyramidale. Il est très important pour éliminer une fracture de la corne postérieure du pyramidal, zone d'insertion du LLI. En l'absence d'arrachement la pratique d'une physiothérapie prolongée pendant 8 à 10 séances est suffisante. En présence d'un arrachement on immobilisera le poignet dans une manchette en résine pendant 45 jours. Passé inaperçu, l'arrachement du pyramidal est à l'origine de douleurs chroniques postéro-internes du poignet. + Luxation scapho-lunaire La luxation scapho-lunaire répond à un traumatisme en flexion dorsale forcée du poignet (chute avant mains à plat au sol, perte d'équilibre avant). Le diagnostic est évoqué cliniquement devant un poignet douloureux difficilement mobilisable en flexion et en extension passive, présentant parfois une tuméfaction dorsale à apprécier en comparatif. Une pression douce exercée sur cette tuméfaction permet de sentir le semi-lunaire qui bombe derrière le grand os. 10

11 . Examen radiographique Les radiographies seront toujours comparatives, elles comprendront: - Un cliché de face, un cliché de profil - Un cliché en flexion dorsal et palmaire de profil - Un cliché de face en inclinaison radiale, un cliché de face en inclinaison cubitale. Deux types de lésions peuvent être mis en évidence: - Les luxations postérieures. * Angle scapho-lunaire supérieur à 75 * Semi-lunaire basculé en avant * Diastasis scapho-lunaire - Les luxations palmaires plus rares * Luxation dorsale du semi-lunaire * Tiroir postérieur. Luxations postérieures - Instabilité mineure: immobilisation avec une résine prenant le coude, l'avantbras, le poignet 8 à 10 semaines (position neutre de la main). Après ablation rééducation et prise de nouveaux clichés dynamiques. - Instabilité majeure: réduction orthopédique, puis fixation percutanée scapholunaire, immobilisation, rééducation.. Luxations palmaires: Le traitement est toujours chirurgical (suture, ostéosynthèse) Non traitée (luxation passée inaperçue lors de l'entorse), cette lésion est à l'origine de complications redoutables susceptibles d'entraver les capacités fonctionnelles du poignet (nécrose du semi-lunaire ou du scaphoïde, pseudarthrose) + Entorse scapho-lunaire L'instabilité de l'articulation scapho-lunaire est secondaire à un traumatisme violent de la colonne du pouce ayant entraîné une rupture des ligaments scapho-lunaire et radio-carpien. Il s'agit le plus souvent d'une chute en hyperextension, rotation et inclinaison cubitale du poignet. Elle se manifeste par des sensations douloureuses lors des appuis, dans le lancer ou la mobilisation répétée du poignet (passes). Une sensation de ressaut peut parfois être perçue par l'examinateur. Cliniquement, il est parfois possible de percevoir lors de l'hyperflexion du poignet l'insertion anormale du semi-lunaire. 11

12 . Examen radiographique Le diagnostic est précisé radiologiquement par étude comparative des deux poignets (incidence scaphoïde, hyperflexion de profil). La radiographie de face montre un diastasis entre le scaphoïde et le semi-lunaire supérieur à 3 mm. La radiographie de profil, réalisée la main posée sur un plan rigide permet de mesurer l'angle scapho-lunaire (normales comprises entre 60 et 70 ). L'arthrographie du poignet met en évidence la rupture des ligaments scapho-lunaire et radio-carpien par une fuite de liquide de contraste vers le haut de l'articulation du carpe. L'IRM présente peu d'intérêt dans ce type de lésion. Elle met en évidence en T2 des images d'infiltration œdémateuse des ligaments mais l'interprétation des images concernant la rupture ligamentaire reste sujette à caution. Si l'instabilité est minime et correspond à une simple hyperlaxité ligamentaire, l'utilisation de contention élastique avant chaque entraînement est suffisante. Si l'instabilité résulte d'une rupture ligamentaire, le traitement sera chirurgical (broche scapho-lunaire) si un enraidissement relatif du poignet n'entrave pas l'activité sportive ou orthopédique (résine) si les mouvements d'extension et de flexion doivent être conservés. Les résultats du traitement orthopédique sont malheureusement souvent décevants. Cette technique sera dans tous les cas associée à une rééducation kinésithérapique et à l'utilisation de contentions souples. + Entorses de la deuxième rangée du carpe Elles sont beaucoup plus rares que celles de la première rangée du carpe. On reconnaît à ce niveau des entorses du trapèze, de l'apophyse unciforme de l'os crochu, piso-pyramidale et scaphotrapézo-trapézoïdienne. Comme pour la première rangée du carpe c'est la réception au sol en hyperextension du poignet qui est à l'origine de cette lésion. En ce qui concerne l'entorse piso-pyramidale le mécanisme associe une mise en tension du cubital antérieur (inclinaison radiale). La douleur du poignet est globale. Il est difficile de faire préciser à l'athlète la localisation exacte de cette douleur (première ou deuxième rangée) qui irradie souvent vers le pouce et la tabatière anatomique. La palpation met en évidence: - Une douleur à la base du pouce lors des atteintes du trapèze (la pression exercée dans la tabatière anatomique est strictement indolore). - Dans le cas de l'atteinte de l'os crochu la douleur est palmaire et se projette en regard de cet os dans l'axe séparant les quatrième et cinquième métacarpes. - Dans le cas de l'entorse piso-pyramidale la douleur est très interne, dans l'axe du cinquième métacarpe. Dans les trois cas les manifestations œdémateuses sont variables et sans rapport avec la gravité de la lésion. L'intérêt de la radiographie est essentiellement d'éliminer une fracture associée. 12

13 L'entorse simple répond de façon satisfaisante à une immobilisation dans une demi-résine, pendant 10 à 15 jours. Une kinésithérapie anti-inflammatoire sera systématiquement associée à l'immobilisation. + Luxation radio-cubitale inférieure Ces luxations sont secondaires à des microtraumatismes répétés portant sur la gaine du cubital postérieur (mouvement en pronation et inclinaison cubitale). Les tensions finissent par détendre la gaine provoquant une subluxation puis une luxation du tendon en avant de la tête cubitale qui tend à se placer en arrière (perte de la stabilité). Cliniquement le sportif consulte pour une douleur interne du poignet, augmentée par la pronosupination. La palpation peut percevoir le ressaut du tendon chevauchant la tête cubitale lors du passage de la supination à la pronation. En comparatif la tête cubitale semble bomber à la face dorsale du poignet en pronation. Radiologiquement il est possible d'objectiver sur un cliché de profil en pronation le déplacement postérieur de la tête cubitale.. En phase aiguë on mettra en place une demi attelle en résine brachioantibrachio-palmaire, amovible pour permettre la physiothérapie et la cryothérapie. On prescrira pendant les 15 premiers jours des AINS per os si le syndrome inflammatoire est important (tuméfaction synoviale)). Une contention du poignet sera utilisée lors de la reprise.. En phase chronique la seule solution est chirurgicale par ressenglage du cubital et reconstruction de la gaine. + Rupture du ligament triangulaire C'est le moyen d'union le plus puissant entre l'extrémité inférieure des deux os de l'avant bras. Lame fibro-cartilagineuse horizontale qui relie la tête du cubitus (échancrure séparant la tête cubitale de l'apophyse styloïde) au bord inférieur de la cavité sigmoïde du radius. L'élongation ou la rupture de ce ligament est secondaire à un traumatisme en hyperextension pronation. 13

14 L'examen clinique met en évidence un œdème douloureux du poignet, augmenté par les mouvements de pronosupination et d'abduction adduction. L'interrogatoire peut retrouver une notion de claquement. Son intérêt réside dans la recherche d'un arrachement osseux et/ou d'une luxation radiocubitale souvent associée. Cet examen sera complété par une IRM ou éventuellement une arthrographie du poignet si une déchirure complète est suspectée. Le traitement est orthopédique et kinésithérapique en cas de simple élongation. Seule la chirurgie peut être proposée en cas de rupture complète. L'activité sportive sera reprise quand toutes les amplitudes articulaires seront retrouvées et indolores, une contention élastique du poignet sera réalisée avant chaque entraînement. + Instabilité du poignet Cette instabilité fait toujours suite à une entorse ou à une luxation insuffisamment traitée ou négligée. L'examen clinique doit toujours être bilatéral pour éliminer les "fausses instabilités" en rapport avec une grande laxité (physiologique chez l'enfant, excellent signe diagnostic dans le cadre de la maladie de Marfan). Les instabilités peuvent être statiques (mis en évidence par l'examinateur au repos), ou dynamiques (décrites par le sujet lors de son activité). Dans ce dernier cas on cherchera par la mobilisation passive et active du poignet à reproduire l'instabilité. Les clichés réalisés seront toujours comparatifs. L instabilité des os du carpe nécessite des clichés standards de face et de profil, en inclinaisons radiale et cubitale maximales (de face), en flexion et extension forcées de profil. Ces incidences peuvent mettre en évidence: - Un élargissement anormal de l'espace scapho-lunaire (normalement compris entre 1 et 2 mm), associé à une bascule postérieure du semi-lunaire (cliché de profil en flexion palmaire). - Un élargissement de l'espace pyramido-lunaire. L'inclinaison radiale permet de visualiser de façon plus probante cet intervalle. Dans ce type d'instabilité le semi-lunaire ne suit plus le mouvement de flexion antérieure du carpe, sa face inférieure regarde en avant (profil en flexion palmaire). 14

15 Le traitement de l'instabilité est toujours celui de l'étiologie responsable. Il est avant tout chirurgical par réfection d'un ou de plusieurs systèmes ligamentaires. La simple rééducation est insuffisante pour normaliser cette affection. 2.4 TENDINITES ET TENOSYNOVITES Les tendinites ou ténosynovites (atteinte du tendon et de sa gaine) carpiennes sont très nombreuses (pratiquement chaque insertion ou coulisse tendineuse est susceptible de s'irriter et de donner une tendinite). Les plus fréquentes de ces pathologies concernent le long abducteur et court extenseur du pouce (tendinite de De Quervain), les fléchisseurs de la main et des doigts, et plus rarement les extenseurs de la main et des doigts, les radiaux et le long extenseur du pouce, l'extenseur propre de l'index, l'extenseur propre du V et le cubital postérieur. Considérant que les ténosynovites rares ne sont que des variantes, ne seront traitées dans cet ouvrage que les ténosynovites les plus fréquentes. + Ténosynovite antérieure La ténosynovite antérieure, ou des fléchisseurs peut concerner les fléchisseurs communs ou seulement le fléchisseur du pouce qui possède une gaine propre. La gaine radiale entoure le long fléchisseur du pouce, tandis que la gaine cubitale entoure les huit tendons des fléchisseurs commun, profond et superficiel. Ces tendinites se rencontrent lors des exercices en flexion, la main restant crispée sur un aviron, le manche d'une raquette, une barre... La tendinite des fléchisseurs se manifeste progressivement par des douleurs inflammatoires de la région antérieure du carpe, pouvant faire évoquer une atteinte du canal carpien. Un œdème se développe assez rapidement et peut parfois être à l'origine d'une véritable compression nerveuse à l'origine d'un syndrome du canal carpien. La palpation retrouve une tuméfaction fluctuante, douloureuse, qui crépite sous le doigt. Seule l'échographie peut présenter un intérêt en montrant l'importance de l'épanchement. Outre la mise au repos du poignet et la suppression du mouvement à l'origine de la tendinite on prescrira des AINS per os (10 à 15 jours) et des séances d'ionisation d'ains ou de Corticoïdes. La cryothérapie sera journalière. + Ténosynovite postérieure Ces ténosynovites, qui portent sur les extenseurs, se développent au dépend des tendons extenseurs propres (du pouce, de l'index, du V) ou des extenseurs communs dans leur région de passage sous le ligament annulaire du carpe. 15

16 Cette tendinite répond aux mouvements répétés d'extension de la main. Le siège de la douleur est dorsal. L'inspection peut montrer une tuméfaction du dos du carpe, oblongue, assez facilement reconnaissable par rapport au côté opposé. La palpation confirme la présence d'une tuméfaction dorsale fluctuante et crépitante. L'échographie permet de mesurer l'importance de l'épanchement et de suivre son évolution. Il est identique à celui proposé pour la tendinite des fléchisseurs. + Ténosynovite externe ou de De Quervain Cette ténosynovite se rencontre préférentiellement chez le sportif adulte, voire âgé. Elle concerne l'insertion du long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce au niveau de leur zone de contact, dans le premier canal ostéo-fibreux creusé sur le bord externe de l'extrémité radiale. Elle admet pour origine les mouvements de flexion extension du carpe quand ces derniers sont associés à une inclinaison cubitale ou radiale du poignet. La douleur siège en regard de la styloïde radiale, sur le bord externe du poignet. Les mouvements actifs contrariés d'inclinaison radiale réveillent la douleur (test de Fikelstein). La palpation peut retrouver une tuméfaction fusiforme s'étendant le long de l'extrémité radiale (toujours à comparer au côté opposé), correspondant à la ténosynovite.. Examen radiographique L'échographie confirme l'épanchement à l'intérieur de la gaine, le tendon du court extenseur du pouce étant parfaitement visible au milieu d'une région hypoéchogène. On s'abstiendra des infiltrations habituellement conseillées pour cette pathologie. La faiblesse de l'épaisseur des tissus à ce niveau permet en effet de ioniser très facilement des AINS, voire de la calcitonine si l'on est en présence d'une pathologie ancienne non, ou mal traitée. Le recours à l'intervention chirurgicale est exceptionnel si une infiltration maladroite n'a pas précédemment nécrosé le tendon. 16

17 + Kyste du poignet Le kyste du poignet correspond à un épanchement de liquide synovial dans un espace clos constitué d'une gaine ou d'une capsule articulaire. Le kyste survient le plus souvent de façon inopinée, chez une femme jeune, sportive ou non. Il est rarement possible de retrouver la cause déclenchante de cette lésion. Le kyste est placé sur la face dorsale du poignet (la localisation palmaire est exceptionnelle). Sa consistance est ferme et son volume très variable (d'un noyau d'abricot à un noyau de pêche). Cette tuméfaction est indolore dans la majorité des cas, mais sa taille peut se révélée gênante lors de la flexion dorsale du poignet. Pendant les phases inflammatoires le kyste peut être chaud et rouge mais son aspect n'évoque jamais celui d'un abcès). L'échographie montre clairement le contenu liquidien de cette cavité et sa limitation par la gaine d'un tendon.. Ecrasement. Le plus efficace est l'écrasement par surprise lors de l'examen. Cette rupture traumatique brutale par pression du pouce laisse persister pendant plusieurs jours une solution de continuité capsulaire permettant l'évacuation du liquide synovial. Les récidives sont exceptionnelles après cette manœuvre.. Ionisations. On utilise de la calcitonine placée au pôle plus de l'électrode. Ce traitement a pour objectif de traiter la membrane synoviale, et notamment les processus d'excrétion et de réabsorption de cette membrane.. Chirurgie. Elle consiste en une exérèse capsulaire large ou en une synoviectomie suivant la lésion concernée. Le risque majeur après cette intervention est la récidive du kyste.. Ponction/infiltration. Ce type de traitement est inefficace. 2.5 OSTEOCHONDROSE Une seule ostéochondrose touche le poignet, l'ostéonécrose du semi-lunaire (Maladie de Kienbock) Décrite pour la première fois en 1910, cette pathologie correspond à une nécrose aseptique du semi-lunaire. + Maladie de Kienbock La pathogénie de cette affection reste encore incertaine, cependant on peut évoquer:. Les traumatismes avec fracture ou microfracture du semi-lunaire.. Les microtraumatismes répétés.. Des prédispositions anatomiques telles que la brièveté du cubitus par rapport au radius (retrouvée dans 75% des cas). 17

18 . Des particularités physiologiques représentées par une subluxation interne du semilunaire par rapport au radius lors des mouvements de flexion-extension de poignet. Cette affection s'observe plus volontiers chez les adolescents de sexe masculin (80% des cas) après un traumatisme initial à type d'entorse ou de choc direct responsable d'une hyperextension du poignet dominant. Le tableau clinique associe des douleurs de l'interligne radio-carpien, médianes, plus nettes à la face dorsale, spontanées ou majorées après un effort et responsables d'une diminution de la force de préhension. L'examen montre un empâtement du poignet avec augmentation du diamètre antéropostérieur prédominant sur la face dorsale. La palpation révèle une douleur vive au niveau de la "fossette" de crucifixion" située au-dessus de la base du troisième métacarpien. Il existe également une diminution de la mobilité du poignet essentiellement en flexion. L'examen radiologique pratiqué de face et de profil strict, permet de faire le diagnostic. Les signes radiologiques s'observent à partir de 4 à 6 semaines après le début des symptômes: déminéralisation, densification diffuse ou localisée, aspect géodique, puis pincement radio-carpien avec densification des berges. Ces signes ont été regroupés par Decoulx en quatre types: 1 - Condensation pure, homogène du semi-lunaire dont la forme et l'épaisseur des cartilages articulaires sont conservés. 2 - Aspect géodique, la forme est conservée mais l'opacité non homogène. 3 - Tassement, fragmentation et écrasement de l'os avec condensation non homogène. 4 - Apparition d'une arthrose avec pincement de l'interligne radio-lunaire, irrégularité et condensation des berges, ostéophytose marginale.. Traitement médical:. Arrêt de l'activité. Immobilisation précoce du poignet par une résine (2 à 3 semaines). Contrôle radiologique des lésions osseuses. Pose d'une résine bivalve autorisant la pratique de la physiothérapie.. Rééducation. Traitement chirurgical: Il sera proposé en cas d'échec du traitement médical. On distingue les interventions conservatrices par égalisation des os de l'avant bras (allongement du cubitus ou raccourcissement du radius), et celles faisant sacrifice du semi-lunaire (lunarectomie, arthrodèse partielle, remplacement prothésique du semi-lunaire...) Les indications peuvent se résumer ainsi: - Type 1 et 2: égalisation des os de l'avant bras. - Type 3: lunarectomie et prothèse ou remplacement du semi-lunaire par le pisiforme. - Type 4: Arthrodèse partielle ou totale, ablation de la première rangée du carpe. 18

19 La chirurgie sera suivie d'une rééducation prolongée pour limiter l'enraidissement de l'articulation et les douleurs résiduelles. 2.6 POIGNET NEUROLOGIQUE + Canal carpien L atteinte du canal carpien, classique chez la ménagère (repassage, couture ) est de manière assez paradoxale peu fréquente chez le sportif. Son origine la plus classique dans le domaine sportif répond à une ténosynovite antérieure, (fléchisseurs communs des doigts par opposition au fléchisseur du pouce qui possède une gaine propre). La gaine cubitale entoure les huit tendons des fléchisseurs communs profond et superficiel. Ces tendinites se rencontrent lors des exercices en flexion, la main restant crispée sur un ballon... La tendinite des fléchisseurs se manifeste progressivement par des douleurs inflammatoires de la région antérieure du carpe, pouvant faire évoquer une atteinte du canal carpien (douleurs nocturnes de la main, paresthésies, fourmillements ) donnant irrésistiblement envie au sujet de «secouer» sa main.. Un œdème se développe assez rapidement et peut parfois être à l'origine d'une véritable compression responsable d un syndrome du canal carpien. La palpation retrouve une tuméfaction fluctuante, douloureuse, qui crépite sous le doigt. Seule l'échographie peut présenter un intérêt en montrant l'importance de l'épanchement.. Electromyographie Le diagnostic est aisément posé par cet examen, toujours pratiqué de façon comparative. Il met en évidence une atteinte distale localisée du nerf médian. Le traitement comprend trois phases distinctes :. La mise au repos du poignet et la suppression du mouvement à l'origine de la tendinite associée à une prescription d AINS per os (10 à 15 jours). d infiltration) premières thérapies. Des séances d'ionisation d'ains ou de Corticoïde (jamais. Une éventuelle intervention chirurgicale en cas d échec des deux 19

20 + Syndrome de Guyon Ce syndrome correspond à une atteinte microtraumatique du nerf cubital dans le canal de Guyon. Les mouvements en cause sont ceux réalisés lors des entraînements au tir ou au lancer avec le poignet «cassé». Il se caractérise par une douleur de l'éminence hypothénar, voire des paresthésies épisodiques du trajet cubital de la main. La radiographie est habituellement normale, bien que de rares cas de fractures de fatigue de l'os crochu puissent être diagnostiquées (voir os crochu). Dans un premier temps: cryothérapie, ionisations locales d'ains ou de calcitonine, arrêt momentané du geste en cause. Lors de la reprise: modifications du mouvement responsable de l'irritation nerveuse. Le traitement chirurgical ne se justifie que dans les rares cas d'atteinte motrice. 20