Le dossier de demande des bénéficiaires du service de solidarité à domicile comprend :

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1 Dossier de demande des bénéficiaires Le dossier de demande des bénéficiaires du service de solidarité à domicile comprend : 1/ la fiche de demande du service 2/ la fiche motivation 2.1- questionnaire 2.2- expression libre 3/ la charte 4/ le contrat-type en annexe à la charte 5/ une copie de l'attestation d'assurance de responsabilité civile du bénéficiaire 6/ deux photos d'identité

2 Fiche de demande du service Je soussigné(e) (nom et prénom) : date et lieu de naissance : adresse à Gouvieux : n de téléphone fixe : n de téléphone portable : autres n de téléphone : (préciser le nom de la personne à contacter et s'il s'agit d'un membre de la famille, d'un voisin ) : informations à utiliser en cas d'urgence : médecin traitant : nom : n de tél. : Hôpital ou centre médical : nom : n de tél. : souhaite bénéficier du service de solidarité à domicile.

3 Vos besoins & attentes vous souhaitez bénéficier du service de solidarité à domicile parce que : vous êtes valide, mais confronté(e) à la solitude ou l'isolement vous ne pouvez vous déplacer facilement ou sortir seul vous avez besoin d'être accompagné(e) pour des courses ou des démarches diverses vous êtes contraint(e) de rester à votre domicile disposez-vous actuellement d'un ou plusieurs services à domicile? aide ménagère ou aide de vie aide médicale : aide soignante, infirmière Hospitalisation à domicile pour les questions auxquelles vous avez répondu, merci de nous indiquer les nom, adresse et n de téléphone des organismes ou personnes employées intervenant à votre domicile :

4 Vos besoins & attentes (suite) plusieurs formules «de référence» sont envisagées pour répondre à la diversité des besoins et des situations. indiquer ci-après la formule qui vous conviendrait le mieux, sachant que chacune pourra, autant que possible, être adaptée à votre cas personnel. formule à La semaine (35 semaines - 2 heures par semaine) indiquer par tranche horaire d'une ou deux heures la présence souhaitée de façon régulière, chaque semaine. certaines semaines, le jeune peut être indisponible pour un motif sérieux et justifié, de façon prévisible comme une absence de Gouvieux pour vacances, une période d'examens scolaires... dans ce cas, le programme inscrit au contrat en tiendra compte. dans le cas d'une impossibilité non prévisible (maladie), il ne sera pas possible d'assurer un remplacement. Lundi de à et/ou de à mardi de à et/ou de à mercredi de à et/ou de à Jeudi de à et/ou de à vendredi de à et/ou de à samedi de à et/ou de à dimanche de à et/ou de à formule à La quinzaine ou au mois Les périodes de congés scolaires donnent aux jeunes qui ne partent pas en vacances hors de Gouvieux une disponibilité qui peut répondre avec pertinence aux besoins de personnes dont la famille s'absente pour les mêmes raisons et se trouvent ainsi momentanément isolées. indiquer les périodes auxquelles ce type de rythme de présence conviendrait à votre situation. désigner les semaines, de préférence par les numéros de semaine (cf agendas et calendriers). semaines : formule à La carte si aucune des deux propositions ci-dessus ne permet de préciser clairement votre besoin, indiquer ci-après les modalités qui vous conviendraient le mieux, nous essayerons d'y répondre.

5 Vos besoins & attentes (suite) quelles sont Les raisons principales qui vous poussent à demander ce service? (plusieurs réponses sont possibles - mettre une croix dans les cases correspondantes) un contact : - une présence, une compagnie pour échanger, être écouté(e) et écouter - un peu de joie de vivre, jouer, partager un loisir (télévision,musique ) des facilités : - être accompagné(e) pour des déplacements en ville, faire des courses - être accompagné(e) pour faire des démarches - autres : exprimez en quelques LiGnes Les motivations de votre demande

6 Charte du Service de solidarité à domicile objet du service de solidarité à domicile Les services rendus par les jeunes ont pour objet de répondre à des besoins d'accompagnement de personnes dont le domicile régulier est à Gouvieux et qui sont confrontées à des contraintes de vie de toute sorte, comme par exemple : personnes isolées souhaitant rompre leur solitude et leur isolement ; personnes ne pouvant se déplacer seules ; personnes ayant besoin d'être accompagnées dans leurs courses ou démarches diverses ; personnes ayant un handicap ou faisant face à une situation de dépendance momentanée ou permanente. Gratuité du service ce service est assuré gratuitement pour le bénéficiaire. ce dernier aura été retenu par la mairie sur la base de son dossier de demande et en fonction des possibilités d'assurer ce service de façon pérenne et efficace. Le ccas versera une indemnité au jeune qui rend le service (70 heures dont 7 heures de formation). cadre GénéraL du service de solidarité à domicile Le jeune et le bénéficiaire s'engagent à fonder la qualité de leur relation sur le respect mutuel, la confiance et la probité. Le jeune s'est engagé : 1/ à assurer une présence régulière de 63 heures auprès du bénéficiaire, conforme au programme fixé en accord avec l'encadrant (jours, horaires durée) figurant au contrat en annexe à la présente charte. à assurer une présence assidue aux 7 heures de formation obligatoire assurée par la mairie. 2/ à rendre un service correspondant à la demande du bénéficiaire dans le cadre suivant : besoins de compagnie, comme par exemple : - rendre visite et échanger avec les personnes (écouter et être écouté(e)...) ; - jouer avec la personne à des jeux de société ; - regarder ensemble une émission de télévision, écouter de la musique besoins d'accompagnement pour sortir (à pied ou en transport en commun), comme par exemple : - accompagner les personnes, pour une promenade ou pour faire des courses, ou encore pour des démarches administratives ; - se rendre avec la personne à une visite médicale, ou à une visite de courtoisie chez quelqu'un... 3/ à respecter la discrétion indispensable dans cette mission sur toute information concernant la personne du bénéficiaire et tous autres éléments la concernant. 4/ à assurer ce service «seul», c'est-à-dire sans convier un tiers à se rendre avec lui chez le bénéficiaire, ni avec un animal. 5/ à rendre compte régulièrement de ses contacts avec le bénéficiaire auprès de l'encadrant (cf ci-après) et de façon urgente en cas de difficulté ou d'incident. a contrario, la présente charte interdit au jeune (ainsi qu'au bénéficiaire d'en faire la demande) de rendre des services relevant d'une activité assurée par des organismes ou des personnes dont c'est le métier comme : réparer un matériel électroménager ou tout équipement (plomberie, électricité...) ; déménager ou même aider à déplacer un meuble ; prodiguer des soins médicaux ou paramédicaux (donner des médicaments, faire une toilette...) ; aider au ménage... ces services relèvent en effet de plombiers, d'électriciens, de déménageurs, d'aide de vie ou d'aide ménagère, de personnel soignant (aide soignant, infirmier, médecin...), etc. elle interdit également tout rapport d'argent entre le jeune et le bénéficiaire, sous toute forme que ce soit, espèces, chèque, carte bancaire, comme : jouer de l'argent ; faire des achats, d'une façon générale, acheter des produits pour le compte du bénéficiaire ; accepter ou proposer une rétribution pour le service rendu ; effectuer des services supplémentaires rémunérés en complément des horaires convenus... elle interdit enfin au jeune, sur la durée du contrat, toute activité bénévole auprès des bénéficiaires, afin de délimiter strictement le champ de la couverture «assurance», apportée par la mairie, pour le jeune comme pour le bénéficiaire.

7 Charte du Service de solidarité à domicile (suite) Le bénéficiaire s'est engagé : 1/ à limiter l'expression de ses besoins au cadre défini dans la présente charte. 2/ à avoir déclaré dans son dossier de demande les aides (organismes ou personnes) qui interviennent déjà auprès de lui, afin d'assurer le service de solidarité à domicile en toute transparence avec ces professionnels, le cas échéant, en synergie avec eux. 3/ à avoir précisé, dans son dossier de demande, les services de secours (médecin ) auquel le jeune fera appel en cas de difficulté comme un malaise du bénéficiaire, un incident ou accident nécessitant une intervention urgente. Le jeune devra toujours solliciter son encadrant, le coordinateur, les services de la mairie, ou à défaut les pompiers et la gendarmerie dans un cas d'urgence. L'encadrement : La mairie charge le ccas de désigner une personne responsable de l'encadrement du jeune (dénommé : l'encadrant), signataire de la présente charte. Le groupe des encadrants, animé par le coordinateur, assure une formation des jeunes avant la première rencontre avec les bénéficiaires, ainsi que quelques réunions de briefing. L'encadrant s'engage à : rester en contact régulier avec le jeune, le bénéficiaire, le coordinateur, et les services de la mairie ; faire un point régulier avec le jeune et le bénéficiaire (relevé hebdomadaire) ; rendre compte régulièrement, auprès du coordinateur et des services de la mairie, de la qualité du service rendu par le jeune (synthèse mensuelle). en cas de besoin, l'encadrant interviendra : pour faciliter le service de solidarité à domicile ; pour régler les différends ou difficultés qui pourraient surgir... d'une façon générale, l'encadrant restera à l'écoute du bénéficiaire pour favoriser l'adaptation du service rendu aux besoins de la personne. Le jeune et le bénéficiaire s'engagent à informer, conjointement ou séparément, l'encadrant de toute difficulté dans l'accomplissement du service de solidarité à domicile. La mairie : assure la coordination d'ensemble du service de solidarité à domicile, contact à prendre auprès du service social (tél. : ) ; garantit au bénéficiaire une couverture «assurance», en cas d'incident engageant la responsabilité civile du jeune ; garantit au jeune et à l'encadrant une couverture «assurance» dans le cadre des services rendus, conformément aux modalités de mise en œuvre du service (jours, horaires...). La présente charte définit le cadre général du service de solidarité à domicile. Les parties prenantes déclarent en avoir pris connaissance et s'engagent à la respecter. Le non-respect de cette charte pourrait entraîner la suspension ou la suppression du service de solidarité à domicile, la mairie ayant toute liberté d'appréciation. dès lors que la mairie aura décidé de supprimer le service à domicile, le bénéficiaire et le jeune s'engagent à ne pas demander d'indemnité, de quelque nature que ce soit, et à ne pas entamer d'action en justice. Les conditions particulières de mise en oeuvre du service de solidarité à domicile sont précisées dans l'annexe cijointe. pour la mairie de Gouvieux Le bénéficiaire monsieur patrice marchand m. Le jeune volontaire L'encadrant m. m.

8 Contrat annexe à La charte du service de solidarité à domicile entre : Le centre communal d'action sociale (ccas) de la ville de Gouvieux représenté par monsieur patrice marchand, maire de Gouvieux, m., volontaire, pour assurer le «service de solidarité à domicile», désigné ci-après «le jeune», auprès de : -m., habitant Gouvieux,, désigné(e) ci-après par «le bénéficiaire» - m., l encadrant, il est convenu ce qui suit : article 1 : La mairie de Gouvieux a souhaité proposer aux jeunes de la commune, dans l année de leur 16 ans ou 17 ans, une activité de service auprès de personnes confrontées à des contraintes d ordre physique ou moral et des difficultés de vie qui les ont conduits à faire connaître leurs besoins à la mairie. article 2 : Le jeune s est engagé pour une durée de 70 heures, sur l année scolaire heures auprès du bénéficiaire du service selon les modalités suivantes : (jours, horaires, périodes...) - 7 heures de réunion consacrées à un temps d'information et de préparation à cette activité de service (trois réunions de deux heures). article 3 : Le contenu de l activité répondra aux besoins et attentes des bénéficiaires dans le strict cadre de la charte à laquelle le présent contrat est annexé. Le jeune devra en particulier respecter les engagements de présence régulière auprès de chacun des bénéficiaires et rendre compte auprès de son encadrant. comme l indique la charte, le jeune et le bénéficiaire fondent leur relation sur le respect mutuel, la confiance et la probité. en cas de difficulté, et après examen par l encadrant et la mairie, le ccas peut décider de la suspension temporaire ou définitive du service (cf. charte). article 4 : en contrepartie, une indemnité prorata temporis, sur la base de 300 euros pour 70 heures, sera versée au jeune par le ccas, article 4 bis : empêchement du fait du bénéficiaire dans le cas où le bénéficiaire n aurait pas pu recevoir le jeune pendant les 63 heures prévues au contrat, empêchant ainsi de réaliser les 63 heures prévues, plusieurs dispositions pourront être proposées au jeune : 1 - compléter les heures manquantes auprès du même bénéficiaire ou auprès d autres bénéficiaires en prolongeant le contrat l été et/ou l année scolaire suivante, selon les possibilités du jeune, et en tout état de cause avant l anniversaire de ses 18 ans. 2 - recevoir une indemnité, au lieu et place des 300 prévus, calculée de la façon suivante : un terme fixe de 145 et un terme variable calculé du prorata temporis des heures effectuées par rapport à 145 pour 64 heures prévues. article 5 : La ville de Gouvieux a souscrit une assurance responsabilité civile pour le compte du jeune, ce dernier restant responsable de ses fautes personnelles et volontaires. il devra donc apporter, avant le début de la mise en oeuvre du service, la preuve de la souscription à une assurance responsabilité civile. signature : Le président du ccas Le bénéficiaire Le jeune L'encadrant