EN MARCHE VERS L OPTIMISATION DES PARCOURS

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Maxime Desmarais
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EN MARCHE VERS L OPTIMISATION DES PARCOURS Journée Réseau Alsace Gérontologie COLMAR 07 11

1 EN MARCHE VERS L OPTIMISATION DES PARCOURS Journée Réseau Alsace Gérontologie COLMAR Agence Nationale d Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux

2 Parcours d où vient-on? » Diviser le département en un certain nombre de secteurs géographiques, à l intérieur desquels la même équipe médicosociale devra assurer pour tous les malades, hommes et femmes, la continuité indispensable entre le dépistage, le traitement sans hospitalisation quand il est possible, les soins avec hospitalisation et enfin la surveillance de postcure».. ( In Coordination et Parcours Marie Aline Bloch 2014) La politique de la sectorisation Territoire de proximité, repérage, continuité, non hospitalo centré 1962.» il n est que trop certain que les services ou organismes ont aujourd hui tendance à travailler en ordre dispersé, sans liaison suffisante les uns avec les autres, sans surtout que leurs activités s intègrent suffisamment dans une politique d ensemble».(rapport Laroque) La politique de la vieillesse Coordination, intégration 2010/ HCAAM Médecine de parcours 2

3 Coordination, Clic, réseau, filière, MAIA.Paerpa! 9 territoires différents 5 territoires (septembre 2013) 4 territoires (janvier 2014) Centre (territoire du Lochois) Ile-de-France (nord-est parisien 9/10/19/) Lorraine (communauté urbaine Nancy Midi-Pyrénées (Hautes-Pyrénées) Pays-de-la-Loire (Mayenne ) Aquitaine (centre ville de Bordeaux) Limousin (territoire sud corrézien) Nord-Pas-de-Calais (territoire du Valenciennois-Quercitain) Bourgogne (Bourgogne Nivernaise) Des impacts attendus Des outils et un financement dédié Une méthode de travail Une évaluation nationale et dans chaque territoire 3 3

4 Des impacts attendus qui font consensus Une amélioration de la qualité de vie avec 3 priorités -réduction de la iatrogénie, -réduction de la dénutrition chronique, -réduction des chutes Une réduction du passage aux urgences inadéquat Des hospitalisations programmées en plus grand nombre 4

5 des outils dédiés et dérogations Des outils disponibles pour tous : o documents de partage d information communs PPS/ DLU /VSM o des outils du système d information :annuaire des ressources et messagerie sécurisée Mise en place de plusieurs niveaux de coordination distincts : o la coordination clinique de proximité (CCP) o la coordination territoriale d appui (CTA) o la mobilisation des établissements de santé, des établissements médico-sociaux, et des acteurs du soins, les professionnels du secteur social et de la coordination Dérogations réglementaires : o Partage d information entre acteurs du sanitaire et du social (ASIP messagerie sécurisée) Financement avec FIR dédié 5 5

6 Une méthode de travail avec 3 étapes 1. Diagnostic partagé: être d accord sur les conclusions 2. Actions à destination des usagers plus que des structures Principe de subsidiarité -subsidiarité de la gouvernance stratégique et opérationnelle : réduire la comitologie -subsidiarité des missions : la méthode CTA -subsidiarité des financements 6

7 CTA: missions et acteurs, ce n est pas une nouvelle structure Fonctions Compétences 1. Information Guichet intégré Numéro unique Annuaires, ROR Accueil Professionnels d accueil physique, tél Métier nécessitant une connaissance fine des acteurs, des outils via annuaire, ROR etc 2. Adressage Guichet intégré Orientation, logistique Coordination sanitaire et sociale Cadre supérieur de santé, chef de projet expérimenté Légitimité, connaissance des parcours, des acteurs 3. Gestion Gestion du circuit d information Enregistrement Effectivité et suivi PPS Gestion administrative Technicien administratif Rigueur, traçabilité 7 7

8 Mission 7 Appui au lien ville-hôpital pour les entrées/sorties d ES Mission 1 Information Mission 2 Gestion PPS CTA Mission 3 Adressage vers aides aux démarches Mission 6 Adressage vers l expertise psy et soins palliatifs Mission 5 Activation de l expertise gériatrique et optimisation du recours à la filière Mission 4 Adressage vers l éducation thérapeutique et les paramédicaux 8 8

9 Identification des acteurs actuellement en charge des mission de la CTA, exemple territoire A Acteur Mission 1 Info/orientati on Mission 2 Gestion admin. PPS via coordination clinique proximité Mission 3 Activation prestations sociales Mission 4 Aiguillage vers ETP et prestations méd/paraméd Mission 5 Mobilisation expertise gér. Mission 6 Mobilisation expertise psy. /pall. Mission 7 Appui au lien ville/ hôpital MAIA X (pro.) X X (outils, gestion de cas) X X X CLIC/MDS X (public) X CCAS/CIAS X (public) X Filières gér. X X Coordinations autonomie X X X AS (CG, étab. ) effecteur X SSIAD, réseaux de santé X X Informel X X X X X X 9

10 Identification des acteurs actuellement en charge des mission de la CTA, exemple territoire B Structure Mission 1 Information Mission 2 Gestion PPS Mission 3 Aide démarches Mission 4 Education et prestations Mission 5 Activation expertise gériatrique Mission 6 Activation expertise gériatrique Mission 7 Lien villehôpital Porteur MAIA nc nc nc nc nc nc CLIC Niv.3 X X X X Réseau X X X X Filières X AS en étab. X X 10 10

11 Besoins des personnes avant besoins des structures : Ou se situe votre file active? En lien avec vos missions? Gestion des cas Gestion de la maladie et accompagnement Niveau 3. : 5% de la population cible Personnes avec un recours élevé dominant aux établissements et structures institutionnels Niveau 2. : 15-20% de la population cible. Personnes avec un besoin d accompagnement sanitaire et médico-social et risque d hospitalisation < ou = 2 et peu ou sans recours aux urgences. Prévention, auto soins et accès aux soins primaires Niveau % de la population cible. Personnes prises en charge en ambulatoire. Recours limite aux structures Prévention communautaire ( environnement/éducation à la santé ) Niveau 0: Personnes avec un accès à tous les champs de la prévention primaire + bien être, bi vieillir 11

12 L enjeu de Paerpa: LA GESTION DES INTERFACES ENTRE LES ACTEURS : Articulation entre volet clinique et volet organisationnel L EVALUATION AVEC 3CRITERES CLES Accessibilité, Continuité, Qualité Chaque acteur est imputable des services qu il offre : Principe de responsabilité populationnelle 12

13 Accessibilité Accueillir et diriger les personnes et leurs proches vers les services de santé et les services sociaux pertinents +++ Assurer l accès aux services et le suivi des listes d attente; Prendre en compte l accessibilité financière; Assurer l accessibilité géographique. 13

14 Continuité Assurer la continuité entre les différents épisodes de soins et d interventions sociales requis Définir et mettre en place des mécanismes de transfert entre les prestataires de services Se donner des cibles à atteindre. 14

15 Qualité Décliner des actions d amélioration continue de la qualité des services rendus suivant les référentiels HAS Connaître la satisfaction de la population à l égard de l organisation des services et des résultats obtenus Ajuster l offre de service à rendre à la population. 15

16 Mener un projet parcours de santé apprentissage de Paerpa? Répondre aux besoins de santé et de bien être de la population cible d un territoire grâce à des prestations adaptées, articulées entre elles et couvrant l ensemble du champ Il s agit donc d une réponse intégrée couvrant : Prévention Diagnostic Intervention ou traitement Suivi et réadaptation Adaptation et soutien à l intégration sociale Soutien à la fin de vie Périmètre PAERPA : 75ans et plus en risque de perte d autonomie et périmètre financier 16

17 Avant tout : l engagement Point de départ : les ressources existantes sur les territoires + le PRS EN AMONT ++++ la mobilisation et l accord des acteurs qui conduisent la politique Conseil Général, Maire, Financeurs, Dans PAERPA : La Lettre d engagement 17

18 Le Portrait du territoire Description de la population cible Analyse des besoins (peu d outils adaptés actuellement) Inventorier les ressources Identifier les référentiels utiles (cliniques) et les modèles (organisations) déjà implantés qui réussissent Analyser les écarts, les insuffisances et les ruptures Dans PAERPA : Le diagnostic territorial 18

19 Préparer les solutions Identifier les principaux axes de travail et objectifs à atteindre par rapport aux 3 critères clés : - Accessibilité - Continuité - Qualité Dans PAERPA : conclusions et partage du diagnostic Préciser les rôles et les responsabilités de chacun: - Organiser les missions : comité stratégique - Organiser la mise en œuvre opérationnelle : comité opérationnel Dans PAERPA : La gouvernance 19

20 Assurer la mise en œuvre Décrire les actions retenues au regard des objectifs Préciser les articulations entre ce qui existe et ce qui est à mettre en œuvre Préciser les acteurs référents Préciser les besoins humains, techniques, financiers pour leur réussite Préciser les modalités de suivi Préciser le calendrier de travail Préciser les mesure d impacts attendus et leur suivi : indicateurs de process et indicateurs de résultats Dans PAERPA : Feuille de route et convention Outils de suivi et évaluation 20

21 Les enseignements DU THEORIQUE AU REEL Des éléments spécifiques à chaque territoire : l historique, les actions déjà en place, les enjeux pour ARS et CG et pour tous les autres institutionnels vos organisations, la maturité des acteurs, vos moyens, votre capacité à suivre 21

22 CONCLUSION PARTAGER DE LA CONNAISSANCE OBTENIR DE LA CONFIANCE. Beaucoup de travail! 22

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