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1 L incontinence urinaire a l effort de la femme : diagnostic et traitement L.PEYRAT C.H.U. TENON INCONTINENCE URINAIRE : DEFINITION 2002 ICS (Internationnal Contience Society) : perte involontaire d urine, on distingue Symptôme : élément décrit par la patiente comme une perte involontaire d urine Signes d examen : le médecin visualise une fuite d urine lors de l examen Données urodynamiques : étudient les fonctions vésicales, urétrales durant le remplissage et la miction Types d incontinence urinaire Incontinence urinaire d effort : Symptômes : la patiente décrit des fuites d urines involontaires lors d un effort, une toux, un éternuement Signes : le médecin voit une fuite d urine par le méat lors de la toux, d un effort BUD : perte d urine contemporaine d une augmentation des pressions abdominales Incontinence urinaire par urgence ou impèriosités ou urgenturie Symptômes : la patiente décrit des fuites immédiatement précédées d une envie urgente soudaine non contrôlable et difficile à differer Signes : 0 BUD : fuites sur urgence survenant durant le remplissage vésical, éventuelle contraction desihnibée associée Incontinence urinaire mixte : association des 2 Prevalence de l incontinence urinaire USA Allemagne France Grande Bratagne Espagne - * Différents types d incontinence IUE : 31-42% IUU : 10-27% IUM : 26-46% IUE est l incontinence urinaire la plus fréquente 57-88% des patients présentent des fuites à l effort (IUE+IUM) Hunskaar et al. BJU Int 2004;93:324-30; Kinchen et al. J Womens Health 2003;12: * P<0.001 Prevalence of incontinence Hunskaar et al. BJU Int 2004;93:324-30; Kinchen et al. J Womens Health 2003;12:

2 Interrogatoire : +++ la patiente décrit des fuites d urines involontaires lors d un effort, une toux, un éternuement, port de charge. Insuffisance sphinctérienne : Incontinence permanente Incontinence insensible : fuites alors qu il n y a aucune circonstance déclenchante, aucune envie Impériosités associées pouvant être en rapport avec l incontinence urinaire Interrogatoire Rechercher le retentissement, la gêne, le port de garniture. Peuvent être utile des questionnaires qualité de vie Troubles vésico-sphinctériens associés Ancienneté des troubles Prise en charge antérieure? Examen clinique Patiente en position gynécologique mais aussi éventuellement debout Vessie pleine Examen gynécologique : trophicité, prolapsus associé Recherche de fuite : recherche une fuite par le méat lors d un effort de toux de poussée Après réduction d un prolapsus s il en existe un Examen clinique Etudie la mobilité cervico-urétrale : hypermobilité? (Anomalie des éléments de soutioen). Manœuvre de Bonney Manœuvre de TVT Manœuvre de TVT : recherche d une fuite lors du soutènement manuel au niveau de l urètre moyen. Si les fuites disparaissent on dit que la manœuvre est positive Manœuvre de bonney : même manœuvre avec soutènement au niveau col de la vessie Ces manœuvres préjugent des résultats d un éventuel geste chirurgical. Elles ne font pas le diagnostic de l IUE Bilan urodynamique Cf définition ICS : perte d urine contemporaine d une augmentation des pressions abdominales Est aussi utile pour rechercher une hyperactivité detrusorienne associée Indispensable en pré-opératoire : Débimétrie +++ recherche une dysurie 2

3 IUE : TRAITEMNT : Oestrogènes Effet des oestrogènes sur épithélium et plexus veineux de l urètre Améliore sécheresse et trophicité des tissus Quelle dose? Quelle produit? Quelle durée? Peu d études sérieuses (contre placebo) Amélioration subjective de l IUE Amélioration objective des impériosités Augmentation peu significative de la pcmu Oestrogènes Utile avec la rééducation Utile avant la chirurgie Association avec α stimulants? Beisland 1984, Hilton 1990 Mauvaise observance 2 méta-analyses : Fantl 1994, Sultana 1990 TRAITEMENT : La Rééducation Une femme sur 2 est incapable de réaliser sur ordre une contraction correcte du plancher pelvien Une femme sur 4 effectue un effort de poussée abdominale alors qu elle urine Bump 1991 Association de techniques : travail manuel, biofeedback, électro-stimulation 1ère intention : cf ANAES Rééducation : Résultats % amélioration/guérison Shepherd 1983, Guérineau 1987, Henderson 1987, Burgio 1990, Glavind 1990, Burns 1990, O Donnel 1991, Sengler 2000 Mais évolution avec le temps A 1 an : guérison/amélioration : % A 2 ans : guérison/amélioration :50-64 % Galaup 1989, Besse 1990 A 4 ans : guérison/amélioration : 41 % Lopez 1992 TRAITEMENT : La Chirurgie Objectifs : Guérir sans effet secondaire Absence de fuites Miction facile, pas d impériosité Correction des troubles associées Le choix dépend de : l age, des antécédents, du statut hormonal, de l importance des fuites, de l hypermobilité urétrale, de la présence d un prolapsus génital, de la valeur du sphincter, de l existence d une hyperactivité vésicale, de la contractilité vésicale Maitriser non pas une mais toutes les techniques disponibles La chirurgie : en : Fronde sous-cervicale (Goebel-Stoeckel) 1961 Cervicocystopexie (Burch) Durée opératoire , Hospit 7 jours, AT 1 mois Complications : Saignement > 500 ml, plaie vésicale, traumatisme urétéral, hématome, complications pariétale (médiane ou Pfannenstiel), infection urinaire, ostéite pubienne (MMK), ATE, pollakiurie, rétention) Résultats : % (évaluation des résultats??) 3

4 La chirurgie en 1990 La théorie du hamac de de Lancey La bandelette synthétique Le TVT TVT Résultats Taux de guérison : 85 % à 5 ans 81,3 % à 7ans Taux d amélioration : 10 % à 5 ans 16,3 % à 7 ans PC < 30 cm d eau : % Durée opératoire : 30 minutes (15 55) Hospitalisation : 2 jours (1 5) ***réf Plusieurs centaines de milliers de pose dans le monde (France +++) ULMSTEN, Scand J Urol Nephrol, 1995, 29, TVT - Complications Perforation vésicale (2 23 %) Hémorragie > 300 ml (<2,3%) Hématomes pelviens (1-2 %) Plaie et érosion de l urètre (0-1 %) Plaie digestive (exceptionnelle mais gravité +++) Plaie vasculaire (exceptionnelle mais gravité +++) Rétention post-opératoire (1-27 %) Dysurie post-opératoire (0-30 %) La chirurgie en 2005 La voie trans-obturatrice de dehors en dedans (TOT) Delorme 2001 de dedans en dehors (TVT-O) de Leval 2003 TOT / TVT: Que choisir? Les prothèses utilisées Orientation différente : Conséquence? Résultats: identiques Mansoor 2004 Insuffisance sphinctérienne : idem Ballanger 2004 Dysurie/impériosités de novo : idem Complications : Per-opératoires: risque TVT > risque TOT Post-opératoire: Erosion vaginale: Uratape : 5,6% / Obtape : 0,5% (Hermieu 04) Erosion urètrale toutes les bandelettes ne sont pas identiques! Biologiques origine porcine Pelvicol : derme Surgisis : sous-muqueuse Synthétiques -Résorbables :Vicryl -Non résorbables : Polypropylène Polyéthylèneterephtalate (polyester) Polytetrafluoroéthylène expansé (Gore-tex ) 4

5 Les critères de l industrie Le marquage CE :simple contrôle de la qualité industrielle du produit Le TIPS :permet le remboursement en secteur privé Les 5 points essentiels pour le choix D une prothèse Le treillis doit : 1. Résister le mieux possible à l infection l (pas d interstice) 2. S incorporer aux tissus avoisinants (pores larges) 3. Être histologiquement bien tolérée (matériau inerte) 4. Se rétracter le moins possible 5. Être aussi souple que possible Un Choix Rationnel Classification des Prothèses Structure élémentaire du brin : interstices Monofilament Multifilament Porosité de la prothèse : mailles Macroporeuse Microporeuse Amid 1997 Type 1 : Complètement macroporeuses Taille des pores > 75µ» GYNEMESH» MARLEX» PROLENE» SPARC Type 2 : Complètement microporeuses Taille des pores < 10µ» GORE TEX Classification des Prothèses Amid 1997 Type 3 : Macro-poreuses à base de multifilaments ou avec une composante micro-poreuse» MERSUTURES» MYCROMESH» PARIETEX» SURGIPRO En conclusion, le meilleur choix actuel est représenté par les prothèses de type 1 d Amid fabriquée à base de polypropylène monofilament macroporeuse. Type 4 : Non poreuses Taille des pores < 1µ 5

6 Les injections péri-urètrales Les ballons ACT Teflon : Résultats à court terme (recul moyen de 11 à 61 mois): Succès : 30 à 50%. Collagène: Résultats à très court terme (recul moyen : 8 mois). Succès : 90% de guérison ou d amélioration. Zuidex: Résultats initiaux intéressants : 146 patientes. Episodes de fuite / jour : 3 à 0,9 (12 mois) Chapple 2004 Technique en évaluation Résultats initiaux : 80 % Long terme????????? Procédures sous anesthésie locale, en HDJ, injections répétées possibles Le Sphincter artificiel Résultats : continence 80% 12 ans: Thomas J Urol ans: Costa J Urol 2001 Explantation/révision 45% à 6% (remplacement de composant, érosion urètrale, érosion vaginale, sepsis, ) 6

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