ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) HOSPITALISATION A DOMICILE DE L AVEN A ETEL. 18, rue Colbert LORIENT

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE HOSPITALISATION A DOMICILE DE L AVEN A ETEL 18, rue Colbert LORIENT Septembre 2010

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3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique HAD de l Aven à Etel Ville : LORIENT Département : MORBIHAN Statut (privé-public) Privé associatif (loi 1901) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Hôpital à domicile, établissement de droit privé à but non lucratif Activité d HAD non opposable en nombre de lits ou places. En moyenne, 110 patients pris en charge par jour. 1 Une seule activité : hospitalisation à domicile Région : BRETAGNE Page 3 / 8

4 Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Conventions pluridisciplinaires avec les acteurs du territoire : les établissements de santé (CHBS*, CH Quimperlé, CMRRF de Kerpape, Clinique Mutualiste de la Porte de l Orient, Clinique du Ter, EPSM J-M Charcot, établissement de santé Le Divit, Maison de santé St Joseph, HL Le Faouët, CH Port-Louis), les Pharmacies hospitalières (CHBS et CH Quimperlé), le Pôle Femme-Mère-Enfant (CHBS), 34 EHPA/D**, les professionnels libéraux (187 Médecins, 142 Pharmaciens, 2 Sages-femmes, 132 Kinés, 480 cabinets d Infirmiers, entre autres), 7 SSIAD, 33 structures d Aide et de maintien à domicile, 17 Laboratoires (LBM), une société de traitement des DASRI, les organismes de Permanence des soins, SOS-Médecins, des Associations de Bénévoles (soins palliatifs ), notamment. Des coopérations avec des Réseaux de santé (cancérologie, insuffisance cardiaque, diabète, douleur ) et équipe mobiles (soins palliatifs, douleur). *CHBS : centre hospitalier de Bretagne Sud **EHPA/D : établissement d hébergement pour personnes âgées /dépendantes Territoire de santé breton n 3 (Lorient/Quimperlé), soit 53 communes Septembre 2009 : ouverture de l activité Périnatalité. En collaboration avec le Pôle Femme-mère-enfant (PFME) du CHBS, prise en charge en HAD de mamans césarisées, à partir du 3 ème jour d accouchement. A domicile, le suivi est réalisé par une sage-femme hospitalière ou libérale. Novembre 2009 : mise en place des «IDELI». Il s agit d Infirmières de liaison salariées de l HAD, chargées d améliorer les liens avec les établissements (hôpitaux, cliniques, EHPA/D) et la réactivité face aux demandes de prise en charge. 6 mai 2010 : autorisation de l ARS de Bretagne pour régularisation et extension d aire géographique d activité. La liste des communes desservies est régularisée, conformément à la mission d intervention territoriale telle que reconnue à l établissement. De plus, autorisation d intervention sur l île de Groix (équité d accès aux soins). Depuis mai 2010 : démarche d amélioration de la permanence médicale. Pour renfort de la permanence des soins de l HAD, en appui des médecins coordonnateurs (au nombre de 2 pour 110 patients environ), signature de convention de collaboration médicale avec SOS-Médecins (juillet 2010), avec le CRRA Centre 15 (Centre de réception et de régulation des appels, août 2010) et les secteurs de garde de la PDS (permanence des soins, à venir). Page 4 / 8

5 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le point suivant : 13a (Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place). Ce point feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 9 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 11b (La gestion des risques est organisée et coordonnée) ; 11c (Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter) ; 11e (L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place) ; 12c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée) ; 13b (Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux) ; 13d (Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel) ; 13e (Un dispositif permettant l alerte, l identification et la gestion d un phénomène épidémique est en place) ; 14a (Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux non autoclavables font l objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés) ; 15d (L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est assurée) ; 28a (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants) ; 31b (les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées) ; 44d (l efficacité du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée). Page 5 / 8

6 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 13a (Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement. Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé) : 13a Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place. Eléments d appréciation (EA) Identification des patients et des activités à risque infectieux. Définition d un programme de surveillance avec une stratégie particulière dans les secteurs à haut risque (secteurs interventionnels, réanimation, néonatalogie, etc.). Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) OUI OUI Constats L identification des patients à risque infectieux est réalisée : le recensement global des risques est listé sur le document «Risques infectieux identifiés_plan d actions et de suivi ». La visibilité est assurée sur l ensemble des risques infectieux liés aux soins à domicile, concernant le patient, son environnement et les professionnels. Le programme de surveillance est inscrit dans un plan d actions pluriannuel , validé par le CLIN, il oriente les professionnels de l HAD dans les actions à conduire jusqu en Une évaluation régulière du plan permet de procéder aux ajustements nécessaires et de planifier les actions nouvelles à engager. La dynamique et le suivi sont principalement conduits par le CLIN, qui regroupe des membres du personnel et des professionnels externes (conventionnés), représentant des corps de métiers différents, mais complémentaires et utiles à la qualité et à la sécurité des prises en charge globales en HAD (médecins, médecin du travail, pharmacien, bactériologiste, infirmière hygiéniste, infirmiers, Représentant des Usagers). Prise en charge concernée : Cotation du critère B Dynamique Page 6 / 8

7 Mise en œuvre du programme. Suivi du programme. EN PARTIE OUI Dans le domaine de la Périnatalité, les actions sont décidées et validées conjointement avec le PFME du CHBS, dans le cadre du partenariat existant. En lien étroit avec les décisions du CLIN, l EOH de l HAD est chargée d impulser une dynamique dans le cadre de la mise en pratique de actions pour la lutte contre les infections associées aux soins : élaboration et diffusion de protocoles, accompagnement des professionnels, informations, formations, évaluation, etc. L EOH comprend des professionnels salariés de l HAD et des Libéraux, qui sont représentés au sein du CLIN. Le plan d actions existe, il est validé et diffusé. Les démarches prioritaires sont engagées. Les réunions régulières du CLIN (3 fois/an), ainsi que celles de l EOH, permettent de suivre la mise en œuvre des actions planifiées, de les évaluer et de les réajuster, afin d améliorer la qualité des pratiques professionnelles et la sécurité des soins. Le dispositif de signalement des évènements indésirables liés au risque infectieux renforce le niveau de vigilance de l HAD. L établissement travaille à la création de tableaux de bord permettant le regroupement d indicateurs de suivi. Ceci facilitera l évaluation des actions menées et la détermination d objectifs d amélioration. Page 7 / 8

8 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 11b (La gestion des risques est organisée et coordonnée) ; 11c (Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter) ; 11e (L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place) ; 12c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée) ; 13b (Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux) ; 13d (Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel) ; 13e (Un dispositif permettant l alerte, l identification et la gestion d un phénomène épidémique est en place) ; 14a (Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux non autoclavables font l objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés) ; 15d (L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est assurée) ; 28a (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants) ; 31b (les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées) ; 44d (l efficacité du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée). Page 8 / 8