BULLETIN D ADHESION AU CONTRAT GROUPE N SOUSCRIT POUR LES CLIENTS DE CAFPI PAR L INTERMEDIAIRE DE VITAE ET CERTIFICAT DE GARANTIE

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5 SEPA MANDAT DE PRELEVEMENT En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) SERENIS VIE SA à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de SERENIS VIE SA. Vous bénéficiez du droit d être remboursé(e) par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Les caractéristiques de votre mandat Type de prélèvement Objet du prélèvement Récurrent Le mandat s'applique à l'ensemble des échéances du contrat et aux sommes versées à tort par SERENIS VIE SA, le cas échéant Vos coordonnées et celles de votre compte qui sera débité Nom OU Raison sociale Prénom Vos coordonnées Adresse Code postal Ville Votre compte débité IBAN / BIC Les coordonnées de votre créancier Nom SERENIS VIE SA Identifiant Créancier SEPA FR15ZZZ Référence unique de mandat La référence unique de mandat sera confirmée par l'assureur (RUM) lors de l'envoi de la lettre d'acceptation Les informations personnelles contenues dans le présent mandat de prélèvement sont réservées au créancier et à la banque désignée. Elles ne sont pas utilisées à des fins autres que celles décrites dans le mandat. Le signataire du mandat pourra exercer ses droits d opposition, d accès et de rectification prévus par la loi Informatique, Fichiers et Libertés auprès du créancier. Fait en trois exemplaires, à, le Titulaire du compte/représentant légal SERENIS VIE Société anonyme au capital de RCS STRASBOURG Siège social : 34 rue du Wacken STRASBOURG SERENIS ASSURANCES IARD Société anonyme au capital de RCS ROMANS N TVA FR Entreprises régies par le Code des Assurances Adresse postale : 63 Chemin Antoine Pardon TASSIN Cedex

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