Réadaptation cardiaque chez le coronarien. Dr M. C. Iliou Service de Réadaptation Cardiaque Hôpital Broussais - Paris

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1 Réadaptation cardiaque chez le coronarien Dr M. C. Iliou Service de Réadaptation Cardiaque Hôpital Broussais - Paris

2 Définition de la Réadaptation cardiaque La réadaptation cardiaque est l'ensemble des activités nécessaires pour influencer favorablement le processus évolutif de la maladie, ainsi que pour assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible afin qu'ils puissent, par leurs propres efforts, préserver ou reprendre une place aussi normale que possible dans la vie de la communauté. La réadaptation ne peut être considérée comme une thérapeutique isolée mais doit être intégrée à l'ensemble du traitement, dont elle ne constitue qu une facette. OMS, Copenhague, 1993

3 Pourquoi faut-il réadapter les cardiaques? Déconditionnement physique Présence ou persistance d'une ischémie myocardique Altération de la fonction ventriculaire gauche Dépression, anxiété Nécessité d'une prévention secondaire Evaluation du risque Approche globale du patient

4 Objectifs de le Réadaptation cardiaque Objectifs médicaux capacité physique symptômes évaluation du risque Éducation prévention secondaire mortalité et morbidité sécurité Objectifs sociaux retour au travail autonomie Peut-on assurer ces objectifs en 5 à 8 jours d hospitalisation? Objectifs psychologiques qualité de la vie confiance en soi anxiété et dépression stress activité sexuelle Objectifs de Santé publique adhérence au traitement coûts médicaux directs sortie précoce de l hopital consommation de médicaments réadmissions

5 Réadaptation cardiaque en pratique des patients des médecins (cardiologues) des infirmières des kinésithérapeutes, AS, diététicienne, psy du matériel du temps... centre spécialisé (SSR) hôpital de jour ambulatoire

6 Réadaptation cardiaque en pratique volet 1: Évaluation volet 2: Entraînement Physique Phase 1 Phase 2 (Phase 3) volet 3: Éducation Prévention

7 Réadaptation cardiaque en pratique Le matériel Explorations : ECG, Rx thorax échocardiographe holter épreuve d'effort mesure de VO2 Réadaptation : grande salle télémétrie cyclo-ergomètres banc de musculation poids, tapis... Réanimation : défibrillateur chariot ad hoc

8 Composition du programme Évaluation Objectif : Déterminer les patients à haut risque Déterminer le niveau de ré entraînement Moyens : Clinique, ECG, Rx thorax Échocardiogramme Enregistrement Holter +/- télémétrie Épreuve d effort ± V02

9 Réadaptation cardiaque en pratique bilan initial : clinique +++: Hdm, contexte ECG, radio de thorax ECHO (FE VG) HOLTER (arythmies V) Risque évolutif gymnastique segmentaire Gymnastique phase 1 Épreuve d effort...

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11 Capacités d effort et pronostic chez les «Cardiaques» (n = 3679) Myers et al.n Engl J Med 2002;346 :

12 Valeur pronostique de l épreuve d effort en post IDM (DANAMI-2 sub study) 20,4 % (âge, IC, comorbidités, arthrose, refus) 79,6 % Valeur N, et al. Eur Heart J 2005;26:

13 Valeur pronostique de EE post IDM + 1 MET = - 27 % mortalité - 20 % mortalité ou re-idm Sous décalage de ST : RR 1.57, p< 0.05 essentiellement dans le groupe thrombolyse Valeur N, et al. Eur Heart J 2005;26:

14 Valeur pronostique de EE post IDM Pas de différence significative ST Mortalité à 10 ans > 6 METs : 33% < 6 METs : 54% 1 MET = [(13 x workload/weight)+3.5]/3.5 Dominguez, Eur Heart J 2001;22:

15 Mortalité cardiaque (%) Fraction d éjection VG et mortalité à 1 an après infarctus N = Fraction d'éjection VG N. Gadsboll et Al, Eur Heart J, 1987;8:1201

16 Réadaptation cardiaque en pratique Centre IDM EE2 EE1 H P1 J5-8 P2 (12 séances) J20 Ambulatoire EE2 EE1 P2 (20 séances)

17 Indications reconnues Insuffisance coronaire Angor, Infarctus du myocarde Revascularisations (pontages AC, angioplasties) Valvulopathies opérées Insuffisance cardiaque Transplantation cardiaque Cardiopathies congénitales operées Techniques associées (resynchronisation, DAI, etc) Recommandations de la SFC: Arch Mal Cœur 2002

18 Contre-indications à l entraînement physique Angor instable, IDM récent Insuffisance cardiaque décompensée Troubles du rythme complexes HTAP > 60 mmhg Thrombus intracardiaque mobile Péricardite ou myocardite évolutive Gêne à l éjection ventriculaire Thrombophlébite ou EP récente Incapacité physique (locomoteur, neurologique, vasculaire)

19 Composition du programme Entraînement physique But : diminuer le travail cardiaque pour un effort donné Moyens : Gymnastique, entraînement sur machine Surveillance (pouls, PAS, monitoring) Niveau : Seuil anaérobie Méthode de Karvonen : 60 à 80 % (FC max-fc repos) + FC repos Modalités : Endurance, résistance, segmentaire Continu, intermittent Durée

20 Objectif schématique de l entraînement physique FC x PAS Seuil ischémique Avant entraînement Après entraînement w1 w2 Effort

21 Entraînement physique Phase 1 (hôpital) : But : limiter les effets du décubitus (10-15ème jour) Moyens : lever précoce, kinésithérapie, gymnastique Phase 2 (centre de réadaptation) : But : abaisser le travail cardiaque, augmenter la capacité d'effort Moyens : séances de gymnastique, entrainement sur machine Durée : 25 à 30 séances, en partie en "externe" Phase 3 (gymnase, centre) : But : entretien des résultats à vie Moyens : Gymnastique, sports d'endurance, clubs de sportifs

22 Effets des entraînement en endurance et en résistance Effets Force musculaire Endurance Résistance = FC repos = Vol Éjection = PAsystol = VO2 max Temps endurance % graisses corporelles Insulino-résistance LDL

23 Critères de surveillance de l intensité de l entraînement? La Fréquence Cardiaque : Car relation # linéaire entre Fc et VO2 Car facile à surveiller Dyspnée/fatigue/ Doul thoracique Échelle de Borg

24 Détermination de la FCE à l épreuve d'effort (entraînement en endurance) Formule de Karvonen : Estime la FC au SAV FCE = FCrepos à 0.8 (FCmax-FCrep) MAIS : ne prend pas en compte le niveau d'entraînement préalable (le SAV varie de 90% de la VO2 (athlète) à 30 % (complètement déconditionné)) Oublie la diversité des réponses chronotropes (âge, bloquants)

25 Entraînement en endurance: détermination de la FCE La Fréquence Cardiaque d Entraînement est mesurée au SAV car : Fiable : indépendant de la motivation du patient Sûr : au dessus : épuisement, troubles du rythme... Optimal : au dessous : sous entraînement Valeur pronostique

26 FC et traitement -bloquant FC max : x âge (Brawner C, Am Heart J 2004;148: ) FCE : FCrep (FCmax-FCrep) (Meurin P, ESC 2004) FC au SAV

27 Gymnastique et Respiration Gymnastique : Composant classique des programmes d entraînement Exercices à vitesse modérée Entraînement respiratoire : Peut améliorer la capacité fonctionnelle par amélioration de la force des muscles respiratoires Utilise muscles inspiratoires resistifs Intensité : 25-35% de P I max Durée : 20-30, 3-5js/7

28 Travail en endurance Prescriptions de FCE (FC Entraînement) basées sur l EE Fréquence et niveau max d entraînement Cyclo-ergomètre ou tapis roulant min en plateau Échauffement (5-10 min) et récupération (>5 min) 60 % du pic de VO2 ou SAV

29 Travail en endurance Exemple Homme 65 ans FC repos : 70/min, EE 80 watts, 1, FCmax : 120, picvo2= 14 ml/kg/min (48% N) SAV= 10ml/kg/min (40 watts, FC:100) Prescription : Cycloergomètre 20 min 70 % de FC max : 84/min, 80% : 96/min ou SAV : watts, FCM: /min Ou calcul FCE : 105/min (à 70 % de réserve de FC)

30 Travail continu et travail fractionné Temps de récupération Temps de travail 0 0 Temps Travail continu Temps Travail fractionné

31 Composition du programme Prévention Objectifs : Éviter les récidives et les décès ultérieurs Moyens : Évaluation des facteurs de risque Correction des facteurs de risque (régime, traitement) Éducation, psychothérapie Consultation anti-tabac

32 Long term effect on mortality of stopping smoking after myocardial infarction Cumulative mortality (%) 100 Non smokers (n = 124) 80 Stopped smoking (n = 217) p < 0.01 Continued smoking (n = 157) Years Daly LE et al, Br Heart J 1983; 287: 324

33 Composition du programme Réinsertion Objectifs : Favoriser un retour au travail, dans les meilleures conditions possibles Moyens complémentaires : Assistante sociale Médecin du travail Information du médecin de l entreprise Psychothérapie

34 Composition du programme Psychothérapie Objectifs : Restaurer la confiance en soi Supprimer anxiété, dépression chez le patient Diminuer la sensibilité aux stress Améliorer la qualité de vie Moyens : Reprise de l activité physique Séances de relaxation Psychothérapie, entretiens, traitement si besoin

35 Sécurité Initiation (0-6sem) Dans centre, cardiologues Procédure de routine : auscultation cardiaque, pulmonaire avant et après entraînement, poids et oedèmes, monitoring FC, TA et rythme cardiaque avant et durant entraînement Autres stages : En fonction de l état du patient

36 Risques de la réadaptation Auteur Années Haskell Douard Pts-hs Arrêts cardiaques Décès / (31/106) 1/ (8,7 /106) / (62 /106) 1/ (11 /106) Van Camp / (8,9 /106) 1/ (1,3 /106) Scheinowitz / / SFC / (1,3 /106) 0/ (0 /106)

37 Mécanismes d action Effets sur Cœur Correction FDR Effets musculaires Effets sur les vx Bénéfices de l entraînement physique Effets généraux Effets sur ventilation

38 Effets de 12 mois d'entraînement intensif sur l'ischémie myocardique chez les patients coronariens * * 10 Sous décalage de ST (mv) PAS x FC x Palier I -0,1 * : p < 0.01 * -0,2 Avant Après 0 Palier I Palier II Avant Après Palier II -0,3 Eshani AA et al, Circulation 1981 ; 64 : 1116

39 Effects of leisure time physical activity on progression of coronary atherosclerotic lesions (kcal/week) Control (33 pts) Intervention (29 pts) p < Progression No change Regression R. Hambrecht et al, JACC 1993; 22: 468

40 Effets de l'entraînement physique sur le remodelage ventriculaire après infarctus (Etude EAMI) Variations G. contrôle G. entraîné 4 * 3 2 % an. cinét. segmentaire Vol. télédiast. (ml/m2) F. éjection (%) -3-4 * p < * -5 Giannuzi et al, JACC 1993 ; 22 : 1821

41 Effets sur la fonction endothéliale n = 52 IDM antérieurs Diabétiques exclus < 0.01 < % FMD 10 Baseline Post-training Detraining Training group < 0.05 Baseline Post-training Detraining Control group Vona M, Am Heart J 2004;147:

42 Effects of Cardiac Rehabilitation (1) End point Strength of evidence Exercise training Education, counseling and behavioral interventions Exercise tolerance Exercise habits Symptoms Smoking Lipids Body weight Blood pressure A B B B B C B C B B B B B Clinical practice guideline on Cardiac Rehabilitation, AHCPR

43 Effects of Cardiac Rehabilitation (2) End point Strength of evidence Exercise Education, counseling and training behavioral interventions Psychological well being Social adjustments Return to work Morbidity and safety Mortality and safety Extent of atherosclerosis B B A A B A (lack of.) A C B B B Clinical practice guideline on Cardiac Rehabilitation, AHCPR

44 Effects of cardiac rehabilitation on symptoms No pain Angina class 3-4/4 Cardiac death 100% 75% 5 9 p < 0.05 Angina class 2/4 Recurrent MI % 17 25% Control (51 pts) Rehabilitation (47 pts) 0% A. Vermeulen et al, Am Heart J 1983; 105: 798

45 Effects of cardiac rehabilitation on exercise tolerance No training (30 pts) Training (23 pts) kpm/min 1000 ** 750 * weeks * p < 0.05 ** p < weeks 26 weeks J. Hung et al, Am J Cardiol 1984; 54: 943

46 Effets de l entraînement physique sur l EE Durée effort (sec) Base Atenolol 100 mg Seuil ischémique (sec) Entraînement physique Atenolol 100 mg Entraînement physique 374 Base Todd I, et al. Br Heart J 1990 ;64:14-19

47 Effets d'un entraînement physique modéré sur les lipides chez les patients coronariens Patients : 42 hommes après IDM (groupe entraîné : 19, contrôle : 23) Entraînement : Canadian Air Force Plan (6 mois) Groupe Temps (mois) Entrainé 0 6 p Contrôle 0 6 p Cholest. Triglycer. LDL HDL mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl 253 ± ± ± ± ± ± 13 NS < 0.01 < 0.05 < ± ± ± ± ± ± 8 NS NS NS NS D'après FC Ballantyne et al, Circulation 1981; 65 : 913

48 Effets de la réadaptation sur LDLCholésterol Taylor R. Am J Med 2004;116:

49 Effects of a case-management system for coronary risk factor modification on smoking % patient smoking (585 MI, 43% smokers, biologically determined cessation) 120 Usual care Intervention 100 p < Baseline 6 months 12 months RF. DeBusk et al, Ann Intern Med 1994; 120: 721

50 Effects of comprehensive rehabilitation on emotional well-being in 170 patients with CAD * ** ** ** ** ** Disability Control Rehabilitation Cognitive complaints 8 p < * p < ** 0-10 Somatic Well-being -8 Positive affect -6 affect -4 complaints -2 Negative Score change 10 Denollet J et al, Eur Heart J 1995; 16:1070

51 Effects of a comprehensive rehabilitation programme on return to work after MI Reference group (158 pts) Intervention group (147 pts) % at work ** * One year * p < 0.05 * p < Five years Ten years Hedback B et al, Eur Heart J 1993; 6 :

52 Principaux facteurs responsables d échec de reprise à 6 mois - Crainte du stress du travail (physique et émotionnel) - Dépression, anxiété - Réticence de l employeur - Restrictions législatives ou professionnelles - Emploi antérieur - Angor - Faible capacité d effort (< 4 METS) - Système de prévoyance - Faible niveau d éducation Kavanagh T et al, J Oc Health Safety, 1989

53 O'Connor GT et al, Circulation 1989; 80 : 234

54 Mortalité totale: méta analyse 48 essais (29 >1990,67% post IdM), n=8940 Réad meilleure :OR 0,80 (0,68-0,93) Taylor R. Am J Med 2004;116:

55 Mortalité cardiaque OR = 0.74 ( ) : - 26 % (48 trials, 8940 pts) Taylor R. Am J Med 2004;116:

56 Risques relatifs de mortalité et de récidive d infarctus en fonction de l activité physique N = 406 post IDM Durée de suivi : 7 ans Risque relatif de mortalité : Groupe bleu : 0.11 Groupe rouge : 0.21 Corpus Christi Heart project. Circulation 2000; 102 :

57 Comté deolmsted (Minnesota) : 1982 à IDM; dont 55 % participent à un programme de réadaptation Mortalité à 3 ans : patients réadaptés : 5% patients non réadaptés : 36% (p<0.01) Survie des patients réadaptés identique à celle de la population générale J Am Coll Cardiol 2004; 44 :

58 Méta-analyse cumulative des traitements de l infarctus (prévention secondaire) Traitements Nb d essaisnb de pts Cum. odds ratioval. de p Anticoagulants ( ) < Réadaptation ( ) Bétabloqueurs ( ) < Hypocholesterolémiants ( ) < Agents antiplaquettaires ( ) Bloqueurs canaux Ca ( ) 0.91 Antiarythmiques Classe I ( ) 0.03 Lau. J et al, New Engl J Med, 1992; 327:248

59 Cost analysis of cardiac rehabilitation after MI (mean cost in SEK during 5-year follow-up) Physical training programme Rehospitalization Out-patient clinic CABG Drugs Physical training travel costs Out-patient visit travel costs Total direct costs Time costs of physical training Time costs of out-patient visits Loss of production (sick leave) Total costs Intervention group (n = 147) Control group Difference ( n = 158) L.A. Levin, J. Perk, B. Hedback, Journ Int Med 1991; 230: 427

60 Étude PET : Angioplastie vs réadaptation n = 101 Réadaptation PTCA Gain VO2 : 16 vs 2 % Hambrecht R et al. Circulation 2004;109:

61 Etude ETICA : post angioplastie ± réadaptation (death, PTCA, CABG, AMI) n = 118 Réadaptation(11.9 %) Control (32.2 %) Belardinelli R et al. J Am Coll Cardiol 2001 ; 37:1871

62 Facteurs prédictifs de l amélioration après réadaptation chez coronariens 60 patients coronariens Protocole = 3 js/semaine, 5 à 9 mois Adhérence = 70 % Évaluation de amélioration : sur double produit PA) (FC x à 5 METs (RPP5) et sur pic METs Résultats : RPP5 = - 23 ± 33 b/min.mmhg METs = ± 1.7 METs Facteur prédictif : Condition physique de base Pierson L, et al J Cardiopulm Rehab 2004;24:

63 Survie sans mortalité cardiaque Facteurs prédictifs de mortalité à 12 ans de pts adressés pour réadaptation 7096 IDM 3077 PAC 1996 Angor Autres facteurs: Tabagisme Digoxine VO2 < VO2= 15 to 22..VO2 > 22 Kavanagh T, et al. Circulation 2002;106:

64 Ordonnance de sortie en France (Période 91 92; hommes/femmes) Lille Strasbour Toulouse g Bétabloquants (%) 65 / / / 42 Aspirine (%) 83 / / / 66 Inhibiteurs calciques (%) 31 / / / 61 IEC (%) 28 / / / 27 Hypolipémiants (% ) 11 / / / 9 15 / 9 52 / / 43 Rééducation cardiaque (%) Registre Monica

65 PREVENIR : prescriptions en France 1394 pts (AMI, ACS) Antiplaq Betabloq ACE i Statins Rehabil * * * * Femmes Hommes Bongard V, Int J Cardiol 2004;93:

66 PREVENIR : profil de prescription de réadaptation 1394 pts (AMI, ACS) OR : 0.6 ( ) P < Femmes Hommes Cottin Y, J Cardiopul Rehab 2004;24:38-44

67 Réadaptation en post Pontages > 70 ans (suivi 6 mois) Variable Réadaptation (n=32) Control (n=33) p Force musculaire (dyn) <0.05 État physique (SF-36) <0.001 État mental (SF-36) ns Dolansky M, et al. J Cardiopulm Rehab 2004;24:

68 Réadaptation = Convalescence

69 La réadaptation vue par les équipes hospitalières: (Dialogue, mardi 10h35): La secrétaire hospitalière (anxieuse): il faut reprendre M. Lapoisse qui est aux urgences en arythmie. La surveillante ( résignée) : pas de lit je vais voire l interne L interne (conciliant): soit: M. Leglu attend la «convalo» depuis 1 semaine: finalement il peut sortir: je vais voir ça avec lui ( il sort et n ira pas en réadaptation initialement prévue) soit: M. Limite est un peu juste pour rentrer chez lui allez voir où en est la demande de «convalo»! ( il prend la place du précédent et se retrouve en réadaptation sans que l indication ait été évaluée)

70 La réadaptation vue par les malades.

71 En vrai.

72 Conclusions La réadaptation cardiaque est un ensemble de mesures permettant une approche globale du patient (évaluation, entraînement physique, éducation, prévention secondaire, aide à la réinsertion, etc) Les effets démontrés de la réadaptation cardiaque sont : Amélioration des performances, des symptômes, de la qualité de vie. Effets favorables sur les facteurs de risque coronariens Diminution de la mortalité cardiaque après infarctus Effets favorables sur la réinsertion sociale