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2 HEC MONTRÉAL École affiliée à l Université de Montréal L interaction entre le système de gestion de performance et le système de gestion de qualité dans les centres hospitaliers universitaires Par Mira Thoumy Thèse présentée en vue de l obtention du grade de Ph. D en administration Spécialisation en gestion des opérations et de la logistique Juin 2013 Mira Thoumy, 2013

3 HEC MONTRÉAL École affiliée à l Université de Montréal Cette thèse intitulée : L interaction entre le système de gestion de performance et le système de gestion de qualité dans les centres hospitaliers universitaires Présentée par : Mira Thoumy a été évaluée par un jury composé des personnes suivantes : Raf Jans HEC Montréal Président- rapporteur Marie- Hélène Jobin HEC Montréal Directrice de recherche Liette Lapointe Université McGill Membre du jury André Côté Université Laval Examinateur externe

4 RÉSUMÉ Cette thèse cherche à étudier l interaction entre le système de gestion de la performance et le système de gestion de la qualité dans un centre hospitalier universitaire et ses diverses manifestations. Le système de gestion de la performance est un ensemble de pratiques et de structures que les entreprises adoptent pour pouvoir se comparer et s améliorer. Le système de gestion de la qualité, quant à lui, doit reposer sur des mesures de performance pour que les projets d amélioration retenus puissent avoir un impact palpable sur les résultats organisationnels. Dès lors, une interaction entre ces deux entités est primordiale pour l accomplissement de la raison d être de chacune. Beaucoup d encre a coulé au niveau de ces deux concepts séparément en posant comme hypothèse une certaine interaction entre les systèmes. Cependant, il n y a pas eu d étude sur les communications formelles et/ou informelles entre les structures et pratiques constituant le corps de performance et de qualité. En empruntant une approche inductive, nous avons recueilli des données qualitatives dans deux centre hospitaliers universitaires au Québec, et ce dans quatre unités, soit l urgence, le service diététique, le centre mère- enfant et le service d approvisionnement et de la logistique. Des études de cas comparatives ont été conduites pour répondre empiriquement à nos questions de recherche. À partir d un codage avec le logiciel Atlas.ti nous avons exploré quatre types d interaction, soit, l indépendance, l antagonisme, la communication et la collaboration ainsi que trois frontières auxquels une dynamique peut s installer, soit, la frontière des identités, la frontière des pratiques et la frontière des structures. Nous avons observé une interaction entre le système de gestion de la performance et le système de gestion de la qualité dans deux des huit unités. Dans ces deux unités, l alignement à la stratégie organisationnelle et l utilisation de la mesure peuvent justifier la présence de la dynamique d interaction. Nous avons découvert que, dans les unités cliniques comparées aux unités de support, la présence du patient et l imputabilité envers les instances internes et externes les obligent à formaliser leurs modes de gestion. Aussi, nous avons déduit que

5 les intervenants œuvrant aux opérations sont souvent déconnectés du concept de performance. Notre analyse nous a permis d avancer un système intégré de gestion de la qualité et de la performance qui renferme des éléments des deux systèmes tout en fusionnant les structures où une interaction a été décelée empiriquement. Ce système est accompagné d une série de recommandations qui se basent sur les habilitants perçus dans les unités où une interaction a été dénotée et sur les obstacles qui auraient pu entraver l interaction dans les autres cas. Mots- clés : Performance, système de gestion de la performance, qualité, système de gestion de la qualité, centre hospitalier universitaire, interactions, recherche inductive, étude de cas comparative iv

6 ABSTRACT This thesis studies the interaction between the performance management system and the quality management system and its various manifestations in the context of university medical centers. A performance management system is a set of practices and structures adopted by companies in order to try to continuously improve by comparing themselves to their competitors. A quality management system should also be based on performance measures so that the improvements can have tangible impacts on organizational results. Therefore, an interaction between these two entities is essential for the fulfilment of each one of them. Each of these concepts has been extensively reported in the literature, occasionally mentioning their possible interaction. However, to our knowledge, there has been no dedicated study of formal and / or informal interaction between the structures and the practices that constitute them. In order to study the interaction between the two entities, we have adopted an inductive approach to collect qualitative data in two university medical centers in Quebec. Specifically our research was conducted in four different units in each university medical center: emergency center, dietary service, the mother- child center and the procurement and logistics service. Comparative case studies were carried to answer our research questions. We coded data using the Atlas.ti software and we discovered four different types of interactions: independence, antagonism, communication and collaboration as well as three borders within which interactions between the two systems can take place: the border of identities, the border practices and the border of structures. We observed an interaction between the performance management system and the quality management system in two out of eight units. In those two units, the fit with organizational strategy and the use of measurement can explain the existence of the interaction. We also recognized that the presence of the patient and the accountability of the unit to internal and external bodies force the clinical units to formalize their management systems as opposed to administrative units. We witnessed that employees working in operational positions are often disconnected from the concept of performance. v

7 In conclusion, our analysis has allowed us to propose an integrated performance and quality management system that includes individual elements of both systems as well as merged structures where interaction was found empirically. This system comes with a set of recommendations that are based on the perceived enablers in units where an interaction was found and on obstacles that could hinder interaction from the analysis of the rest of the case studies. Keywords: Performance, Performance management systems, Quality, Quality management systems, University medical center, Interactions, Inductive research, Comparative case study vi

8 TABLE DES MATIÈRES RÉSUMÉ... III ABSTRACT... V TABLE DES MATIÈRES... VII LISTE DES TABLEAUX... XII LISTE DES FIGURES... XIII LISTE DES ACRONYMES ET DES ABRÉVIATIONS... XV REMERCIEMENTS... XVII INTRODUCTION... 1 CHAPITRE I. REVUE DE LITTÉRATURE... 8 I.I- CONTEXTE... 9 I.II- PERFORMANCE I.II.1- Définitions et perspectives de la performance I.II.1.1- Modèle d atteinte des buts I.II.1.2- Modèle des processus internes I.II.1.3- Modèle d acquisition de ressources I.II.1.4- Modèle des relations humaines I.II.1.5- Modèle politique des groupes d intérêts I.II.1.6- Modèle d institutionnalisation I.II.1.7- Modèle d absence d erreurs I.II.1.8- Modèle de contingence I.II.1.9- Modèle actionniste I.II Synthèse des modèles I.II.2- Les modèles de mesure de la performance I.II.2.1- Caractéristiques des indicateurs de performance I.II.2.2- Historique de la mesure de performance I.II.2.3- Typologie des cadres et des systèmes de mesure de performance I.II.2.4- Classification des cadres et des systèmes de mesure de performance I.II.3- Le système de gestion de la performance I.II.3.1- Principaux systèmes de gestion de performance I.II.3.2- Échecs d implantation ou de maintenance d un SGP I.II.4- Synthèse de la revue de littérature sur la performance I.III- QUALITÉ I.III.1- Historique I.III.1.1- Années 20: Taylorisme et fordisme - Contrôle à la fin I.III.1.2- Années 30: Shewhart pionnier du contrôle statistique de la qualité vii

9 I.III.1.3- Années 50: Deming, Juran et les autres I.III.1.4- Années 70: Lorsque la qualité totale parait I.III.1.5- Années 80: le Japon et la compétitivité I.III.1.6- Années 90 jusqu à présent: de l assurance qualité au management de la qualité I.III.2- Définitions et perspectives de la qualité I.III.2.1- Perspective de l excellence : I.III.2.2- Perspective de la conformité: I.III.2.3- Perspective de l atteinte et le dépassement des attentes du client: I.III.2.4- Définition dans le secteur de la santé : I.III.3- Systèmes de gestion de la qualité I.III.3.1 Principaux systèmes de gestion de la qualité I.III Cadre de la qualité de Malcolm Baldridge I.III Cadre de l EFQM I.III Le cadre ISO I.III Le cadre du QUALImètre I.III Agrément Canada I.III Modèle de l AQESSS I.III Échecs d implantation et de maintenance d un SGQ I.III.4- Synthèse de la revue de littérature sur la qualité CHAPITRE II. CADRE CONCEPTUEL CHAPITRE III. CADRE MÉTHODOLOGIQUE III.I- STRATÉGIE DE RECHERCHE III.II- UNITÉ D ANALYSE III.III- ÉCHANTILLONNAGE III.IV- SOURCE DE DONNÉES III.V- ANALYSE DE DONNÉES III.VI- QUALITÉ ET LIMITES DES MÉTHODES CHOISIES III.VII- CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES CHAPITRE IV. RÉSULTATS IV.I- CHU A IV.I.1- Urgence IV.I Contexte IV.I.1.2 Vision de la performance IV.I.1.3 Système de gestion de la performance IV.I.1.4 Vision de la qualité IV.I.1.5 Système de gestion de la qualité IV.I.1.6 Interactions entre le système de gestion de la performance et le système de gestion de la qualité viii

10 IV.I.1.7 Synthèse IV.I.2- Service diététique IV.I Contexte IV.I.2.2 Vision de la performance IV.I.2.3 Système de gestion de la performance IV.I.2.4 Vision de la qualité IV.I.2.5 Système de gestion de la qualité IV.I.2.6 Interactions entre le système de gestion de la performance et le système de gestion de la qualité IV.I.2.7 Synthèse IV.I.3- Centre mère- enfant IV.I Contexte IV.I.3.2 Vision de la performance IV.I.3.3 Système de gestion de la performance IV.I.3.4 Vision de la qualité IV.I.3.5 Système de gestion de la qualité IV.I.3.6 Interactions entre le système de gestion de la performance et le système de gestion de la qualité IV.I.3.7 Synthèse IV.I.4- Approvisionnement, logistique et gestion du matériel IV.I Contexte IV.I.4.2 Vision de la performance IV.I.4.3 Système de gestion de la performance IV.I.4.4 Vision de la qualité IV.I.4.5 Système de gestion de la qualité IV.I.4.6 Interactions entre le système de gestion de la performance et le système de gestion de la qualité IV.I.4.7 Synthèse IV.II- CHU B IV.II.1- Urgence IV.II Contexte IV.II.1.2 Vision de la performance IV.II.1.3 Système de gestion de la performance IV.II.1.4 Vision de la qualité IV.II.1.5 Système de gestion de la qualité IV.II.1.6 Interactions entre le système de gestion de la performance et le système de gestion de la qualité IV.II.1.7 Synthèse IV.II.2- Service diététique IV.II Contexte IV.II.2.2 Vision de la performance IV.II.2.3 Système de gestion de la performance IV.II.2.4 Vision de la qualité IV.II.2.5 Système de gestion de la qualité ix

11 IV.II.2.6 Interactions entre le système de gestion de la performance et le système de gestion de la qualité IV.II.2.7 Synthèse IV.II.3- Centre mère- enfant IV.II Contexte IV.II.3.2 Vision de la performance IV.II.3.3 Système de gestion de la performance IV.II.3.4 Vision de la qualité IV.II.3.5 Système de gestion de la qualité IV.II.3.6 Interactions entre le système de gestion de la performance et le système de gestion de la qualité IV.II.3.7 Synthèse IV.II.4- Approvisionnement, logistique et gestion du matériel IV.II Contexte IV.II.4.2 Vision de la performance IV.II.4.3 Système de gestion de la performance IV.II.4.4 Vision de la qualité IV.II.4.5 Système de gestion de la qualité IV.II.4.6 Interactions entre le système de gestion de la performance et le système de gestion de la qualité IV.II.4.7 Synthèse CHAPITRE V. ANALYSE ET DISCUSSION V.I- ANALYSE COMPARATIVE INTRA- CAS ET INTER- ORGANISATIONNELLE V.I.1- Urgence V.I.1.1 CHU A V.I.1.2 CHU B V.I.1.3 Comparaison V.I.2- Service diététique V.I.2.1 CHU A V.I.2.2 CHU B V.I.2.3 Comparaison V.I.3- Centre mère- enfant V.I.3.1 CHU A V.I.3.2 CHU B V.I.3.3 Comparaison V.I.4- Approvisionnement, logistique et gestion du matériel V.I.4.1 CHU A V.I.4.2 CHU B V.I.4.3 Comparaison V.II- ANALYSE COMPARATIVE ENTRE LES UNITÉS CLINIQUES ET ADMINISTRATIVES V.II.1- Unités cliniques x

12 V.II.2- Unités administratives V.II.3- Comparaison V.III- ANALYSE COMPARATIVE ENTRE LES NIVEAUX STRATÉGIQUES ET OPÉRATIONNELS V.IV- TYPOLOGIE DES INTERACTIONS V.V- SYSTÈME INTÉGRÉ DE GESTION DE LA QUALITÉ ET DE LA PERFORMANCE CONCLUSIONS ET REMARQUES FINALES BIBLIOGRAPHIE ANNEXE A GUIDE D ENTREVUE... I xi

13 LISTE DES TABLEAUX Tableau I-1: Récapitulatif des modèles organisationnels et de leurs représentations de la performance Tableau I-2: Comparaison entre les mesures traditionnelles et non traditionnelles de la performance Tableau I-3: Classification des SMP selon des approches proposées adaptation et addenda (Botton et al., 2012) Tableau I-4- Causes d'échec de l'implantation ou de la maintenance d'un SGP Tableau I-5: Tableau de correspondance entre la représentation de performance, son système de mesure et son système de gestion Tableau I-6: Évolution du mouvement de la qualité Tableau I-7- Causes d'échec d'implantation et de maintenance d'un SGQ Tableau I-8: Tableau de correspondance entre les SGQ, leur représentation de la qualité et les éléments accentués du cadre Tableau II-1: Comparaison entre les éléments de SGP Tableau III-1: Devis de recherche Tableau III-2: Unités d'analyse Tableau III-3: Liste des personnes interviewées dans les huit unités Tableau III-4: Types d interaction avec les codes initiaux correspondants Tableau III-5: Frontières d'interaction avec les codes initiaux correspondants Tableau V-1: Analyse comparative des urgences Tableau V-2: Analyse comparative des services diététiques Tableau V-3: Analyse comparative des centres mère-enfant Tableau V-4: Analyse comparative des services d approvisionnement, logistique et gestion du matériel Tableau V-5: Analyse comparative des unités cliniques et de support Tableau V-6: Bilan des unités selon la typologie des interactions proposée Tableau V-7: Habilitants de la collaboration entre la performance et la qualité Tableau V-8: Obstacles à la collaboration entre la performance et la qualité Table V-9: Bilan des propositions formulées xii

14 LISTE DES FIGURES Figure I-1: Démarche de revue de littérature... 8 Figure I-2: Modèle des valeurs concurrentielles adapté (Quinn et Rohrbaugh, 1983) Figure I-3: Synthèse des modèles de performance Figure I-4: Pyramide de performance (Lynch et Cross, 1991) Figure I-5: Modèle de tableau de bord prospectif (Kaplan et Norton, 1996) Figure I-6: Chaine des résultats (Brown, 1996; Jobin et al., 2003) Figure I-7: Le modèle d EGIPSS (Sicotte et al., 1998) Figure I-8: Système de gestion de la performance (Smith et Goddard, 2002) Figure I-9: Cadre de gestion de la performance (Kaplan et Norton, 1996) Figure I-10: Système de gestion de la performance(jobin et al., 2003) Figure I-11: Correspondance entre les perspectives de performance et les perspectives de qualité Figure I-12: Cadre de Malcolm Baldridge Figure I-13: Cadre EFQM Figure I-14: Système de gestion de la qualité adapté de ISO Figure I-15: Cadre d'agrément Canada Figure I-16: Cadre de l'aqesss Figure II-1: Approche inductive empruntée Figure II-2: Cadre conceptuel du SGP Figure II-3: Cadre conceptuel du SGQ Figure II-4: Cadre conceptuel d'interaction Figure V-1: Système de gestion de la performance à l'urgence du CHU A Figure V-2: Système de gestion de la qualité à l'urgence du CHU A Figure V-3: Système de gestion de la performance à l'urgence du CHU B Figure V-4: Système de gestion de la qualité à l'urgence du CHU B Figure V-5: Système de gestion de la performance au service diététique du CHU A Figure V-6: Système de gestion de la qualité au service diététique du CHU A Figure V-7: Système de gestion de la performance au service diététique du CHU B Figure V-8: Système de gestion de la qualité au service diététique du CHU B xiii

15 Figure V-9: Système de gestion de la performance à l unité de néonatalogie du CHU A Figure V-10: Système de gestion de la performance au centre de naissance du CHU A Figure V-11: Système de gestion de la qualité à l unité de néonatalogie du CHU A Figure V-12: Système de gestion de la qualité au centre mère-enfant du CHU A Figure V-13: Système de gestion de la performance au centre mère-enfant du CHU B Figure V-14: Système de gestion de la qualité au centre mère-enfant du CHU B Figure V-15: Système de gestion de la performance au service d approvisionnement, logistique et gestion du matériel du CHU A Figure V-16: Système de gestion de la qualité au service d approvisionnement, logistique et gestion du matériel du CHU A Figure V-17: Système de gestion de la performance au service d approvisionnement, logistique et gestion du matériel du CHU B Figure V-18: Système de gestion de la qualité au service d approvisionnement, logistique et gestion du matériel du CHU B Figure V-19: Bilan d'adéquation unités cliniques Figure V-20: Cadre structurel de gestion intégrée de performance et de qualité xiv

16 LISTE DES ACRONYMES ET DES ABRÉVIATIONS CAC CACI CCASS CE CEA CHU CIP CMP COS CPI CQA CS DF DP DQ DSI EFQM EGIPSS EPI EQA ISO MAPAQ MBNQA MP MSP Comité d amélioration continue Comité d assistants chef infirmiers Conseil canadien d agrément des services de santé Comité exécutif Comité d évaluation de l acte Centre hospitalier universitaire Comité d intégrité de la peau Cadre de mesure de la performance Comité d optimisation des soins Comité de pratique infirmière Conseil québécois d agrément Comité spécial de changement Direction des finances Direction de performance Direction de qualité Direction des soins infirmiers European Foundation for Quality Management (Fondation européenne de gestion de la qualité) Évaluation globale et intégrée de la performance dans les systèmes de santé Équipe de prévention des infections European Quality Award (Prix européen de la qualité) International Organization for Standardization (Organisation internationale de normalisation) Ministère de l agriculture, de la pêcherie et de l alimentation du Québec Malcolm Baldridge National Quality Award (Prix national de qualité de Malcolm Baldridge) Mesure de la performance Maitrise statistique des processus xv

17 NGP NIST OCDE PDCA PIB POR RP SGP SGQ SMP SPC Nouvelle gestion publique National Institute of Standards and Technology (Institut national des normes et de la technologie) Organisation de coopération et de développement économiques Plan, Do, Check, Act (Planifier, faire, vérifier, agir) Produit intérieur brut Pratiques organisationnelles requises Rencontres de production Système de gestion de la performance Système de gestion de la qualité Système de mesure de la performance Statistical Process Control (Maitrise statistique des processus) xvi

18 REMERCIEMENTS Il se dit que la maturité est de pouvoir prendre des décisions sans être influencé par tout son bagage émotionnel. Personnellement, je pense que la maturité prend toute sa dimension lorsqu on arrive à reconnaître où réside son bonheur et d avoir le courage de tout laisser pour le suivre parce que là où est son trésor, là aussi sera son cœur (Matthieu 6, 19). Je dédie cette thèse, à toutes ces personnes, mes vrais trésors. Je te remercie Dieu éternel parce que tout ce que j ai réalisé n est que grâce de toi. Ce chemin n aurait pas été possible sans toi pour guide Seigneur. Je remercie infiniment mes parents, pour leur amour inconditionnel et leur support sans limites. Vos sacrifices ont été ma plus grande inspiration, votre sagesse, mon école. Mon plus grand accomplissement est de vous rendre fiers un jour de votre fille comme je suis fière d être votre fille. Maya, ma grande sœur, tu as été pour moi un modèle d accomplissement, tu as toujours trouvé les mots pour me guider et me consoler quand j en avais le plus besoin. Micha, mon ange gardien, ta présence a été mon plus tendre réconfort. Gia et Noah, vous voir grandir près de moi a été ma motivation inlassable d atteindre la ligne d arrivée. Ma famille étendue et ma belle famille pour son appui continu, surtout Fares, qui m a été un second père. Je remercie mes amis qui m ont soutenue dans les moments les plus difficiles, surtout Melissa, Stéphanie, Randa et Martha qui sont devenues des sœurs pour moi. En dernier, mais non le moindre, un remerciement spécial à Hady, mon fiancé, sans lequel cette thèse n'aurait jamais vu le jour. Tu m as toujours poussée au delà de mes limites. Passer ma vie auprès de toi sera mon plus grand bonheur. Je remercie fortement ma directrice de thèse Marie- Hélène Jobin pour l immense encadrement qu elle m a prodiguée, ainsi que l ensemble de mon comité de thèse, Sylvain Landry, Liette Lapointe et Claude Sicotte pour tous leurs précieux conseils. Je remercie le corps administratif du département de GOL de HEC Montréal et les membres du jury pour avoir accepté d évaluer ma thèse. xvii

19 INTRODUCTION Quelles sont les plus importantes préoccupations dans la vie? En réponse à un sondage réalisé en 1995 à ce sujet, la santé personnelle et la santé des proches revenaient parmi les trois priorités les plus citées par les gens (Bowling, 1995). Par conséquent, la qualité des soins prodigués est un thème qui présente un intérêt marquant pour le grand public. De plus, le secteur de la santé est le plus important de l économie québécoise, il compte pour plus de 12 % du produit intérieur brut (PIB) (Québec, 2010). D où l importance d en gérer la performance. État des faits : Durant la dernière décennie, les coûts des soins de santé ont considérablement augmenté surtout à cause des changements démographiques et technologiques. De plus, la crise financière qui accable les gouvernements fait que les dépenses engagées actuellement ne peuvent pas être maintenues (Castonguay, 2008). Ces augmentations ont surtout été palpables dans les soins hospitaliers, ce qui a poussé les chercheurs à s interroger sur des démarches qu il faut entreprendre afin de diminuer les coûts, d augmenter la performance tout en maintenant ou accroissant la qualité des soins livrés (Sicotte et al., 1998). Bien que le gouvernement finance le système de santé, les subventions ne correspondent pas aux dépenses, ce qui entraine une détérioration de la situation financière du réseau, un accroissement des problèmes d accessibilité et des pénuries de main- d œuvre (Ménard, 2005). Les chiffres les plus récents sur la pénurie d infirmières au Québec datent de 2005, ce nombre s élevait à et pouvait s accroître à en 2014 et à en 2019 selon les projections réalisées. De plus, la proportion des heures supplémentaires travaillées par rapport au total des heures travaillées par les infirmières est passée de 1,71 % entre les année 1985 et 1996 à 4,55 % en 2005 (Québec, 2005). Dans ce contexte de manque de ressources humaines et financières, le gouvernement doit assurer la dispensation des soins de qualité tout en tenant compte des changements médicaux accélérés (ICIS, 2009).

20 La question d accessibilité aux soins reste un point faible au Québec comparée aux autres provinces. La proportion de la population ayant un médecin de famille est de 75% au Québec comparée à 86 % dans l ensemble du Canada (ICIS, 2006). Les québécois doivent attendre en moyenne 16,6 semaines entre le moment de la visite chez le médecin et le moment de recevoir un traitement, comparativement à 12,5 semaines en Ontario et 16,1 semaines dans l ensemble du Canada (Esmail, 2009). Dans cette même perspective, en 2007, le Common Wealth Health Fund a publié une étude qui plaçait le Canada avant- dernier sur sept pays en matière d accès aux soins (CWHF, 2007). Sur une autre note, une étude du centre interuniversitaire de recherche en analyse des organisations montre que le Canada et le Québec font partie des pays de l Organisation de Coopération et de Développement Économiques (OCDE) où la productivité dans la prestation de service en santé a régulièrement diminué, entre 1995 et 2003 (Castonguay et al., 2007). Selon une enquête réalisée en , 93 % des citoyens sont satisfaits ou très satisfaits de la qualité des services de santé une fois qu ils les ont reçu (Québec, 2007). Cependant, les erreurs médicales ont été la cause de plusieurs accidents et incidents au Canada. Selon une étude canadienne faite en 2004 sur les effets indésirables, évènements indésirables évitables adviennent annuellement dans les hôpitaux, générant entre à décès dont le tiers auraient pu être évité (Baker et al., 2004). Le rapport semestriel d accidents et accidents survenus lors de la prestation de soins de santé et de services sociaux au Québec couvrant les mois d avril à septembre 2011 révèle que évènements de gravité très variable ont été déclarés dont la majorité sont des chutes (35 %) et des erreurs liées à la médication (30 %) (Québec, 2011). Les enjeux de performance et de qualité dans le domaine hospitalier ont des répercussions majeures autant sur l économie des pays que sur le vécu de chaque personne, et le système de santé ne parvient pas à livrer des soins aussi performants que la science qui y est employée avec toutes les avancées de la médecine de nos jours (Spear, 2005). Ainsi, la performance et la qualité sont considérées des éléments indispensables pour relever les défis actuels surtout avec le statut législatif et statutaire que ces deux construits ont pris 2

21 dans la réforme du système de santé québécois. Ceci rend ces sujets d autant plus pertinents à examiner. Une volonté de baliser la performance et la qualité - la nouvelle gestion publique : La nouvelle gestion publique (NGP) encore connue sous le nom de nouveau management public, est un paradigme post- bureaucratique de la fonction publique qui est apparu dans les années 80 comme une réponse aux crises financières vécues par les gouvernements (Hood, 1996). Le modèle bureaucratique prévalent à l époque était largement critiqué pour sa rigidité et son inefficacité (Osborne et Gaebler, 1992). Il était surtout axé sur le contrôle des ressources et des intrants et ne permettait pas une imputabilité des fonctionnaires sur les résultats (Hood, 1991). La NGP visait avant tout la transposition des principes de gestion du secteur privé au public, à l instar de la gestion par résultats, la compétition, la reddition de comptes, l établissement de standards de production, l évaluation permanente à travers des mesures de rendements et la décentralisation du pouvoir (Hood, 1991; Pollitt, 1993; Rouillard et al., 2004). L accent y est mis sur le contrôle des extrants et dans le domaine de santé, cela s est traduit par la recherche d efficience et d efficacité dans la prestation de soins, la satisfaction des patients et la qualité de l offre de service (OCDE, 1994). L influence de la NGP s est sentie au Québec à travers plusieurs réformes dans le secteur public. Particulièrement, dans le domaine de santé, la première manifestation est la restructuration du réseau institutionnel régit par la loi 120 sur les services de santé et les services sociaux qui visait une plus grande décentralisation des services, un accroissement de l efficience et de l accessibilité et une gestion par résultats (Québec, 1991). Une deuxième loi qui a affecté le domaine de la santé sans s y restreindre est la loi 82 sur l administration publique qui introduisait formellement la gestion par résultats (Québec, 2000). Les organismes publics sont tenus désormais de faire un plan stratégique pluriannuel de trois ou cinq ans où ils énoncent leurs missions, identifient leurs contextes et font leurs prévisions budgétaires. Les orientations stratégiques, les axes d intervention et les objectifs choisis rendent ainsi explicite les priorités, les engagements et les 3

22 responsabilités de l organisme. Ainsi, en plus du plan stratégique, les documents obligatoires à produire par tous les organismes publics sont le plan annuel de gestion des dépenses et le rapport annuel de gestion (Québec, 2002). En 2005, le projet de loi 83 modifiant la loi sur les services de santé et les services sociaux est adopté. Cette loi est alignée avec la NGP et met encore plus en relief la recherche de la performance et de la qualité dans la prestation de soins (Québec, 2005). Une des modifications apportées est l obligation des établissements de santé de solliciter tous les trois ans, un agrément auprès d un organisme reconnu soit le conseil canadien d agrément des services de santé (CCASS) ou le conseil québécois d agrément (CQA). L agrément est une reconnaissance par un organisme externe de l engagement d un établissement dans une démarche continue d amélioration de la qualité et de la sécurité dans l offre de service (Québec, 2005). Une recherche de cohérence dans l arrimage entre les systèmes de qualité et de performance: D après plusieurs chercheurs, le système de gestion de la performance (SGP) est un ensemble de pratiques et de structures que les entreprises adoptent dans le but de se comparer et de s améliorer (New et Szweiczewski, 1995; Ketoviki et Schroader, 2004; Neely et al., 2005). Le système de gestion de la qualité (SGQ), quant à lui, doit reposer sur des mesures de performance pour que les projets d amélioration retenus puissent avoir un impact palpable sur les résultats organisationnels (Barry, 1994; Reeves et Bednar, 1994; Dahlgaard, 1999; Toussaint, 2009). Dès lors, théoriquement, une interaction entre ces deux entités est nécessaire pour l accomplissement de chacune. Dans la littérature critique sur la performance, une des raisons majeures d échec de la mise en place d un SGP est l absence d une boucle d amélioration. Les indicateurs deviendraient des fins en soi ce qui peut créer des messages qui ne sont pas nécessairement alignés avec la stratégie et «l organisation devient ainsi ce qu elle mesure» (Hauser et Katz, 1998; Kanji et Moura, 2003). D un autre côté, l implantation d un SGQ n atteint pas son plein potentiel si les initiatives d amélioration de la qualité ne sont pas basées sur le système de performance. Selon 4

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