Questions et réponses (FAQ)

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1 Questions et réponses (FAQ) Nouvelle convention tarifaire avec les pharmaciens: rémunération basée sur les prestations (RBP) Idée de base du système 1. Quelle est la philosophie à la base de la RBP? Les pharmaciens doivent être dédommagés pour leurs prestations pharmaceutiques (conseil, contrôle en matière d interaction, tenue du dossier, etc.) et non plus en fonction du prix de revient d un médicament. Le bénéfice supplémentaire tiré de la remise de médicaments chers ou de gros emballages doit disparaître et l évolution du revenu des pharmaciens ne doit plus être liée à la hausse du chiffre d affaires sur les médicaments. 2. Sur quelle base légale repose la RBP? Sur l article 25, alinéa 2, lettre a de la LAMal (qui stipule que les prestations des pharmaciens concernant la remise de médicaments sur ordonnance doivent être pris en charge par les caisses-maladie); sur l article 42, l article 43, alinéa 5 et l article 46 de la LAMal, l article 52a de la LAMal (droit des pharmaciens à remplacer une préparation originale par un générique); sur l article 4a de l OPAS (qui précise les prestations pharmaceutiques des pharmaciens). 3. Dans quelle mesure ce modèle a-t-il une influence sur l augmentation du volume des prestations concernant les médicaments? La possibilité pour le pharmacien de choisir lui-même la taille optimale de l emballage est le seul moyen à sa disposition pour agir sur l augmentation du volume des prestations. En revanche, il n a aucune influence sur l ordonnance du médecin. Le but du nouveau forfait compliance est de contribuer à la prise correcte des médicaments et de réduire ainsi la proportion de médicaments pris de manière erronée ou non pris. 4. Pourquoi les assureurs-maladie ont-ils apporté leur soutien à un modèle aussi compliqué? Le modèle paraît un peu compliqué au premier abord. Il permet toutefois une meilleure transparence des prestations des pharmaciens, parce qu il répond à l impératif de la LA- Mal demandant une structure adaptée et un calcul économique de la rémunération. Cela met aussi fin au lien existant jusqu ici entre la hausse du chiffre d affaires sur les médicaments et l augmentation du revenu des pharmaciens. On crée par ailleurs les bases permettant aux parties à la convention de mettre en place des mesures conjointes de stabilisation des coûts. La nouvelle convention RBP apporte également des allègements: La structure de rémunération par le biais des forfaits a été simplifiée et le calcul du montant de stabilisation des coûts (MSC) repose désormais sur une base objective. C:\Documents and Settings\cperrig\Desktop\LOA\Französisch\LOA Q&A_neu_f.doc 1

2 5. La convention tarifaire RBP vaut-elle pour l ensemble des médicaments de la liste des spécialités (LS)? Non, la convention tarifaire RBP ne vaut que pour les médicaments de la LS des catégories A et B. Pour les médicaments des catégories C et D, c est le prix de la LS qui fait foi et ni un forfait patient ni un forfait pharmacien ne peuvent être facturés en plus. Remarque: Les forfaits d urgence, de prise sous surveillance, de substitution générique et compliance s appliquent également lors de la remise de médicaments de la LS des catégories C et D. 6. Quelle serait l alternative à la RBP? Nous supposons qu en cas d échec des négociations, le Conseil fédéral prolongerait l ancienne convention RBP. Les éléments de prix de la nouvelle RBP 7. Pourquoi la prestation pharmaceutique de base est-elle désormais rémunérée par le biais de forfaits et non plus de taxes comme dans l ancienne convention RBP? Les prestations pharmaceutiques sont rémunérées par le biais d un tarif forfaitaire. Le forfait est, selon le cas, soit trop bas pour la prestation fournie, soit trop élevé. Il s agit d un tarif mixe. Le système de santé suisse reposant sur le principe de la solidarité, on a renoncé à rémunérer le travail des pharmaciens en fonction du temps investi. Les personnes âgées nécessitent souvent des conseils plus longs et auraient dû payer nettement plus. Le terme de «taxe» est remplacé par celui de «forfait» (vaut pour l allemand et le français; on emploie des termes spécifiques en italien). La raison de ce changement d appellation vient du fait que la notion de «taxe» est souvent mal interprétée par les assurés qui pensent qu un montant supplémentaire est perçu sur le prix des médicaments. En réalité, en 2001, lors du passage du système de marges à la RBP, la composante «distribution» du prix a été séparée pour une grande partie des médicaments et intégrée dans un forfait. L avantage est le suivant: le montant correspondant aux prestations des pharmaciens apparaît ainsi clairement et n est plus pour ainsi dire «caché» dans le prix du médicament. 8. Comment est fixé le tarif des prestations de base du pharmacien? (éléments, point tarifaire, valeur du point) Dans le cadre de la nouvelle RBP, les prestations de base des pharmaciens sont rémunérées par un montant forfaitaire, indépendamment du prix du médicament. Les prestations intellectuelles sont facturées séparément, sous forme de six forfaits: un forfait pharmacien (pour les prestations de conseils, la vérification de l ordonnance et des doses, le contrôle des facteurs de risque et des abus, etc.), un forfait patient pour le suivi du patient et la tenue du dossier pharmaceutique du patient, un forfait d urgence couvrant toutes les charges supplémentaires des pharmaciens de service en cas d urgence, un forfait de prise sous surveillance lorsque le patient prend le médicament en pharmacie, sous le contrôle du pharmacien, un forfait compliance pour l amélioration de la collaboration lors de la prise de médicaments ainsi qu un forfait de substitution générique pour le surcroît de travail du pharmacien lors de la substitution de médicaments chers par des médicaments moins coûteux et pour finir un forfait mensuel pour la thérapie de substitution à la solution de méthadone. Tous les forfaits susmentionnés correspondent à un nombre de points tarifaires, multiplié par la valeur du point tarifaire (actuellement Fr. 1.08, TVA incl.), valables pour toute la Suisse. Les valeurs du point tarifaire des différents forfaits sont les suivantes: Forfait pharmacien 4 points tarifaires C:\Documents and Settings\cperrig\Desktop\LOA\Französisch\LOA Q&A_neu_f.doc 2

3 Forfait patient Forfait d urgence Forfait de prise sous surveillance Forfait de substitution générique Forfait compliance Forfait solution de méthadone (1-5 x par semaine) Forfait solution de méthadone (plus de 5 x par semaine) 8,5 points tarifaires 16 points tarifaires 10 points tarifaires 20 points tarifaires 20 points tarifaires Fr par mois Fr par mois 9. Comment se composent les différents éléments du prix dans le nouveau modèle? La rémunération basée sur les prestations établit une distinction entre les prestations de distribution et les prestations pharmaceutiques de base. Les prestations de distribution englobent: la mise à disposition du capital avec le risque que cela implique, la mise à disposition de l infrastructure, les coûts en personnel. Les prestations de distribution sont couvertes par le prix de la LS qui comprend le prix ex-factory (prix du fabricant), une marge en pour cent (marge du capital) et une marge fixe (forfaits logistiques, échelonnés selon les catégories de prix). Les prestations pharmaceutiques de base fournies par les pharmaciens dans le cadre de la LAMal sont rémunérées par le biais de sept forfaits: un forfait pharmacien, un forfait patient, un forfait d urgence, un forfait de prise sous surveillance, un forfait de substitution générique et un forfait compliance. 10. Comment les prix de la liste des spécialités vont-ils être fixés? Les prix mentionnés dans la liste des spécialités (LS) sont désormais calculés sur la base du prix ex-factory (prix du fabricant). Le principe veut qu ils couvrent les coûts de production de même que la logistique et les coûts du capital liés au commerce. Le niveau de prix de la LS a été abaissé lors du passage à la RBP, car il faut maintenant ajouter les forfaits pharmacien et patient au prix final (prix public). 11. Les prestations de conseil du pharmacien (tous les forfais) sont-elles soumises à la TVA? Si oui, quel est le taux retenu? Quelles sont les conséquences sur les coûts des médicaments? Selon les autorités fiscales, la prestation principale concerne le médicament. Celui-ci étant soumis à la TVA, la vente de médicaments est donc aussi soumise à l impôt. Les autorités fiscales ont déclaré que l on pouvait appliquer le taux réduit (2,4%). On constate néanmoins une inégalité de traitement avec les médecins qui, eux, ne sont pas soumis à l impôt frappant la remise de médicaments. La SSPh et santésuisse ont donc attaqué ce taux d imposition. 12. Quelles dispositions doit prendre un pharmacien pour pouvoir fournir des conseils pharmaceutiques? En principe, l entretien de conseils doit se dérouler de telle sorte que les données concernant la santé du patient restent anonymes. Pour ce faire, la plupart des pharmaciens ont aménagé une salle de consultation. Evolution des coûts 13. Quelles économies de coûts les assureurs-maladie attendent-ils de ce nouveau modèle de rémunération? Concernant les médicaments, l évolution du volume des prestations est beaucoup plus faible que celui des prix. Comparé au précédent système de marges, il est possible de réduire les dépenses d environ 70 millions de francs par an (effet du modèle). Par ailleurs, les pharmaciens versent un montant de stabilisation des coûts de près de 55 millions de francs par an. C:\Documents and Settings\cperrig\Desktop\LOA\Französisch\LOA Q&A_neu_f.doc 3

4 14. Comment la surveillance fonctionne-t-elle exactement? Les parties à la convention (santésuisse et la SSPh) ont convenu que la marge pour les médicaments de la liste des spécialités serait neutre quant à ses répercussions sur les coûts ces prochaines années. En d autres termes, il existe une sorte de budget global pour l ensemble des prestations des pharmaciens et des grossistes. Il est important que l évolution du prix des médicaments ne se traduise plus automatiquement par une augmentation des recettes dans le commerce. Au cas où les valeurs de calcul négociées ne répondraient pas aux attentes, des mesures correctrices sont prévues. En outre, la surveillance portera sur de nouvelles prestations (forfait compliance) qui seront éventuellement adaptées conformément à la valeur limite (3 millions de francs au maximum). 15. La nouvelle RBP supprime-t-elle le montant de stabilisation des coûts? Non, la nouvelle RBP prévoit également un montant de stabilisation des coûts de 2,7 %. Ce MSC, assumé par les pharmaciens depuis avril 2000, permet de réduire les dépenses chaque année de 40 à 50 millions de francs. 16. Le montant de stabilisation des coûts est-il également prélevé sur les forfaits? Le montant de stabilisation des coûts qui s élève à 2,7 %, sera déduit du prix du médicament conformément à la liste des spécialités, mais pas du forfait pharmacien, du forfait patient et du forfait de substitution générique. Tiers garant Tiers payant 17. Que se passe-t-il lorsqu un assureur-maladie n adhère pas à la convention tarifaire? La loi stipule qu en cas d absence de convention, il appartient au gouvernement cantonal de fixer le tarif pour les prestations de l assurance obligatoire des soins. Il peut être fait recours contre cette décision auprès du Conseil fédéral. 18. Le pharmacien peut-il demander aux clients dont l assureur-maladie n a pas adhéré à la nouvelle convention tarifaire de payer comptant ou doit-il établir une facture? Dans ces conditions, le système du tiers garant s applique et le pharmacien peut donc demander un paiement comptant. Toutefois, il faut veiller dans ce cas à ce que le fournisseur de prestations remette également à l assuré une facture détaillée et compréhensible faute de quoi l assureur ne peut pas procéder au remboursement. 19. Que se passe-t-il lorsqu une pharmacie n a pas adhéré à la convention? Nous sommes face à une absence de convention. Le pharmacien doit s adresser aux autorités cantonales afin que ces dernières fixent le tarif. En ce qui concerne la structure tarifaire, nous partons du principe que le Conseil fédéral, une fois approuvée la convention RBP, déclarera applicables ces structures également aux pharmacies qui n ont pas adhéré à la convention. Nous publierons les listes exactes des pharmacies signataires une fois achevée la procédure d adhésion. C:\Documents and Settings\cperrig\Desktop\LOA\Französisch\LOA Q&A_neu_f.doc 4

5 20. Dans le cas où le patient règle ses médicaments comptant, la pharmacie peut-elle facturer les forfaits? Les forfaits représentent un dédommagement pour les travaux du pharmacien en relation avec la remise des médicaments. Ils peuvent être facturés indépendamment du mode de facturation (tiers payant ou tiers garant). 21. Un client peut-il renoncer à la prestation de conseil de la pharmacie? Les conseils ne sont qu une partie des prestations rémunérées par le biais du forfait pharmacien. En outre, celui-ci est partie intégrante du prix d un médicament de la liste des spécialités A et B (médicaments pris en charge par les caisses). Le fait que la prestation de conseil soit sollicitée ou non n a aucune influence sur la facturation. 22. Quelle nouveauté présente la convention RBP concernant le système de rémunération? Si la part de médicaments de la liste des spécialités (à l exclusion des forfaits pharmacien, patient, d urgence et de prise sous surveillance) est inférieure à CHF 20.- par remise, l assureur peut demander que la première facture de l année civile soit établie d après le système du tiers garant. Les génériques et les cas d urgence sont exclus de cette disposition. Génériques 23. Une rémunération supplémentaire est-elle accordée au pharmacien pour la remise de génériques (copies meilleur marché de la préparation originale)? Dans l affirmative, à combien se monte cette rémunération? Combien revient à l assureur-maladie et donc à l assuré? Selon l Ordonnance sur les prestations de l assurance des soins (OPAS), la substitution par des génériques (= remplacement actif d un médicament par un autre meilleur marché) constitue une prestation des pharmaciens soumise à l obligation de remboursement. santésuisse et la SSPh ont convenu que 40% de la différence de prix entre le médicament original et le produit générique seraient reversés aux pharmaciens et 60% aux assureurs-maladie et donc aux assurés. La nouvelle convention RBP n apporte aucun changement en la matière. 24. Comment l économie réalisée grâce à la substitution par un générique est-elle imputée? Lors de la substitution d un générique meilleur marché à une préparation originale, on commence par déterminer la différence de prix entre la préparation originale et le générique sur la base du prix LS. Le forfait de substitution générique est ensuite calculé, soit 40% de l économie effective. Il est néanmoins limité à 20 points tarifaires maximum. Exemple: Produit Prix en CHF Original A Générique B Economie effective Forfait de substitution générique pour le pharmacien = 40% de l économie, soit 40% de Fr = Fr Les forfaits pharmacien et patient sont facturés en plus du forfait de substitution générique: Produit Prix en CHF Générique B C:\Documents and Settings\cperrig\Desktop\LOA\Französisch\LOA Q&A_neu_f.doc 5

6 - MSC (2,7%) Forfait de substitution générique Forfait pharmacie Forfait patient (arrondi) Total (arrondi) Lors de la remise de plusieurs boîtes du même médicament, le forfait pharmacien doit être facturé une seule fois. 2. Le forfait patient ne peut être facturé qu une seule fois par trimestre. Comparaison des coûts lors de la remise de la préparation originale A: Produit Prix en CHF Original A MSC (2,7%) Forfait pharmacie 4.30 Forfait patient 9.20 Total Forfait patient 25. Quelles prestations sont rémunérées avec le forfait patient? Le forfait patient couvre les prestations suivantes du pharmacien: ouverture d un nouveau dossier, historique de la médication, tenue du dossier-patient, vérification des éventuels effets cumulatifs entre médicaments selon la connaissance actuelle de l état du patient et compte tenu de l automédication, contrôle des interactions sur la base du dossier pharmaceutique. Le forfait patient est acquitté par patient et par trimestre. 26. Le forfait patient restreint-il le libre choix du fournisseur de prestations selon la LAMal? En principe, le forfait patient doit inciter le patient à se procurer ses médicaments auprès de la même pharmacie (pharmacie habituelle), car le dossier-patient permet d optimiser la médicamentation. Le patient est toutefois libre de changer de pharmacie, chaque changement entraînant cependant des coûts supplémentaires (forfait patient). Forfait d urgence 27. Comment les charges supplémentaires des pharmaciens de service en cas d urgence sont-elles facturées? Le forfait d urgence couvre toutes les charges supplémentaires des pharmaciens liées à l exécution d une ordonnance médicale en cas d'urgence (en dehors des heures d ouverture habituelles). La surtaxe de nuit ne peut plus être facturée car elle a déjà été intégrée dans le forfait d urgence sans répercussion sur les coûts. Le forfait d urgence est désormais limité à 16 points tarifaires. C:\Documents and Settings\cperrig\Desktop\LOA\Französisch\LOA Q&A_neu_f.doc 6

7 Thérapie de substitution à la solution de méthadone 28. Comment la remise de méthadone est-elle facturée? En cas de prescription par un médecin d une thérapie de substitution à la solution de méthadone, les prestations du pharmacien, prise sous surveillance incluse, sont rémunérées conformément aux forfaits mensuels suivants: Prise sous surveillance sur prescription du médecin plus de 5 x par semaine mois Fr par mois Prise sous surveillance sur prescription du médecin 1 à 5 x par semaine Fr par mois 29. Existe-t-il d autres forfaits de prise sous surveillance que la thérapie de substitution à la solution de méthadone? Pour la prise d un médicament sous surveillance explicitement mentionnée sur l ordonnance du médecin, on dispose du forfait de prise sous surveillance qui pouvait déjà être facturé avec l ancienne convention RBP. Forfait compliance 30. Le forfait compliance permet-il de rembourser de nouvelles prestations? Non: Le forfait compliance permet de rembourser des prestations conformément à l article 4a, alinéa 1, lettre d de l OPAS. 31. Quelles prestations comprend le forfait compliance? Le forfait compliance s applique aux patients devant prendre au moins 3 médicaments en même temps et ne séjournant pas dans un hôpital ou un EMS. Il doit permettre de favoriser la collaboration concernant la prise de médicaments. Une meilleure compliance accroît l efficacité du traitement, ce qui contribue à réduire les coûts en définitive. Liste des moyens et appareils (LiMA) 32. Comment les produits de la LiMA sont-ils facturés? Les pharmaciens facturent les produits LiMA selon une liste séparée des produits/prix, disponible par électronique. Pour tous les produits ne figurant pas sur cette liste des produits/prix, il est possible de facturer le montant maximum remboursé selon la liste LiMA. Cas spéciaux 33. Comment les autres formes de vente des médicaments, comme la vente par correspondance et les pharmacies pratiquant la vente directe par correspondance vont-elles utiliser le nouveau modèle? Les pharmacies pratiquant la vente par correspondance sont, elles aussi, soumises à la LAMal et à l OPAS, de telle sorte que les niveaux de rémunération prévus s appliquent également à cette catégorie de distributeurs et ce, selon la structure tarifaire uniformisée au niveau suisse. C:\Documents and Settings\cperrig\Desktop\LOA\Französisch\LOA Q&A_neu_f.doc 7

8 34. Les médecins pro-pharmaciens ont-ils droit à un dédommagement pour la remise de médicaments? L introduction de TARMED permet notamment de rémunérer les prestations des médecins concernant la prescription et la remise de médicaments. 35. Les médecins et les hôpitaux peuvent-ils également facturer les forfaits pharmacien et patient? A l heure actuelle, seules les pharmacies selon la LAMal peuvent ajouter les forfaits négociés dans la convention aux prix de la LS. 36. Comment la Suva et l AI facturent-elles la remise de médicaments? De la même manière que les assureurs-maladie, à la différence que le montant de stabilisation des coûts n est pas déduit. 37. Que se passe-t-il en cas d achat de médicaments à l étranger? Etant donné l interdiction des importations parallèles et compte tenu du fait que le principe de territorialité s applique dans les assurances sociales, ces médicaments ne peuvent être pris en charge par l assurance obligatoire des soins. La commission fédérale de la concurrence propose que des médicaments LS achetés à l avenir par des privés à l étranger soient pris en charge par l assurance-maladie, dans la mesure où ils sont meilleur marché qu en Suisse. 38. Qu en est-il des ordonnances? Les assureurs peuvent à tout moment demander à voir l ordonnance à des fins de contrôle. Le pharmacien peut transmettre à l assureur l original, une copie, un document PDF, etc. Une remise automatique de l ordonnance n est pas prévue dans la convention; elle ne se justifie pas non plus du point de vue économique. 39. Le médecin établit une ordonnance pour une préparation magistrale requérant des spécialités des catégories A et B de la LS. Quel est le prix facturé? Il s agit ici d une ordonnance pour une préparation magistrale, dans laquelle les composants ne doivent pas être facturés selon la LMT (liste des médicaments avec tarif), mais selon le prix LS. Les deux forfaits selon la RBP ne doivent pas être facturés, mais uniquement la taxe fabrique selon la LMT. 40. Comment faut-il procéder lors de la prescription de grands emballages au début d une thérapie? Conformément aux règles régissant la «pratique correcte de remise», le pharmacien donne un petit emballage pour commencer la thérapie. C:\Documents and Settings\cperrig\Desktop\LOA\Französisch\LOA Q&A_neu_f.doc 8