Prévention secondaire de la MTEV durée de traitement chez les femmes et les hommes

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1 ARMV ARA PACA Corsica 2018 Prévention secondaire de la MTEV durée de traitement chez les femmes et les hommes Patrick Mismetti Université et CHU de Saint-Etienne INSERM U1059 et réseau F-CRIN INNOVTE Liens d intérêt : Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, Daiichi Sankyo, Leo, Pfizer, Portolla, SANOFI

2 Probalité récidives MTEV (%) Durée de traitement minimale Récidive METV après arrêt AC selon durée de ttt initial HR = 1.28 [0.82 to 2.01] mois 3 mois (réf) 6 mois mois HR = 0.80 [0.51 to 1.25] HR = 0.88 [0.57 to 1.36] mois AC 3 mois grade 1B ACCP 2016 AC 3-6 mois ESC et actualisation française Boutitie et al. Br Med J 2011;342:3036.

3 Prévention secondaire : au delà de 3 à 6 mois de ttt Durée du ttt initial % récidives à 6 mois après l arrêt du ttt TVP TVP EP EP 3 mois 6 mois 3 mois 6 mois 14.9 % 11.6 % 17.0 % 12.4 % HR 3 mois vs 6 mois = 1.57 [ ] p=0.08 MTEV non provoquée Boutitie et al. Br Med J 2011; 342:

4 risque cumulé récidives, % Prévention secondaire : au delà de 3 à 6 mois de ttt initial Période de ttt Période de suivi post-ttt HR=0,67 [ ] log rank p=0.10 Six mois vs 24 mois ttt / 1 ère EP HR=0,11 [0.03-0,4] PADIS-PE placebo 6 mois de ttt initial warfarine mois après arrêt du traitement Couturaud et al. JAMA 2015;314: La problématique de la prévention secondaire : Placebo warfarine - ce n est pas la durée : discussion binaire = non limitée ou stop - mais pour qui, avec quoi et à quelle posologie?

5 Prévention secondaire de la MTEV Estimation du risque de récidive sans ttt et identification des pts à risque gravité de la MTEV : TVP distale ou prox, EP grave ou non? circonstances de survenue : provoquée non provoquée, F majeur mineur? caractéristiques des patients : comorbidités thrombophilie? Estimation du risque Hémorragique sous ttt Stratégie thérapeutique optimale : pas de ttt, ASA, ACO full ou half-dose? 64 combinaisons [risques x thérapeutiques]

6 Prévention secondaire : phénotype de la MTEV (RCTs) probabilité MTEV(%) adjusted / age, sex, study, location of initial VTE, temporary risk factor HR = 1.19 [0.87 to 1.63] EP intiale TVP prox initiale (référence) TVP distale initiale HR = 0.49 [0.34 to 0.71] p<0.01 mois Si EP initiale 75 % des récidives = EP case-fatality des récidives = 19 % Si TVP prox initiale 75 % des récidives = TVP case-fatality des récidives = 6 % EP TVP même incidence des récidives mais gravité différente durée non limitée = plus facilement retenue si EP initiale? Boutitie et al. Br Med J 2011; 342:

7 Fréquences et gravités des récidives selon MTEV initiale Fréquence Récidives Réduction à 3 niveaux de risque TVP DISTALE TVP PROX EP NON GRAVE EP GRAVE Sévérité Récidives

8 Probalité récidives MTEV (%) Durée de traitement MTEV / circonstances survenue (RCTs) Récidive METV selon circonstances survenue MTEV ETE non provoqué ETE provoqué FDR temporaires HR = 0.55 [0.41 to 0.74] p<0.01 mois arrêt du ttt initial adjusted / age, sex, study, length of ttt before stopping temporary risk factor Boutitie et al. Br Med J 2011;342:3036.

9 Incidence cumulée Durée de traitement MTEV / circonstances survenue Récidive MTEV après arrêt traitement Non provoquée Provoquée facteur mineur Provoquée facteur majeur mois Baglin et al. Lancet 2003; 362:

10 Risque de récidives MTEV : exposition estrogènes Récidives après arrêt ttt anticoagulant si MTEV sous COP ou non homme 9.7 %/an (6.7-14) femme sans estrogène 5.4 %/an (2.5-10) femme avec estrogène 0.0 %/an (0.0-3) ans Kearon et al. Ann Intern Med 2015;162:27-34.

11 Risque de récidives MTEV : cancer Méta-analyses essais randomisés Pas de cancer HBPM/AVK cancer HBPM/AVK Récidive ETE M6 2 % 11 % Hgie Maj. M6 2 % 5 % Hgie CRNM M6 8 % 15 % van Es et al. Blood Posch et al. Thromb Res 2015.

12 Place pour extension du traitement MTEV PROVOQUEE TRANSITOIRE MAJEUR Chir majeure immob 3 j fract MI et/ou plâtre Hormone 1-2 % TRANSITOIRE MINEUR trajet Chir ou immob mineure PERSISTANT MINEUR Insuf cardiaque congestive MICI, Patho auto-immune Thrombophilie sévère 4-6 % MTEV NON PROVOQUEE MTEV / CANCER ACTIF (persistant majeur) TVP EP± TVP Pas de ttt curatif récidive / progression Sous-traitement 6-8 % > 10 %

13 Fréquence et gravité des récidives selon contexte Fréquence Récidives Réduction à 3 niveaux de risque Facteurs Transitoires Majeurs Non Provoquées Facteurs Persistants Mineurs Facteurs Persistants Majeurs Sévérité Récidives Xie / AG < 3 mois Immob /AMA ou Trauma < 3 mois COP - THS - G/PP MICI Filtre Insuf C/R Cancer APLs CTE-PH

14 Durée de traitement MTEV / caractéristiques patients Risque récidive Homme Femme 1 an 9.5 % [8-11] 5.3 % [4-7] 2 ans 14.1 % [12-17] 7.9 % [6-10] 3 ans 19.7 % [17-23] 9.1 % [7-11] 5 ans 36.3 % [29-46] 11.1 % [9-14] FDR récidive Non provoquée Homme / Femme HR = 2.2 [ 1.7 ; 2.8 ] Provoquée Homme / Femme HR = 1.2 [ 0.6 ; 2.4 ] Douketis et al. BMJ 2011;342.

15 Risque de récidives MTEV : sexe et exposition estrogènes Récidives après arrêt ttt anticoagulant homme 9.7 %/an (6.7-14) femme sans estrogène 5.4 %/an (2.5-10) femme avec estrogène 0.0 %/an (0.0-3) ans Kearon et al. Ann Intern Med 2015;162:27-34.

16 IR récidives MTEV : %/an Epidémiologie récidive METV Récidives MTEV selon TVP-EP et sexe et âge TVP masc. - TVP fem. - EP masc. - EP fem < >89 ans études sur FDR récidives Martinez et al. Thromb Haemost 2014; 112:

17 Prévention secondaire - Xie majeure < 3 mois - Immobilisation > 3 j trauma ou affection méd. aiguë < 3 mois - COP - Risque Hgique élevée non provoqué / F mineur - âge - D-Dimères - Sd obstructif / SPP - sexe - EP ou TVP prox - thrombophilie mineure - Xie mineure - immob < 3 jours, - voyage - IMC, Comorbidté - Cancer - Thrombophilie majeure APLS AT PC PS c - MTEV récidivantes - CTEPH EP grave Transitoires Majeurs NO TTT? Aucun facteur pris isolément n est suffisant scores Persistants Majeurs TTT

18 REVERSE II N= Suivi 11.6 mois âge moyen 54.4 ans Homme 56 % TVP isolée 41 % Sd Post-Thrombotique D-Di > 250 ng/ml Âge > 65 ans BMI > 30 kg/m 2 HERDOO2 : ht risque si Homme Femme 2 FDR 24 % 50 % 32 % 43 % HERDOO % 49 % Haut risque Hô + Fem : (77 %) AC : 1802 (83 %) ETE : 1.6 % [ ] no AC : 323 (16 %) ETE : 8.1 % [5.2 12] pts Haut risque Fem seules : no AC : 101 ETE : 7.4 % [3.0 15] Faible risque : 631 (23 %) AC : 31 (6 %) ETE : 0 evt] no AC : 591 (94 %) ETE : 3.0 % [ ] 1 point / FDR Rodger et al. Br Med J 2017;356.

19 REVERSE II : sous-gpes femmes à faible risque (HERDOO2 =0/1) Femmes HERDOO2 = 0/1 n = %/an [ ] Femme < 50 ans - total n= %/an [ ] - estrogène n=291 - sans estrogène n= %/an [ ] 3.1 %/an [ ] Femme 50 ans - sans estrogène n= %/an [ ] Rodger et al. Br Med J 2017;356.

20 Fréquence et gravité des récidives selon caract. des pts Fréquence Récidives Réduction à 3 niveaux de risque FEMME sans FDR FEMME avec FDR HOMME sans FDR HOMME avec FDR Sévérité Récidives FDR : D-Dimères (biomarqueurs ), IMC > 30, âge avancé, SPP / TVR, comorbidites

21 Durée et risque hémorragique sous traitement VTE-BLEED score : population dérivation pts / RE-COVER Klok et al Eur Respir J 2016 Facteurs Cancer actif < 6 mois Homme et HTA non contrôlée (TAS 140 mmhg) Anémie (13/12 g/dl - H/F) Atcd Hgie majeure + CRNM Age 60 ans ClCr < 60 ml/mn (CG) Low bleeding risk High bleeding risk Score < 2 2 VTE-BLEED score : population validation pts / HOKUSAI Klok et al Thromb Haemost 201 HM / Edoxaban Low 0.53 % - High 1.61 % OR = 3.09 [1.5 ; 6.2] HM / warfarin Low 0.49 % - High 2.44 % OR = 5.04 [2.6 ; 9.7] Apixaban - Rivaroxaban dose réduite?

22 Prévention secondaire MTEV après 6 mois de ttt initial Méta-analyses : Antithrombotique versus Placebo récidive MTEV Hgie majeure Aspirine 100mg / placebo RR = 0.7 [ ] RR = 1.5 [ ] AVK INR 2-3 / placebo RR = 0.1 [ ] RR = 5.2 [1.8 18] AVK INR / placebo RR = 0.3 [ ] RR = 4.8 [1.4 20] AOD full dose / placebo # RR = 0.2 [ ] RR = 1.9 [0.2 18] Brighton et al. N Engl J Med 2012;367: Castellucci et al. Br Med J 2013;347:f5133 # Marik et al. PLoS ONE 2015;10:e AOD half dose / full dose? comparateur placebo ou aspirine?

23 AOD et prévention secondaire : population étudiée AMPLIFY EXTENSION, EINSTEIN CHOICE Risque récidive faible Risque récidive intermédiaire Risque récidive élevé indication long cours non retenue indication long cours débattue Indication long cours retenue arrêt AC études AOD (AVK) full dose Placebo ou ASA AOD half dose AOD full dose Risque récidive élevé peu étudié du fait du placebo/aspirine AOD half dose et risque élevé?

24 AMPLIFY extension : résultats Rec ETE + EP fatale (%) HM + CRNM (%) API 2.5 / placebo 0.19 [ ] API 2.5 / placebo 1.20 [ ] API 5 / placebo 0.20 [ ] API 5 / placebo 1.62 [ ] placebo 8.8 % Apix % Apixaban 2.5 : Apixaban % 1.7 % Apix 2.5 placebo 3.2 % 2.7 % mois mois mg 5 mg placebo Agnelli et al. N Engl J Med 2012;

25 EINSTEIN CHOICE : résultats Récidive METV (ITT) Aspirine 4.4 % HR 20 / ASA = 0.34 [0.20 ; 0.59] HR 10 / ASA = 0.26 [0.14 ; 0.47] HR 20 / 10 = 1.34 [0.65 ; 2.75] Riva 20 mg 1.5 % Hgie majeure (ITT) 20 / ASA = 2.01 [0.50 ; 8.04] 10 / ASA = 1.64 [0.39 ; 6.84] 20 / 10 = 1.23 [0.37 ; 4.03] 20 mg 0.5 % 10 mg 0.4 % Aspirine 0.3 % Riva 10 mg 1.2 % mg 10 mg aspirine Weitz et al. N Engl J Med 2017.

26 EINSTEIN CHOICE : efficacité / sous-groupes Riva 20 mg Riva 10 mg Aspirine Provoquée 1.4 % 0.9 % 3.6 % Non provoquée 1.8 % 1.5 % 5.6 % ATCD MTEV oui 1.5 % 1.0 % 8.8 % ATCD MTEV non 1.5 % 1.2 % 3.5 % TVP 0.9 % 0.9 % 4.7 % EP 1.4 % 1.4 % 4.2 % Hô 1.8 % 0.6 % 4.8 % Fem 1.2 % 1.8 % 3.9 %

27 Summary of the next French recommendations 2018 F transtoire majeur : MTEV provoquée Chir majeure < 3 mois trauma fracture MI < 3 mois Immob > 3 j / affection médicale aigue < 3 mois COP, HRT, grossesse/post-partum Facteur réduction durée de ttt Déficit antithrombine Filtre cave permanent MICI EP grave Préférence patient F persistant majeur cancer actif APLs CTE-PH MTEV non provoquée pas de facteur majeur - persistant - transitoire Facteur allongement durée ttt HERDOO2 1 Femme < 50 ans TVP proximale sans EP Risque Hgique élevé préférence patient

28 RECOS FRANCAISES 2018 Durée de traitement Pas de facteur modulateur F. modulateurs d allongement F. modulateurs de diminution MTEV provoquée F transitoire majeur 3 mois 6 mois 3 mois MTEV F persistant majeur 6 mois et tant que F. persiste 6 mois et tant que F. persiste 6 voire 3 mois MTEV non provoquée 6 mois non limitée 3 mois

29 Prévention secondaire de la MTEV : non provoquée ou facteur persistant Risque de Récidive si Risque Hgique élevé MTEV à risque oui/non - faible No TTT No TTT Patients à risque oui/non - modéré Half dose No TTT Contexte à risque oui/non - élevé Full dose Half dose

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