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1 Ministère de l Agriculture, de l Alimentation, de la Pêche, de la Ruralité et de l Aménagement du territoire DOSSIER DE CANDIDATURE Formation MASTER 2 ème ANNEE PHOTO Spécialité : Nutrition, agro-valorisation en santé publique Année universitaire 20../ Renseignements généraux NOM :. Prénom : Sexe : M F Né (e) le : Age : Lieu de naissance : N département. ou pays Nationalité : Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Nbre d enfants : N INE :. Mutuelle (MEP, LMDE ) :. Série du Baccalauréat :..... Année d obtention : Mention : Adresse «fixe» pour recevoir convocations et courriers :..... Code postal : Ville Pays : Téléphone :. Portable : Profession mère :.. 2. Situation actuelle : .. Profession père : Etudiant. Diplôme préparé : Salarié. Demande d un CIF oui non Employeur actuel. Adresse :.... Téléphone : Télécopie :. Votre fonction actuelle au sein de l entreprise : Demandeur d emploi : N ANPE :... Financement ASSEDIC? oui non 3. Ressources prévues en France en cas d admission: Date d inscription ANPE : Bourse, oui non Nature de la bourse :.. Aide parentale Autres : précisez :

2 4. Choix du cycle d inscription et du parcours Inscription en Master 1 : bac + 3 : licence, bachelor ou équivalence Inscription en Master 2 : bac + 4 : master1, maîtrise ou équivalent Pour une inscription en Master 2, précisez votre choix de parcours Parcours Premier choix Deuxième choix nutrition nutrition dans les pays en voie de développement sécurité sanitaire des aliments valorisation agroalimentaire et en produits de santé des ressources méditerranéennes et tropicales 5. cursus scolaire et universitaire Établissement fréquenté à partir du baccalauréat Diplôme obtenu en quelle langue Moyenne générale/20 Mention Année d obtention 6. niveau en langues (cochez ou écrire dans la case correspondante) Langues Français Anglais Espagnol Allemand Autres Votre langue maternelle est : Vous avez fait vos études en : Votre niveau en une autre langue que maternelle et celle de vos études est : bien, moyen, faible

3 Séjours et expériences hors de votre pays d origine : Lieu Durée Année Motif (professionnel, touristique ) 7. Autres candidatures Avez-vous posé votre candidature pour d autres formations OUI NON Si oui, lesquelles et dans quels établissements (par ordre de préférence)? Pourquoi? Comment avez-vous eu connaissance de cette formation : o Affiche (lieu) : o Forum ou salon (lequel) : o Article de presse (revue) : o Publicité (Transfac, Tribune verte ) o Anciens élèves : o Recommandations professeurs : o Entreprise : o Organismes (lesquels) : o Site Internet (lequel) : o Autres : 8. pièces à fournir en appui a votre candidature Cochez les documents effectivement joints tout dossier incomplet sera rejeté 1 Curriculum vitae 5 Le dossier rempli 8 Copie carte sécurité sociale (pour les résidents en France) 2 2 fiches d appréciation 6 Acte de naissance pour les étrangers 3 Photocopie des diplômes 7 2 Photos d identité 9 Relevés de notes 4 2 enveloppes (16 x 23) libellées à l adresse du candidat (pour envoi convocation et admission) Remarque : Votre Curriculum vitae doit être bien présenté et complet : civilité, coordonnées, diplômes obtenus, stages effectuées, expériences et activités professionnelles ; mémoires et articles rédigés dans le cadre de vos études supérieures (rapports, projet tutoré, mémoires de stage, articles ) Je soussigné,, certifie l exactitude des informations inscrites dans ce dossier Fait à le.. Signature

4 Lettre de motivation pour la formation soyez précis et concis sur votre projet professionnel Dossier à retourner le 1er juin au plus tard à : Montpellier SupAgro, Institut des régions chaudes Direction de l Enseignement et de la Vie Etudiante 1101, avenue Agropolis B. P Montpellier Cedex 5 - France Tél. : Fax ; Site web :

5 FICHE D APPRECIATION CONFIDENTIELLE une fiche est à remettre par le candidat à deux personnes différentes sollicitée pour cette appréciation : de préférence le responsable du cursus et/ou un enseignants Année Universitaire Pour une candidature en Master 2 ème année Spécialité : Nutrition, agrovalorisation en santé publique Concernant Monsieur, Madame, Mademoiselle, APPRECIATIONS SUR LE CANDIDAT Par comparaison avec les étudiants ayant suivi le même enseignement, vous situez le candidat parmi : Les meilleurs Les moyens En de ça VOTRE AVIS SUR SA CANDIDATURE à la formation pré-citée très favorable favorable avec réserves vous ne le recommandez pas VOTRE APPRECIATION PERSONNELLE SUR SES CAPACITES INTELLECTUELLES ET D'ADAPTATION Nom et adresse de l établissement : Nom et titre ou fonction du répondant :.. Téléphone : E mail :.. DATE :. SIGNATURE : TAMPON Cette fiche doit être mise sous enveloppe cachetée et tamponnée sur la fermeture. Elle sera ensuite remise à l étudiant qui la joindra à son dossier, ou pourra être éventuellement envoyée par courrier séparé pour le 1er juin au plus tard à : Montpellier SupAgro-Institut des régions chaudes-direction de l'enseignement et de la Vie Etudiante 1101, Avenue Agropolis BP MONTPELLIER CEDEX 1 Tél. : 33 (0) Fax : 33 (0)

6 FICHE D APPRECIATION CONFIDENTIELLE une fiche est à remettre par le candidat à deux personnes différentes sollicitée pour cette appréciation : de préférence le responsable du cursus et/ou un enseignants Année Universitaire Pour une candidature en Master 2 ème année Spécialité : Nutrition, agrovalorisation en santé publique Concernant Monsieur, Madame, Mademoiselle, APPRECIATIONS SUR LE CANDIDAT Par comparaison avec les étudiants ayant suivi le même enseignement, vous situez le candidat parmi : Les meilleurs Les moyens En de ça VOTRE AVIS SUR SA CANDIDATURE à la formation pré-citée très favorable favorable avec réserves vous ne le recommandez pas VOTRE APPRECIATION PERSONNELLE SUR SES CAPACITES INTELLECTUELLES ET D'ADAPTATION Nom et adresse de l établissement : Nom et titre ou fonction du répondant :.. Téléphone : E mail :.. DATE :. SIGNATURE : TAMPON Cette fiche doit être mise sous enveloppe cachetée et tamponnée sur la fermeture. Elle sera ensuite remise à l étudiant qui la joindra à son dossier, ou pourra être éventuellement envoyée par courrier séparé pour le 1er juin au plus tard à : Montpellier SupAgro-Institut des régions chaudes-direction de l'enseignement et de la Vie Etudiante 1101, Avenue Agropolis BP MONTPELLIER CEDEX 1 Tél. : 33 (0) Fax : 33 (0)

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