Les ISRS et le risque d hémorragie gastro-intestinale

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1 Les ISRS et le risque d hémorragie gastro-intestinale Travail supervisé par Dr Alain Renaud Dr Frédéric Picotte Travail réalisé par Amir Taleb Hilda Santiago Gonzalez Mai 2015 UMF Shawinigan

2 Les troubles de l humeur : touche une personne sur cinq au courant de sa vie Selon le Conseil du médicament du Québec (janvier 2011) : Sur les 2,5 millions de patients assurés par le régime public d'assurance médicaments, 14,4% des assurés se sont vus prescrire des antidépresseurs 2

3 Les ISRS Antidépresseurs de premier choix Profil sécuritaire Tolérance Efficacité Indication : Troubles de l humeur Troubles anxieux Troubles alimentaires, insomnie,... 3

4 ISRS Fluoxétine (Prozac) Sertraline (Zoloft) Paroxétine (Paxil) Fluovoxamine (Luvox) Citalopram (Celexa) Escitalopram (Cipralex) Effets secondaires Nausées, vomissements Céphalées Diminution de l appétit Diminution de la libido Risque suicidaire 4

5 Effets secondaires : Risque d hémorragie gastro-intestinale? 5

6 Effets secondaires : Risque d hémorragie gastro-intestinale ISRS SÉROTONINE : rôle crucial dans l agrégation plaquettaire Déplétion de la sérotonine au niveau plaquettaire Diminution de l agrégation plaquettaire Perturbation de l hémostase Augmentation du risque d hémorragie digestive 6

7 Effets secondaires Le risque d hémorragie gastro-intestinale? est-il significatif? devrait-on l aborder avec les patients avant de leur prescrire des ISRS? Question clinique Les ISRS augmentent-ils le risque d hémorragie gastro-intestinale? 7

8 Méthodologie Base de données Pubmed Fonction Mesh pour trouver les synonymes d ISRS et d hémorragie gastro-intestinale Issue primaire : Le risque d hémorragie gastro-intestinale associé aux ISRS Issue secondaire : Le risque d hémorragie gastro-intestinale associé aux ISRS lorsque combinés aux AINS et/ou à l aspirine 8

9 Méthodologie SSRI OR Serotonine selective reuptake inhibitors OR Antidepressants AND Gastrointestinal Bleeding OR Gastrointestinal Hemorrhage OR Melena OR Hematochezia 91 articles Anglais et Français 83 articles Critères d exclusion : -Cas et séries de cas -Opinions d experts -Hémorragies autres que GI 4 articles Critères d inclusion : - Essais cliniques randomisés - Méta-analyses -Revues Systématiques -Hémorragies GI

10 Caractéristiques des études retenues Quatre méta-analyses et revues systématiques qui abordent spécifiquement le lien entre les ISRS et le risque d hémorragie digestive haute 10

11 Auteurs Type d étude Population étudiée Résultats OR (95% IC) NNH Loke et al, Alimentary pharmacology and therapeutics, Janvier 2008 Méta-analyse 4 études : - 1 cohorte - 3 cas-témoins N : Grande Bretagne, Finlande, Danemark ISRS : 2.36 ( ); p = AINS/ASA : 3.16 ( ); p < ISRS + AINS/ASA : 6.33 ( ); p < NNH par année : -ISRS : 411 -ISRS + AINS/ASA : 106 Anglin et al, American Journal of Gastroenterology, Avril 2014 ( ) Revue systématique et méta-analyse 19 études : - 4 cohorte - 15 cas-témoins N : Grande Bretagne, USA, Espagne, Italie, Canada, Finlande, Danemark, Norvège, Islande CAS-TÉMOINS : ISRS : 1.66 ( ) AINS/ASA : 2.8 ( ) ISRS + AINS/ASA : 4.25 ( ) COHORTE : ISRS : 1.68 ( ) ISRS + AINS/ASA : 6.08 ( ) NNH (durée inconnue) : -ISRS : 881 -ISRS + AINS/ASA : HDH /1000 sont attribuables aux ISRS (USA)

12 Auteurs Type d étude Population étudiée OR ( 95% IC) NNH Oka et al, Biological and pharmaceutical bulletin. Juin 2014 ( ) Méta-analyse 6 cas-témoins Tableau 2 N : Grande Bretagne, USA, Danemark, Espagne ISRS : 1.73 ( ) AINS/ASA : 2.55 ( ) ISRS + AINS/ASA : 4.02 ( ) N/E Hai-Yin Jiang et al, Clinical Gastroenterology and Hepatology. Janvier 2015 ( ) 12 Revue systématique et métaanalyse 22 études: 6 cohorte 16 castémoins N: Grande Bretagne, USA, Espagne, Italie, Canada, Taiwan, Corée, Pays-Bas, Finlande, Danemark ISRS : 1.55 ( ); p < ISRS + AINS : 3.72 ( ) ISRS + antiplaquettaire : 2.48 ( ) ISRS + AINS + antiplaquettaire : 9.13 ( ) ISRS + IPP : 0.81 ( ) ISRS + AINS + IPP : 0.98 ( ) NNH par année : ISRS : 791 ISRS + antiplaquettaire:294 ISRS + AINS : 160 ISRS + AINS + antiplaquettaire : 53

13 Discussion Forces des études Type des études (méta-analyses et revues systématiques) Taille des populations étudiées Peu de biais de publication 13

14 Discussion Limites des études Études rétrospectives et observationnelles Absence de randomisation Pas d étude à l aveugle Plusieurs facteurs confondants : ROH, tabagisme ATCD d ulcère, de varices gastro-oesophagiennes, de cirrhose Prise de médicaments en vente libre (ASA, AINS) 14

15 Limites des études Discussion Hétérogénéité très significative entre les études Plusieurs types et plusieurs doses d ISRS et d AINS Anti-COX 2 Sélectifs VS non sélectifs Population différente d une étude à l autre Patients hospitalisés VS patients non hospitalisés Cette grande hétérogénéité expliquerait probablement la variation de l ampleur du OR entre les différentes études OR ISRS = 2.36 (Loke) VS 1.66 (Anglin) 15

16 Conclusion Il est clair qu il y a une association entre l utilisation des ISRS et le risque d hémorragie gastro-intestinale Ce risque est encore plus important si les ISRS sont associés aux AINS et/ou à l aspirine 16

17 Qu est-ce qu on devrait changer dans notre pratique? Aborder le risque d hémorragie gastro-intestinale lors de la prescription d ISRS, en particulier chez les patients à risque d hémorragie digestive (personnes âgées, sous AINS ou antiplaquettaires). Envisager de prescrire des IPP si vous prescrivez des ISRS chez les patients à risque d hémorragie digestive. 17

18 Recommandations de l INESS Principes d'usage optimal des IPP 18

19 Éventuellement Études randomisées pour évaluer le risque d hémorragie gastro-intestinale lorsque les ISRS sont combinés aux IPP Études centrées sur un antidépresseur en particulier pour avoir des informations sur la dose, la durée du traitement et le risque d hémorragie gastro-intestinale Études avec d autres types d antidépresseurs : Venlafaxine (SE + NE) Desvenlafaxine (SE + NE) Mirtazapine (SE + NE) Wellbutrin (NE + DA) 19

20 Références Selective serotonin reuptake inhibitors : Pharmacology, administration and side effects, Up to date, Mars 2015 Le Conseil du médicament du Québec, Portrait de l usage des antidépresseurs chez les adultes assurés par le régime public d'assurance médicaments du Québec, Janvier 2011 Daniel Tencer, Antidepressant Use In Canada Among Highest In World: OECD, The Huffington Post Canada, novembre 2013 Loke et al, Meta-analysis: gastrointestinal bleeding due to interaction between selective serotonin uptake inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory drugs, Alimentary Pharmacology & Therapeutics, Jan 2008 Anglin et al, Risk of upper gastrointestinal bleeding with selective serotonin reuptake inhibitors with or without concurrent nonsteroidal anti-inflammatory use: a systematic review and meta-analysis, American Journal of Gastroenterology, Avril 2014 Oka et al, Meta-analysis of the risk of upper gastrointestinal hemorrhage with combination therapy of selective serotonin reuptake inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Biological and Pharmaceutical Bulletin, Mars 2014 Hai-Yin Jiang et al, Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Gastroenterololy and Hepatology. Janvier

21 Remerciements Merci à nos superviseurs Dr Alain Renaud Dr Frédéric Picotte Mme Annie Boutin 21

22 22 Questions

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