La consultation de déclaration de grossesse

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1 La consultation de déclaration de grossesse Dr Muriel Doret Maître de conférence universitaire - Praticien hospitalier Gynécologie Obstétrique Hôpital Femme-Mère-Enfant Les Jeudi de l Europe 38ième Forum medical Lyonnais - 24 septembre 2011

2 Objectifs Confirmer la grossesse Dater son début et le terme théorique Donner l'information +/- prescrire le dépistage de la trisomie 21 Prescrire les examens complémentaires obligatoires, recommandés Évaluer les facteurs de risque Proposer un entretien du 4 ième mois Faire un examen gynécologique et un frottis si pas de suivi régulier Déclarer la grossesse

3 Objectifs CLINIQUE Confirmer la grossesse Dater son début et le terme théorique Donner l'information +/- prescrire le dépistage de la trisomie 21 Prescrire les examens complémentaires obligatoires, recommandés Évaluer les facteurs de risque Proposer un entretien du 4 ième mois Faire un examen gynécologique et un frottis si pas de suivi régulier Déclarer la grossesse

4 Objectifs Confirmer la grossesse Dater son début et le terme théorique Donner l'information +/- prescrire le dépistage de la trisomie 21 Pourquoi c est important? Prescrire les examens complémentaires obligatoires, recommandés Pourquoi dater le début et le terme? Évaluer les facteurs de risque Comment dater? Proposer un entretien du 4 ième mois Faire un examen gynécologique et un frottis si pas de suivi régulier Déclarer la grossesse

5 Datation: Pourquoi c est important? RCIU Fœtus eutrophe RCIU

6 Datation: Pourquoi c est important? RCIU Terme dépassé > 42 SA (5 à 10 %) morbidité et mortalité fœtale Surveillance accrue Déclenchement Césarienne

7 Datation: Pourquoi c est important? RCIU Terme dépassé > 42 SA (5 à 10 %) morbidité et mortalité fœtale Surveillance accrue Déclenchement Césarienne

8 Datation: Pourquoi calculer le début et le terme théorique? Durée de grossesse variable / école 40 SA + 3 jours 41 SA Calcul possible à partir du début Déclaration de grossesse

9 Datation: Pourquoi calculer le début et le terme théorique? Calcul du terme tout au long de la grossesse Il arrive quand ce bébé?

10 Datation: Comment faire? Clinique: Date des dernières règles + 10 jours + 9 mois = 40SA ½ Terme Échographique: LCC au 1er trimestre date? Terme Si décalage de terme 7 jours, retenir le terme échographique

11 Objectifs Confirmer la grossesse Dater son début et le terme théorique Donner l'information +/- prescrire le dépistage de la trisomie 21 Prescrire les examens complémentaires obligatoires, recommandés Évaluer les facteurs de risque Proposer un entretien du 4 ième mois Faire un examen gynécologique et un frottis si pas de suivi régulier Déclarer la grossesse Que dit la loi? Quelle information? Comment dépister?

12 Le dépistage de la trisomie 21 > 38 ans

13 Le dépistage de la trisomie Information Qu est ce que la trisomie 21? Consentement écrit Qu est ce qu un dépistage? A quoi correspond le calcul de risque? Quels sont les moyens de dépistage? Qu est ce qu un diagnostic? Quels sont les moyens diagnostiques? Quelles sont les possibilités thérapeutiques si fœtus atteint de trisomie 21?

14 Le dépistage de la trisomie 21 Dépistage combiné du 1 er trimestre Echographie + marqueurs sériques entre 11 SA et 13 SA et 6 j Risque > 1/250 Proposer caryotype Dépistage séquentiel intégré du 2 ième trimestre Echographie du 1 er trimestre entre 11 SA et 13 SA et 6 j + marqueurs sériques du 2 ième trimestre entre 14 SA et 17 SA et 6 jj Marqueurs sériques du 2 ième trimestre

15 Objectifs Confirmer la grossesse Dater son début et le terme théorique Donner l'information +/- prescrire le dépistage de la trisomie 21 Prescrire les examens complémentaires obligatoires, recommandés Évaluer les facteurs de risque Proposer un entretien du 4 ième mois Faire un examen gynécologique et un frottis si pas de suivi régulier Déclarer la grossesse

16 Prescrire les examens complémentaires Examens obligatoires Groupe sanguin, phénotype rhésus complet et Kell Sérologie syphilis Sérologie toxoplasmose Sérologie rubéole Recherche d anticorps irréguliers Recherche d albuminurie - glycosurie

17 Prescrire les examens complémentaires Examens recommandés Échographie du 1 er trimestre entre 11 SA et 13 SA et 6 j Marqueurs sériques du 1 er trimestre (consentement) entre 11 SA et 13 SA et 6 j Dépistage du diabète gestationnel si facteur de risque: glycémie à jeun Facteurs de risque Age maternel 35 ans IMC 25 ATCD diabète 1 er degré ATCD diabète gestationnel ATCD d enfant macrosome Résultats > 7 mmo/l (1.26 g/l) = Diabète de type mmo/l (0.92 g/l) = Diabète gestationnel

18 Prescrire les examens complémentaires Examens recommandés Numération sanguine supplémentation si Hb < 11 g/l Ferritinémie supplémentation si < 12 µg/l Sérologie HIV (consentement ++) Sérologie CMV

19 Objectifs Confirmer la grossesse Dater son début et le terme théorique Donner l'information +/- prescrire le dépistage de la trisomie 21 Prescrire les examens complémentaires obligatoires, recommandés Évaluer les facteurs de risque Proposer un entretien du 4 ième mois Pourquoi? Faire un examen gynécologique et un frottis si pas de suivi régulier Déclarer la grossesse Comment?

20 Évaluer les facteurs de risque: pourquoi? Absence de facteurs de risques Grossesse à bas risque Facteurs de risques Grossesse à haut risque PEC adaptée Grossesse normale Grossesse pathologique Grossesse physiologique Accouchement normal Enfant en bonne santé Mère en bonne santé Pathologie Grossesse Accouchement Post-partum

21 Évaluer les facteurs de risque: pourquoi? Prise en charge adaptée de la grossesse Traitement spécifique Ex: prévention de la récidive de pré-éclampsie ou RCIU Aspegic 100 mg/j dès 8 10 SA Ex: prévention de la récidive de Fausse couche tardive ou Accouchement spontané très prématuré Cerclage

22 Évaluer les facteurs de risque: pourquoi? Prise en charge adaptée de la grossesse Examens complémentaires Ex: échographie cardiaque maternelle si souffle Ex: Échographie de croissance mensuelle si ATCD de pré-éclampsie ou RCIU

23 Évaluer les facteurs de risque: pourquoi? Prise en charge adaptée de la grossesse Suivi spécifique Ex: suivi par un diabétologue Ex: Centre de diagnostique prénatal en cas d ATCD d anomalie chromosomique dans la fratrie Ex: Suivi par une sage femme

24 Évaluer les facteurs de risque: pourquoi? Prise en charge adaptée de la grossesse

25 Évaluer les facteurs de risque: pourquoi? Prise en charge adaptée de la grossesse

26 Évaluer les facteurs de risque: comment? Interrogatoire ATCD personnel: HTA, diabète, lupus, néphropathie, cardiopathie, addiction... - Grossesses antérieures ATCD familiaux: diabète déroulement des grossesses Pathologie hypertensive, RCIU Accouchement prématuré ou fausse couche tardive Terme d accouchement Poids enfant et état de santé Mode d accouchement Récidive + + Malformation? Anomalie chromosomique?

27 Évaluer les facteurs de risque: comment? L examen clinique - général auscultation cardiaque gynécologique examen mammaire spéculum + frottis

28 Évaluer les facteurs de risque: comment? Les examens complémentaires Risque Rhésus négatif Présence d anticorps irréguliers identification Allo-immunisation rhésus/ autre Sérologie syphilis positive Séroconversion toxoplasmique Infection fœtale Séroconversion rubéole Albuminurie positive quantification Glycosurie positive Glycémie à jeun 0.92 g/l Pré-éclampsie / RCIU Diabète type 2 Diabète gestationnel

29 Évaluer les facteurs de risque: comment? Les examens complémentaires Échographie 1 er trimestre Grossesse multiple Clarté de nuque > 3.5 mm chorionicité obligatoire anomalie chromosomique, cardiopathie Malformations Indication de caryotype? Marqueurs sériques du 1 er trimestre

30 Synthèse Confirmer la grossesse Nombreux objectifs Dater son début et le terme théorique Donner l'information +/- prescrire le dépistage de la trisomie 21 Prescrire les examens complémentaires obligatoires, recommandés Prescription précoce Évaluer les facteurs de risque Proposer un entretien du 4 ième mois Faire un examen gynécologique et un frottis si pas de suivi régulier Déclarer la grossesse

31 Synthèse Confirmer la grossesse Nombreux objectifs Dater son début et le terme théorique Donner l'information +/- prescrire le dépistage de la trisomie 21 Prescrire les examens complémentaires obligatoires, recommandés Prescription précoce Évaluer les facteurs de risque Proposer un entretien du 4 ième mois primordial Interrogatoire +++ Examen clinique Faire un examen gynécologique et un frottis si pas de suivi régulier Examens complémentaires Déclarer la grossesse

32 Synthèse LA consultation de déclaration de grossesse LES consultations de déclaration de grossesse 1 ière consultation vers 9 à 12 SA Confirmation de la grossesse Évaluer les facteurs de risque: interrogatoire + examen clinique Information +/- prescription dépistage de la trisomie 21 Prescrire les examens complémentaires obligatoires et recommandés Examen gynécologique

33 Synthèse LA consultation de déclaration de grossesse LES consultations de déclaration de grossesse 2 ième consultation avant 13 SA et 6 jours Datation de la grossesse (écho T1) Évaluer les facteurs de risque: examens complémentaires (bio + écho T1) Prescrire les examens complémentaires adaptés Avis ou suivi spécialisé nécessaire? Proposer entretien du 4 ième mois Déclaration de grossesse Inscription dans la maternité d accouchement

34 Merci de votre attention

35

36 Docteur, Comment fait on le dépistage?

37 Dépistage du diabète gestationnel au 1 er trimestre Nouvelles recommandations Non systématique Sur facteur de risque Age maternel 35 ans IMC 25 ATCD diabète 1 er degré ATCD diabète gestationnel ATCD d enfant macrosome Glycémie à jeun 0.92 g/l (5.1 mmol/l) Diabète gestationnel 1.26 g/l (10 mmol/l) Diabète de type 2

38 Dépistage du diabète gestationnel Au 2 ième trimestre Nouvelles recommandations Entre 24 et 28 SA Si non fait au 1er trimestre, sur facteur de risque Age maternel 35 ans IMC 25 ATCD diabète 1 er degré ATCD diabète gestationnel ATCD d enfant macrosome Si biométrie fœtale > 97 ième percentile et/ou hydramnios

39 Test de charge en glucose Méthode en 1 temps Nouvelles recommandations HGPO avec 75 g de glucose Glycémie à H0, H1 et H2 Diabète gestationnel si H g/l ou H g/l ou H g/l (5.1 mmol/l) (10 mmol/l) (8.5 mmol/l)

40 Dépistage du diabète gestationnel Au 3 ième trimestre Nouvelles recommandations Si non fait au 1 er ou 2 ième trimestre, sur facteur de risque Age maternel 35 ans IMC 25 ATCD diabète 1 er degré ATCD diabète gestationnel ATCD d enfant macrosome Si biométrie fœtale > 97 ième percentile et/ou hydramnios Glycémie à jeun 0.92 g/l (5.1 mmol/l) Diabète gestationnel

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