ITEM 17 : DIABETE ET GROSSESSE

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1 ITEM 17 : DIABETE ET GROSSESSE Objectifs pédaggiques terminaux : «diagnstiquer et recnnaître les principes de préventin et de prise en charge des principales cmplicatins de la grssesse : ( ) diabète gestatinnel» RAPPELS PHYSIOLOGIQUES 1 Glycrégulatin chez la femme enceinte nn diabétique 2 pérides successives : tendance hyp-glycémique initiale puis tendance à l hyperglycémie à partir du 2 trimestre. A -1 ère mitié de la grssesse - l insulinémie et l insulinsensibilité augmentent (phase d anablisme pur le dévelppement fetal) la glycémie baisse surtut la nuit et au réveil B -2 ème mitié de la grssesse - discrète insulinrésistance favrisée par les hrmnes placentaires (HLP et prgestérne) et l augmentatin des hrmnes de cntre-régulatin glycémique (crtisl, leptine, hrmne de crissance) diminutin de la tlérance au glucse au curs de la grssesse nrmale : Si fnctin pancréatique nrmale il existe une adaptatin avec hyperinsulinisme réactinnel( prédminant en situatin pst-stimulative), qui permet le maintien de l euglycémie - si fnctin pancréatique déficiente l insulinsécrétin est insuffisante, en particulier en péride pst-prandiale diabète gestatinnel 2 Glycrégulatin chez la femme enceinte à risque de diabète u diabétique avant la grssesse A Variatins métabliques (2 pérides) - 1 ere e mitié tendance à l hypglycémie (phase d anablisme)et la cétse - 2 ème mitié (20 SA) l insulinsécrétin est insuffisante, en particulier en péride pst-prandiale+++ hyperglycémie si diabète pré-gestatinnel u révélatin d un diabète gestatinnel En pratique : chez la femme dnt le diabète préexiste à la grssesse :cette augmentatin des besins en insuline nécessite une adaptatin de dses En cas de diabète gestatinnel la mise en rute de l insulinthérapie est fréquente à cette

2 péride de la grssesse B Passage transplacentaire -passent la barrière hématplacentaire Glucse Crps cétniques,les acides gras libres, les acides aminés - l insuline ne passe pas la barrière hématplacentaire C Seuil rénal de filtratin du glucse physilgiquementabaissé :suligne l absence ttale d intérêt de la glycsurie LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE LA FEMME DANS LE CADRE DE LA GROSSESSE I-En CAS DE DIABETE CONNU AVANT LA GROSSESSE : u DIABETE PRE-GESTATIONNEL Grssesse et diabète Une situatin métablique à Risque pur la mère et l enfant dminée par l embry-fetpathie diabétique Et Le Retentissement maternel de la grssesse sur le diabète Quelque sit la type de diabète (type 1 u type 2) nécessité de - prgrammer la cnceptin avec une prise en charge précnceptinnelle (équilibre glycémique ptimisé au mins 3 mis avant la cnceptin, traitement spécifique d une rétinpathie) trp suvent insuffisant +++surtut dans le diabète de type 2 - d anticiper une prise en charge multidisciplinaire - faire le bilan du retentissement du diabète (= états des lieux avec recherche éléments prnstiques pur la grssesse vire recherche de cntre-indicatin) - Fixer et btenir un cntrôle glycémique strict (HbA1c < 6,5 %) - Mdifier le traitement en curs cmme débuter une insulinthérapie dans le diabète de type 2 (arrêt des antidiabétiques raux) u mdifier l insulinthérapie en respectant cntreindicatin (analgues lents de l insuline).

3 A Retenir pur la grssesse diabétique: Exige nrmalisatin glycémique +++ depuis pré-cnceptin jusqu à accuchement (hba1c < 6,5 %) Objectifs nrmglycémie : Gj < 1g/l et Gpp < 1,20 g/l pur éviter aggravatin état maternel et malfrmatins Pssible si suivi rigureux multidisciplinaire en place et mtivatin de la patiente. 1 Fécndité de la femme diabétique Nrmale (à distinguer des fausses-cuches accrues si équilibre glycémique insuffisant) 2 Influence du diabète sur la grssesse u les infrmatins à délivrer à la patiente diabétique en âge de prcréer A Risques pur le fœtus Il est maintenant établi qu il existe un lien entre le taux d hémglbine glyquée à la cnceptin et le risque d avrtements spntanés précces et/u de mrt fœtale u de malfrmatins fœtales. De même, le niveau de glycémie durant la grssesse est en relatin avec macrsmie fetale et un risque de mrtalité périnatale accru. 1-Fausses cuches spntanées -plus fréquentes : taux de 32 % si HbA1c > 8 % versus 15 % ppulatin générale 2-Malfrmatins cngénitales ( spécifiques: SNC cœur rein et et nn spécifiques) -Plus fréquentes (X par 2 à 3) jusqu à x 8 er - Directement liées à l équilibre glycémique de début de grssesse (1 trimestre : rgangénèse ); un cntrôle glycémique ptimal avant la cnceptin et durant les premières semaines, rapprche le risque de malfrmatins de celui de la ppulatin générale -Se cnstituent au mment de l rgangénèse (<7 premières semaines de grssesse ) -Hyperglycémie et cétnémie snt impliqués dans la fermeture du tube neural. -Les hypglycémies ne semblent pas tératgènes -Principales causes de mrbidité et mrtalité nénatales et de fréquence des avrtements spntanés précces Elles snt : nn spécifiques du diabète (sauf le syndrme de régressin caudale, exceptinnel).

4 le plus suvent, malfrmatins cardiaques : persistance du canal artériel cmmunicatin interventriculaire carctatin artique malfrmatins neurlgiques : spina-bifida hydrcéphalie anencéphalie malfrmatins rénales. Cnséquences de ces malfrmatins : fausses cuches spntanées accrues mrtalité fœtale et nénatale Malfrmatin chez le nuveau né ème 3 Au curs du 2 trimestre : dévelppement fetal Hyperglycémie maternelle + excès d'acides aminés et d'acides gras libres hyperinsulinisme fetal hyperanablisme fetal les cnséquences suivantes : : macrsmie (dévelppée aux dépends des tissus insulin-sensibles avec augmentatin du périmètre abdminal alrs que le diamètre bi-pariétal et la lngueur fémrale restent nrmaux) hypxie tissulaire (d'ù prductin excessive d'érythrpïétine, plyglbulie et hyperbilirubinémie) retard de la maturatin pulmnaire (lié directement à l'hyperinsulinémie) hypertrphie cardiaque septale 4 Au curs du 3 ème trimestre : mrt fœtale 5 Accuchement : Le diabète prégestatinnel est asscié à une augmentatin de la prématurité et des césariennes. On redutera :

5 Traumatisme fetal secndaire à la macrsmie (dystccie des épaules) Hypglycémie sévère du nuveau-né (enfant hyperinsulinique dnt les enzymes de la glycgénlyse snt inhibées) Hypcalcémie (carence brutale des apprts maternels chez ces enfants en hyperanablisme) Hyperbilirubinémie/plyglbulie (secndaire à l'hypxie) Détresse respiratire transitire par retard de résrptin du liquide amnitique Maladie des membres à hyalines. 6 A lng terme : a. Accrissement du risque de dévelppement d un diabète de type 2 pur les descendants ayant été expsé in uter au diabète de type 2 maternel B Déficit de l insulinsécrétin A retenir : DCCT a mntré bénéfice nrmglycémie +++ avant et pendant la grssesse pur le dévelppement du fetus Influence relative de l ancienneté du diabète cmme des cmplicatins pré-existantes sur le risque malfrmatif. Sévérité et multiplicité des malfrmatins seraient liées +++à accès d hyperglycémies à prximité de la cnceptin intensifier bjectifs au stade précce de la grssesse (Organgenèse < 8SA). Plus l hémglbine glycquée est élevée plus le risque malfrmatif est grand. -macrsmie fœtale 20 à 30 % - définie par un pids de naissance > au 90 ème percentile pur l âge gestatinnel et le sexe u un pids de naissance > 4 Kg quelque sit l âge gestatinnel -liée essentiellement à l augmentatin de l insulinémie fœtale en répnse à l hyperglycémie maternelle au curs de la grssesse, -respnsable de difficultés bstétricales ( dystcie des épaules ) -grave si hypertrphie du septum interventriculaire -hydramnis -plus fréquent chez la femme diabétique ( 15 à 30 % ) - dès 26 SA - Présent même si équilibre glycémique à peu près crrect -expse au risque de prématurité

6 -hyptrphie u Retard de crissance intra-utérin (RCIU) Plus fréquent si la mère a des anmalies vasculaires u une néphrpathie -accuchement prématuré -fréquent si HTA -prblème des bêtamimétiques qui induisent une cétgénèse parfis très rapide - mrt in uter -suffrance fetale aigüe Après la naissance risques de : -détresse respiratire -hypglycémie -hypcalcémie - Mrtalité périnatale : 1 %.La règle est dnc d'une part d'btenir un équilibre glycémique parfait à la fis au mment de la cnceptin (ce qui sus-entend une prgrammatin des grssesses), pendant la grssesse, mais aussi pendant l'accuchement, et d'autre part, un suivi mixte diabétlgique et bstétrical rapprché. Grâce à ces prgrès dans la prise en charge des grssesses diabétiques le purcentage de mrtalité périnatale est prche de celui des autres grssesses (1 % envirn). A l âge adulte risque accru de diabète de type 2 et d bésité B Risques chez la mère diabétique La grssesse aggrave les cmplicatins micrvasculaires mais ne semble pas influer sur le prnstic des cmplicatins à lng terme -HTA -Survient dans 25 à 30 % < 20 SA prbablement antérieure à la grssesse > 20SA risque de txémie gravidique dnt le risque est accru si cmplicatins micrvasculaires du diabète et surtut néphrpathie -grave ++ pur la mère et l enfant.risque vital en jeu - prblème de prise en charge anti-hypertensive respecter médicaments cntre-indiqués (vir tableau ) -la rétinpathie

7 -peut être aggravée par la grssesse - rarement déclenchée sur une rétine nrmale - dit être dépistée par le FO +/- angigraphie avant la grssesse u au tut début puis tus les trimestres vire tus les mis si prblème -angigraphie et traitement par laser nn cntre-indiqués -traitement préalable d une rétinpathie prliférative +++ -seule une rétinpathie prliférative flride nn traitée représente cntre-indicatin au feu-vert pur expsitin à la grssesse au maintien de la grssesse et justifie d un accuchement facilité ( pas d effrt de pussée ) -la néphrpathie préalable -facteurs de risque HTA mauvais équilibre glycémique rétinpathie évluée au départ ancienneté du diabète insuffisance rénale et/u prtéinurie hydramnis crrectin trp rapide d une hyperglycémie chrnique - peut-être aggravée mais en général l aggravatin est transitire si la fnctin rénale est nrmale - la micralbuminurie augmente durant la grssesse mais revient le plus suvent au taux antérieur à la grssesse 3 mis après l accuchement l insuffisance rénale entraine des risques imprtants d hyptrphie fœtale et de prééclampsie (txémie). Une insuffisance rénale préexistante à la grssesse : assciée à mrtalité fetale in-utér dans 50 % des cas. - -Risques bstétricaux accrus RCIU Accuchement prématuré Txémie - Dépistage par le dsage de la créatinine plasmatique et de la micralbuminurie vire de la prtéinurie des 24 h -CI des IEC pendant la grssesse -la crnarpathie -exceptinnelle mais gravissime -CI abslue à la grssesse car risque vital pur la mère - A dépister en cas de diabète ancien avec des cmplicatins micrvasculaires ECG +/- épreuve d effrt(au mindre dute)

8 -La neurpathie la grssesse n affecte pas l évlutin d une neurpathie périphérique u autnme -Le risque infectin majré pur l infectin urinaire avec risque de pyélnéphrite et de décmpensatin diabétique (acid-cétse pur D type 1) -dysthyrïdies autimmunes la femme diabétique de type 1 est plus expsée au risque de dysfnctin thyrïdienne (à dépister ) 3 Prise en charge de la patiente diabétique avant et pendant la grssesse (tableaux) A Avant la grssesse -Prgrammatin de la cnceptin sus cntraceptin efficace avec - Nrmalisatin des glycémies Objectifs glycémies préprandiales 0,70 à 1,20 g/l pstprandiales 1 à 1,40 g/l HbA1c < 6,5 % Essentielle pur prévenir embry-fetpathie et dépister cmplicatins -Infrmatin spécifique (vir supra) et cpératin de la patiente, -Insulinthérapie intensifiée dans le diabète de type 1 (basal-blus).insulinthérapie nécessaire dans le type 2 si le régime seul ne suffit pas et en cas d anti-diabétiques raux à interrmpre - Educatin nutrinnelle et adaptatin insuline en fnctin des bjectifs dnnés -Recherche et traitement des cmplicatins (rétinpathie ) vir supra. B Pendant la grssesse -Equilibre glycémique -Essentiel quelque sit le type de diabète - Besins en insuline mdifiés : diminutin en début, puis augmentatin d envirn puis chutent brutalement après l accuchement -Danger des crps cétniques pur le fœtus Recherche de cétnurie si glycémie > 2 g/l et au mins 1/jur - 6 glycémies capillaires / jur bjectifs glycémiques à jeun 0,60 à 0,95 g/l pstprandiale ( 2 h ) < 1,20 g/l -HbA1c 1 / 4 à 6 semaines à interpréter en fnctin de l hémdilutin en fin de grssesse (en fnctin du taux d hémglbine)

9 - Diabète de type 2 : pas d antidiabétique ral - - alimentatin quantifiée et répartie - insulinthérapie suvent indispensable au mins au dernier trimestre en fnctin des glycémies qui divent être dans les bjectifs -Alimentatin : pas mins de 1600 kcal/j aux 2e et 3e trimestres -surveillance des cmplicatins -Pids -TA -Créatinine plasmatique micralbuminurie puis prtéinurie -Fnd d œil 1/3 mis 1/mis si rétinpathie -bandelette urinaire pur recherche acétne et albumine -surveillance bstétricale ( traitée en bstétrique ) -dater la grssesse ++ (une échgraphie entre 8 et 12 SA ) -rechercher des malfrmatins fœtales ( échgraphie 20 à 22 SA ) -apprécier l évlutin de la bimétrie fœtale, l aspect du placenta, la quantité de liquide amnitique ( éch, dppler ) -rechercher une cardimypathie hypertrphique ( éch 32 à 34 SA ) -évaluer le bien-être fœtal -en cas de Menace d Accuchement Prématuré (MAP) risque d hyperglycémie et de cétse si utilisatin de bêta-mimétiques pas de cntre-indicatin à une crticthérapie pur accélérer la maturatin pulmnaire mais surveillance ++

10 Bilan et prise en charge de la femme diabétique avant la grssesse Diabétlgue Obstétricien Bilan cmplet du diabète, ntamment : FO vire angigraphie créatinine, µalbuminurie Sérdiagnstic txplasmse, rubéle, syphilis, VIH grupe Rh, RAI HbA1C : HbA1C < 7 % grssesse pssible Cardilgique : TA, crnaire Mise à l'insuline si diabète de type 2 et arrêt des anti-diabétiques raux Recherche de fyer infectieux (stmat++, urinaire) Intrduire la Speciafldine qui dit être pursuivie jusqu au 1 er trimestre de la grssesse (diminutin des malfrmatins neurlgiques)

11 Surveillance d'une femme diabétique lrs d'une grssesse (diabète type 1 et 2) Diabétlgue Obstétricien (maternité équipée d un Service de Nénatalgie) Début de la grssesse FO Echgraphie SA HbA1c, carnet d aut-cntrôles terme Dérulement de la grssesse Cnsultatin tus les 15 jurs : Pids, TA Echgraphie SA Bandelette urinaire Fructsamine / 15 jurs HbA1c / mis FO vers SA (1x/mis si rétinpathie) mrphlgie + eéchgraphie

12 cardiaque Echgraphie 32 SA paramètres analysés à l'échgraphie : bimétrie (crissance ) structure placentaire liquide amnitique Dppler artères utérines si : micrangipathieet/u u HTA et/u Ac salicylé 100 mg/j: 11 à 34 SA si rétinpathie et si HTA.retard de crissance intra-utérin Accuchement Insulinthérapie I.V. (S.E.) + G10 %, surveillance glycémique/h, bjectifs glycémiques 1 g/l Surveillance spécifique pst-partum : préventin hypglycémie et hypcalcémie nénatales avec Césarienne nn systématique ; césarienne si : bassin étrit utérus pluricicatriciel

13 surveillance glycémie capillaire de l enfant pendant 48 h. grssesse gémellaire macrsmie suffrance fetale Accuchement prgrammé le plus suvent : Traitement du diabète après accuchement : diabète type 1 : besin en Insuline diminué (50 % dse), reprendre le même traitement que celui antérieur à la grssesse en diminuant les dses de fin de grssesse. hspitalisatin à 32 SA si équilibre glycémique imparfait u prblème bstétrical sinn hspitalisatin à SA diabète de type 2 : si allaitement, pursuivre l'insuline ; si pas allaitement, reprise des A.D.O.à pslgie antérieure à la grssesse. déclenchement dès que cnditins lcales le permettent. Rythme cardiaque fœtal à partir de 32 SA Prise en charge du nuveau né par un nénatalgiste 4 Accuchement et pst-partum A Accuchement

14 -Vlntiers prgrammé ( après 38 SA ) Vie basse u césarienne en fnctin des cnditins bstétricales Expulsin facilitée si rétinpathie sévère -Insulinthérapie sus cutanée u IV et perfusin de glucsé Surveillance glycémique hraire avec un bjectif de nrmglycémie car l hyperglycémie maternelle est la cause principale de l hypglycémie nénatale B Après l accuchement -Diminutin imprtante des besins en insuline En général arrêt de l insuline dans le diabète de type 2 -Allaitement pssible -Cntraceptin

15 II- En CAS DE DIABETE REVELE PAR LA GROSSESSE u DIABETE GESTATIONNEL 1 Définitin du diabète gestatinnel - Truble de la tlérance glucidique, de sévérité variable, débutant u diagnstiqué pur la première fis pendant la grssesse quelque sit le traitement et l évlutin dans le pst-partum -Le diagnstic différentiel entre un diabète lié uniquement à la grssesse et un diabète se déclarant pendant la grssesse u un préexistant (mais mécnnu) est parfis difficile. - La prévalence varie de 1 à 14 % des grssesses seln les ppulatins et les critères retenus Elle serait de 3 à 6 % en Eurpe 2 Risques -Si le diabète n est lié qu à la grssesse, il apparaît classiquement en 2 ème partie de grssesse (péride hyperglycémiante) et n entraîne dnc pas de risque de malfrmatins fœtales car la glycémie était nrmale au mment de l rgangénèse mais les risques de cmplicatins fœtales et nénatales liées à l hyperinsulinisme réactinnel du fœtus snt les mêmes avec en particulier la macrsmie, favrisée aussi par le statut pndéral maternel, la prise de pids pendant la grssesse et la multiparité - Pur la mère, il existe une prévalence accrue d HTA et de dysgravidie 3 Dépistage du diabète gestatinnel Absence de cnsensus +++ Mais des recmmandatins validées par les instances natinales de Diabétlgie et de Gynéclgie-Obstétrique. Y penser chez certaines femmes qui présentent des facteurs de risques de dévelpper un diabète gestatinel : Obésité avant et pendant la grssesse Age > 25 ans Ethnie (peau nire, rigine américaine, hispanique, asiatique u du Maghreb) Antécédent (atcdt) de DG précédente grssesse u Pids de Naissance (maternel) > 4100 g Naissance d un macrsme > 4100 g Atcdt mrt fœtale, enfant né malfrmé Atcdt familial de diabète de type 2 A Méthdes

16 1 Test de O Sullivan - Charge rale de glucse de 50 g à n imprte quel mment de la jurnée avec un dsage de la glycémie 1 h après - Si la glycémie > 2g/l diagnstic de diabète Si la glycémie > 1,30 g/l le test est psitif une HGPO dit être réalisée 2 HGPO -les recmmandatins actuelles snt susceptibles d être mdifiées -charge rale de glucse : 100 g chez une patient à jeun glycémies dsées à 1h, 2h, 3h -diagnstic de diabète gestatinnel retenu si 2 chiffres de glycémies snt pathlgiques à jeun 1h 2h 3h >= 0,95 g/l >= 1,80 g/l >= 1,55 g/l >= 1,40 g/l -il n y a pas de cnsensus sur la prise en charge des femmes n ayant qu une seule valeur pathlgique. On retient dans ce cas, la ntin d hyperglycémie mdérée. La prise en charge est vlntiers du même rdre sur le plan diététique que pur le diabète gestatinnel. La surveillance au curs de la grssesse est justifiée -Pur l OMS : glycémie > u = 1,40 g/l à 2 h après 75 g de glucse = diabète gestatinnel 3 Mment du dépistage - 24 à 28 SA chez tutes les femmes ( recmmandé) Dépistage plus précce : au 1er trimestre (dès le diagnstic de grssesse) chez les femmes à risque élevé c est à dire avec bésité u surcharge pndérale antérieure à la grssesse, antécédent de diabète gestatinnel, de mrt-né u de macrsmie lrs d une grssesse précédente, des antécédents familiaux de diabète u une prise médicamenteuse à risque d induire une intlérance aux hydrates de carbne cmme les crticïdes. Le test est à répéter entre 24 et 28 semaines vire entre 30 et 32 SA dans ce cntexte clinique s il s averre négatif (cf arbre décisinel, stratégie de dépistage). 4 Traitement du diabète gestatinnel A Mdalités 1 Diététique -Les recmmandatins existantes cnseillent Chez la femme de pids nrmal Chez la femme en surpids u bèse Pas inférieur à 1600 Kcal/j 30 à 32 Kcal/kg de pids 25 Kcal/kg - Le purcentage glucidique recmmandé varie de 40 à 50 % Il n y a pas de cnsensus pur la

17 prprtin de lipides et Prtides. Tutefis, une restrictin prtéique n est pas suhaitable au curs de la grssesse. 2- Une activité physique mdérée et régulière est recmmandée en dehrs de cntreindicatins bstétricales 3- Les antidiabétiques raux snt cntre-indiqués pendant la grssesse 4- L insuline est indiquée dès que les bjectifs glycémiques ne snt pas atteints par le régime seul au but de 8 jurs u d emblée si Gj > 1,30 g/l. Insuline rapide aux 3 repas + intermédiaire. Place des analgues rapide de l insuline : Efficacité +++ sur G pst-prandiale B Surveillance - L autsurveillance glycémique pluriqutidienne à dmicile est recmmandée au minimum 4/jur le matin à jeun et après chacun des 3 repas - L acétnurie est indispensable si G > 2 g/l - La fiabilité du lecteur dit être régulièrement validée par une mesure externe - La prévalence de l HTA est plus grande au curs de ces grssesses. La prise en charge est similaire à celle de la diabétique hypertendue au curs de la grssesse (vir tableau traitement de l HTA chez la femme enceinte diabétique). C Objectifs - Il est recmmandé d avir une glycémie à jeun < 0,95 g/l pst-prandiale 1 h < 1,40 g/l pst-prandiale 2 h < 1,20 g /l -Il n y a pas de recmmandatins sur la surveillance de l HbA1 c pendant le diabète gestatinnel D après l accuchement -L insuline est arrêtée et les glycémies snt surveillées ( ainsi que l acétnurie si les glycémies snt élevées) pur rechercher un diabète nn lié à la grssesse -il est nécessaire de vérifier 3 mis après l accuchement la glycrégulatin : avec glycémie à jeun / vire HGPO ave 75 g de glucse (? )

18 -la cntraceptin dit tenir cmpte de ce truble de la glycrégulatin apparu pendant la grssesse -en cas de grssesse ultérieure le diabète risque de récidiver -à lng terme : - Pur les femmes s risque de dévelpper un diabète de type 2 à 5 ans u 10 ans (50 %) -Pur les descendants cnçus et dévelppés au curs d une grssesse «diabète gestatinel» haut risque d bésité, de diabète de type 2 et d HTA dès l adlescence. STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE L HTA GRAVIDIQUE et DIABETE Hypertensin artérielle et grssesse : se définit par une pressin artérielle systlique 140 mmhg u une pressin diastlique 90 mmhg à 2 reprises (tensin artérielle prise au reps en décubitus latéral gauche u assise). L'hypertensin artérielle est suvent secndaire à une insuffisance placentaire, d'ù nécessité d'amélirer les débits sanguins placentaires. - Objectifs : diminutin prgressive de la pressin artérielle en évitant de descendre en-dessus de 130/80. - Traitement : reps cntre-indicatin des régimes désdés, des diurétiques 1 et des inhibiteurs de l'enzyme de cnversin anti-hypertenseurs centraux (ALDOMET *, CATAPRESSAN * ) vasdilatateurs alpha-blquants (NEPRESSOL *, MINIPRESS *, ALPRESS * ) bêtablquants cardi-sélectifs Inhibiteurs calciques tels que le LOXEN * si micrangipathie diabétique et/u anmalie de signal au dppler utérin lrs de la 2 ème échgraphie, traitement par ASPIRINE 100 mg/j (à discuter avec l'bstétricien), avec interruptin de l'aspirine à 34 SA (en prévisin de l'accuchement). (1 diurétiques interdits sauf situatin d éclampsie)

19 DEPISTAGE du DIABETE GESTATIONNEL 0 Facteur de risque DEPISTAGE SYSTEMATIQUE UNIVERSEL à SA Test de O Sullivan (glycémie, 1 h après 50 g de glucse) < 1,30 g/l 1,30 g/l et < 2 g/l > 2 g/l = Diabète STOP HGPO (100 g de glucse) Prise en charge POSITIF NEGATIF

20 Prise en Charge Nuveau dépistage SA Si Facteur de risque DEPISTAGE PRECOCE (1 er trimestre) Test de O Sullivan (glycémie, 1 h après 50 g de glucse) < 1,30 g/l > u = 1,30 g/l Nuveau Dépistage SA HGPO (100 g de glucse) POSITIF NEGATIF Prise en charge Répéter 32 SA

21 Prélèvements Valeurs nrmales A jeun 0,95 g/l 1 heure 1,80 g/l 2 heures 1,55 g/l 3 heures 1,40 g/l HGPO 100g POSITIVE : au mins 2 valeurs supérieures

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