DOSSIER DE CANDIDATURE à L ENTRÉE EN FORMATION BREVET FEDERAL - Mention «Rugby à 7» Année pédagogique 2015

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE à L ENTRÉE EN FORMATION BREVET FEDERAL - Mention «Rugby à 7» Année pédagogique ETAT CIVIL Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Prénom Nom de naissance (pour les épouses) : Date de naissance :./ / Lieu de naissance : Pays : Nationalité : Française Autre (à préciser) Votre domicile habituel avant la formation S il y a changement d adresse pendant la durée de la formation Adresse :... Code postal :.ville Adresse : Code postal :.ville. Téléphone : Mobile :... Courriel :... Renseignements concernant votre niveau de formation. Cochez les cases qui correspondent à votre situation. Dernière classe suivie : 3 ème, CAP, BEP 2 nde, 1 ère, Terminale 1 ère ou 2 ème année de DEUG, DUT, BTS Licence, Master,Maîtrise, DESS, DEA et plus Date d arrêt des études : DIPLOMES SPORTIFS ET SOCIO PROFESSIONNELS Précisez :. Joindre copie des diplômes 2. SITUATION A L ENTREE EN FORMATION Diplôme le plus élevé obtenu : aucun diplôme BEPC BEP-CAP BAC Général BAC techno ou pro DUT, BTS Diplôme BAC + 3 ou plus - Suivez-vous actuellement une formation dans le champ du sport et/ou de l animation? OUI NON si «oui» précisez :

2 3. EXIGENCES PRÉALABLES À L ENTRÉE EN FORMATION ET À LA MISE EN SITUATION PÉDAGOGIQUE Pour entrer en formation, vous devez satisfaire aux exigences préalables requises à l entrée en Formation : o être majeur, o être en situation d encadrement d une équipe de rugby à 7 engagée dans une compétition officielle FFR, o être détenteur d un des diplômes suivants : Brevet fédéral d entraîneur jeune délivré par la Fédération française de rugby à XV ; Brevet fédéral d entraîneur délivré par la Fédération française de rugby à XV ; Brevet d Etat d éducateur sportif du premier degré option «rugby» ; Brevet professionnel de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport, spécialité «activités sports collectifs», mention «rugby à XV» ; Diplôme d Etat de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport, spécialité «perfectionnement sportif», mention «rugby à XV». COCHEZ toutes les cases qui correspondent aux Diplômes et Brevets que vous possédez. -2-

3 4. DECLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e). déclare sur l honneur que : - j ai pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation. - les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1,313-3,433-19,441-1 et du code pénal). Fait le : Signature du candidat -3-

4 DOSSIER à RETOURNER : A l attention de Sandrine POULOUIN FEDERATION FRANCAISE RUGBY 3/5 Rue Jean de Montaigu MARCOUSSIS CEDEX Avant le 31 mars 2015 (cachet de la poste faisant foi) DATE de CLÔTURE des INSCRIPTIONS : Le 31 mars 2015 DATES de la 1 e SEMAINE de FORMATION : DATES de la 2 ème SEMAINE DE FORMATION : DATES de la dernière SEMAINE de FORMATION : 16 au 18 avril 2015 au CNR du 29 au 31 mai 2015 à Tours octobre 2015 (dates à définir) -4-

5 PIECES A FOURNIR DANS VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION Toutes les photocopies des diplômes, brevets et attestations cochés au paragraphe 5 du dossier d inscription. Attestation de formation aux premiers secours (AFPS) ou de prévention et secours civiques de niveau 1 (PSC1) ou tout titre équivalent (certificat de sauvetage secourisme du travail ). Certificat Médical de non contre indication à la pratique et à l encadrement des activités physiques et sportives datant de moins de 3 mois. 1 chèque de 250 libellé à l ordre de la Fédération Française de Rugby. 1 exemplaire d un Curriculum Vitae. La photocopie de votre licence FFR. 1 Enveloppe (format A4) timbrée à 2,22 libellée à votre adresse. Si vous êtes français, une photocopie de votre carte nationale d identité recto/verso en cours de validité. Si vous êtes étranger, une photocopie de votre titre de séjour en cours de validité. Une photo d identité (indiquer vos nom et prénom ainsi que la formation au dos) Une attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité. (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) L accusé de réception dûment complété. CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION Dossier reçu le :.... COMPLET INCOMPLET Dossier retourné le : VISA -5-

6 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné Dr... atteste que l état de santé de M.. ne présente aucune contre-indication à la pratique et à l encadrement des activités physiques et sportives. Fait à le : Signature et cachet du médecin.

7 Nom Prénom : Adresse :.. Code postal :.. Fédération Française de Rugby Affaire suivie par Sandrine POULOUIN Ville :... ACCUSE DE RECEPTION A remplir par le candidat et à joindre impérativement au dossier d inscription La Fédération Française de Rugby a bien reçu votre dossier d inscription complet. Vous serez averti(e) par courrier de la suite donnée à votre dossier. Nous vous demandons de contacter impérativement la Fédération Française de Rugby dans l hypothèse où cette convocation ne vous serait pas parvenue une semaine avant la date prévue pour la 1 ère semaine de formation. Cadre réservé à l administration Dossier reçu le : VISA

8 DEMANDE D'ALLÈGEMENT DU TEMPS DE FORMATION Nom : Prénom : Unité capitalisable Intitulé - Programme U.C. 1 UC1 OTI : EC de concevoir, conduire, et évaluer le projet d entraînements d un collectif de rugby à 7 en toute sécurité EC de concevoir un projet de jeu EC Elaborer, conduire et coordonner un projet d entraînement être capable de concevoir et d animer des séances d entraînement qui répondent aux spécificités du rugby à 7 Allègement demandé Précisez Oui ou Non U.C. 2 U.C. 3 U.C. 4 UC2 : OTI EC de mettre en œuvre le plan de détection fédéral EC de connaître le plan de détection et ses déclinaisons selon les catégories d âge EC d inscrire son action de détection au sein du réseau national en la contextualisant dans son territoire (créer et animer un réseau) EC de maîtriser les procédures d évaluation et les outils (tests, grilles d évaluation, vidéo) EC de rendre compte, de communiquer et de justifier ses choix de joueurs (plan de succession) auprès des interlocuteurs (entraîneurs, élus, commission 7) UC3: OTI EC de manager les ressources humaines à l entraînement et en compétition EC de manager l équipe en compétition EC de manager l équipe en situation d'entraînement UC4 : OTI EC de contextualiser son action dans l environnement règlementaire, institutionnel et économique du cadre de pratique et de s inscrire dans son environnement sportif EC de s'adapter les modalités d organisation des tournois (au plan national ou/et international) EC de garantir l'esprit sportif EC de gérer et anticiper les risques et déviances liés à la pratique; EC de connaître et mettre en œuvre les règles du jeu du rugby à 7 Je sollicite le bénéfice des allègements de formation ci-dessus mentionnés et joins à cette demande tous les justificatifs nécessaires, sachant que ceci ne me dispense pas des certifications correspondantes.

9 ATTESTATION de PARTICIPATION à L ENCADREMENT d une ÉQUIPE en RUGBY à 7 Je soussigné Président du.. de.. atteste que M.. participe, au cours de cette saison sportive, à l encadrement d une équipe en rugby à 7 : M17 : Catégories encadrées (précisez équipe masculine ou féminine) M18 : M19 : +19 : Le :.. Le : Signature du Président Cachet du club Signature de M. CTS rugby de la Région

10 LETTRE DE MOTIVATION 1 Précisez vos expériences de joueur et/ou d encadrant de rugby à XV et de rugby à Etes vous membre de la commission territoriale de rugby à 7? Quel est votre rôle?. 3 Pourquoi voulez vous suivre cette formation? 4 Comment vous êtes vous intéressé au rugby à 7?.

CONDITIONS D admission :

CONDITIONS D admission : Organisme de formation : Fédération Française de Rugby (N déclaration activité : 11910662591) Lieu de Formation : Académie Fédérale de Formation 3/5 rue de Montaigu 91463 MARCOUSSIS Le métier Le Brevet

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