Danielle Tournadre Séance CPDPN du mardi 8 septembre 2015

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1 Danielle Tournadre Séance CPDPN du mardi 8 septembre 2015

2 Fœtus Petit pour l Age Gestationnel (PAG): mesure d un paramètre échographique ou estimation du poids fœtal inférieur à un seuil. Hypotrophie sévère: poids de naissance inférieur au 3 ème centile( ou -2 DS) pour l âge gestationnel. Hypotrophie modérée: poids de naissance compris entre 3 ème et 10 ème centile pour l âge gestationnel. Objectif de l échographie du 3 ème trimestre.

3 Mesure de la hauteur utérine Mesures échographiques Les paramètres: Datation Méthodologie des biométries Courbes Estimation du poids fœtal Variabilité intra- et inter-observateur et performances Quand référer? Bilan étiologique

4 Pas de courbe de référence française ou européenne récente Performances: Etude* sur 2491 femmes: Se=27%,Sp=88% Etude** européenne n=19415 (2009): HU: VPN=95%, VPP=38% PA seul, EPF pour dépister PAG et Macrosomes: écho >>> HU La mesure de la HU peut contribuer au dépistage des PAG entre deux échographies de dépistage ou > 32 SA (grade C). Une HU anomale justifie une échographie complémentaire à plus de 3 semaines de la précédente *Persson B,Br J Obstet Gynecol 1986 **Kayem G, Ultrasound Obstet Gynecol, 2009 Abord clinique en obstétrique. F. Bretelle et M.Capelle

5 A vérifier avant tout diagnostic de PAG Repose sur la LCC au 1 er trimestre, sur le PC au 2 ème et 3 ème trimestre La vérification de la DDG est essentielle et repose sur la LCC entre 11 et 14 SA (grade A)

6 Plans de coupe à utiliser codifiés définis par le Comité Technique de l Echographie (rapport sur l échographie de dépistage, avril 2005)(AP): Périmètre abdominal Périmètre crânien Fémur 2 critères majeurs à définir: Le plan de coupe Le positionnement des curseurs Exprimés en percentile

7 6 critères de qualité: Coupe axiale symétrique Surrénales ( au dessus des reins et en dessous des poumons) Sinus porte Estomac 2/3 de l image Curseurs sur surface cutanée

8 6 critères de qualité: Coupe axiale symétrique oblique d avant en arrière Septum pellucidum Thalami et 3 ème ventricule Au dessus de la tente du cervelet 2/3 de l image Curseurs au milieu de la table osseuse (courbes CFEF 2006) ou surface de la table osseuse (Courbes internationales) CA PC

9 5 critères: Fémur antérieur avec abord antérieur (diaphyse en totalité) Focale Horizontal (<45 ) 2/3 de l image Diaphyse uniquement (exclusion des épiphyses)

10 De 18 à 40 SA: courbes du CFEF*(2006) (AP) *Salomon LJ, Ultrasound Obstet Gynecol. 2006

11 Formule de Hadlock* à 3 paramètres : log10 EPF = 1, ,0107 PC + 0,0438 PA + 0,158 LF + 0,00326 (PA x LF) Convient à toutes les populations (PAG et macrosomes) Etude** sur 119 fœtus<1250g: Erreur moyenne de -0,25% Fait partie des 3 meilleures formules Utiliser de préférence la formule de Hadlock à 3 paramètres pour l estimation du poids fœtal (grade B) *Hadlock, Am J Obstet Gynecol 1985 **Jouannic JM, Fetal Diagn Ther, 2001

12 Doppler ombilical: VPP élevée sur risque d acidose dans le RCIU, systématique Doppler cérébral: VPP élevée sur morbidité des RCIU, systématique avec Do normal ou non Doppler du ductus venosus: opérateurs entrainés et en cas d extraction envisagé avant 32 SA Dopplers utérins: bilan étiologique Dopplers veine ombilicale: continu ou pulsatile Doppler veine cave inférieure Doppler de l isthme aortique

13 Variabilités élevées*: 95 % des variabilités entre 14 et 41 SA Intra observateurs Inter observateurs PC : +/- 3% 4,9% PA : +/- 5,3% 8,8% F : +/- 6,6 % 11,1% Variabilité surtout liée au placement des curseurs (NS pour MAF, présentation et BMI). Amélioration par audit des mesures: La mise en place d une EPP sur les techniques de mesures des paramètres échographiques doit être encouragée (AP) *Sarris et al, Ultrasound Obstet Gynecol, 2012

14 Population à bas risque, privilégier PA: Relation linéaire entre PA et poids de naissance dans la semaine précédant l accouchement Revue récente*: pour 95% des patientes, erreur maximale de l EPF= +/- 20% donc 5% > 20%. Population à haut risque: Tendance non significative pour l EPF EPF comportant au moins PA et F: Hadlock à 3 paramètres Dans une population à haut risque: utiliser PA et EPF en dépistage (grade B) *Dudley NJ, Ultrasound Obstet Gynecol, 2005

15 Aucune étude randomisée montrant une diminution de la morbi-mortalité périnatale des PAG par l échographie du 3 ème trimestre: Dans l Enquête Nationale Périnatale de 2010, diagnostic suspecté: 21,7 % des PAG 33% des PAG sévères 2,1% des non PAG Performance d autant meilleure que réalisée à proximité de l accouchement: date écho T3? A interpréter en fonction du contexte et à partir de la vitesse de croissance Intervalle entre deux examens: au moins 3 semaines pour FP<10%

16 Il est recommandé d utiliser l EPF en dépistage dans un but de performance mais aussi d homogénéisation des pratiques (grade C). En l absence d un paramètre: PA (grade B). Le CR d écho devrait préciser le percentile de l EPF (grade C). Pour contribuer au diagnostic de RCIU, si la répétition de l examen biométrique est nécessaire, l intervalle minimum entre les deux doit être de 3 semaines (grade B).

17 Dans une population à bas risque de PAG: avis référent à proposer dès lors que la biométrie est inférieure au 3 ème centile même de manière isolée (Sp>>>Se) (AP). Dans une population à haut risque de PAG ou avec anomalie clinique et/ou échographique (doppler) associée: avis référent à partir du 10 ème centile (Se>>Sp) (AP). Avis référent également recommandé en cas de croissance insuffisante entre deux examens pour un fœtus non PAG. Urgent après 24 SA.

18 Une fois, le diagnostic de PAG posé, un bilan étiologique peut être proposé et discuté avec les parents (AP) qui est non systématique, d étendue variable au cas par cas Ce bilan n a de sens que s il est susceptible de modifier le prise en charge de grossesse en court et en particulier, diminuer la morbimortalité périnatale et à long terme. Concertation et homogénéisation des pratiques au sein des réseaux de soins et en lien avec le CPDPN (AP) En urgence en cas de symptomatologie maternelle vasculaire et/ou Do nul ou <0 (AP)

19 Causes maternelles: ATCD, malformation utérine, tabac Causes placentaires et cordonales Causes fœtales: anomalies chromosomiques, syndromes, MOC, infections, gémellarité

20 Bilan minimal (AP): Anamnèse et clinique Échographie biométrie doppler placenta LA Sérologie CMV Prélèvement invasif à discuter en CPDPN

21

22 Importance de l EPF en dépistage Si un paramètre non accessible: PA Interprétation de la biométrie en fonction du contexte clinique et échographique Pas d échographie supplémentaire en fin de grossesse sauf argumentée par la clinicien Intervalle minimum préconisé entre deux examens: 3 semaines

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