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1 Comment devenir un lombalgique chronique? Dr Pierre de Goumoëns Médecin associé, Unité Rachis, CHUV, Lausanne NATURE DU PROBLÈME (1) LA LOMBALGIE : Compilation diverses études internationales: prévalence ponctuelle: 15-30% mensuelle: 19-43% générale : 60-70% Statistiques suédoises, 1996: ans: 5% ans: 11-12% lombalgies chroniques ans: 9-11% 2 NATURE DU PROBLÈME (2) SCIATIQUE (SYNDROME RADICULAIRE VRAI) ENVIRON 5% DE TOUTES LES DOULEURS RACHIDIENNES (Waddell, 1998) SUR CES 5%, 1-4% ENVIRON SONT CHIRURGICALES (Nachemson, Waddell, 2000) La lombalgie et un problème de santé fréquent mais la sciatique chirurgicale au sens strict est très rare 3 NATURE DU PROBLÈME (3) EVOLUTION NATURELLE: 1er épisode aigu (</= 4 semaines): A 14 semaines: 80% reprise activité antérieure 68% perte fonctionnelle rachidienne persistante (rachimétrie) 70% récidives (réf. 45) Ferguson SA. Marras WS. Gupta P. Longitudinal quantitative measures of the natural course of low back pain recovery. Spine. 25(15):1950-6, 2000 Aug 1(prospective, suivi de 28 semaines, 32 patients, symptomato. prof. /non-prof.) 4 Dans la majorité des cas, la symptomatologie s amende en moins de 4 semaines. Ceci se reflète dans la durée d absence du travail pour cause de lombalgie 5

2 NATURE DU PROBLÈME (4) LA LOMBALGIE EST UN SYMPTOME ET NON UNE MALADIE C EST UNE INCAPACITÉ 6 DÉFINITIONS (1) AIGUËS : < 4 SEMAINES SUBAIGUËS: 4 à 12 SEMAINES CHRONIQUES : > 12 SEMAINES Abenhaim et al, Paris TaskForce, Spine 25 (4), 1S- 7 DÉFINITIONS (2) NON SPÉCIFIQUES: origine impossible à définir avec certitude» musculo-ligamentaire?» discale?» ostéoarticulaire? 8 DÉFINITIONS (3) LOMBALGIES SPÉCIFIQUES: inflammatoires ~ 1% infectieuses ~ 1% traumatologiques tumorales ~ 1% métaboliques (malformatives) 9 LOMBALGIES SPECIFIQUES : RED FLAGS (signes d alerte) CORRELATION LÉSIONS STRUCTURELLES ET SYMPTOMATOLOGIE < 20 ans - > 50 ans AP de néoplasie poids inexpliquée significatif douleur progressive pas de modification au repos douleur nocturne périodique en decubitus dorsal raideur matinale > 60 toxicomanie i/v corticothérapie au long cours infection urinaire infection cutanée DEGÉNÉRESCENCE DISCALE MODÉRÉMENT POSITIVE MALADIE DE SCHEUERMANN PEU CLAIRE SPONDYLOSE NÉGATIVE SPONDYLOLYSE ET SPONDYLOLISTHÉSIS NÉGATIVE SPINA BIFIDA NÉGATIVE ANOMALIE TRANSITIONNELLE NÉGATIVE Nachemson A L, Jonsson E Neck and back pain. The scientific evidence of causes, diagnosis and treatment. Tab 9.7 Lippincott Williams & Wilkins 2000 Le tableau illustre le manque de corrélation entre les trouvailles radiologiques et la symptomatologie 5

3 Table 4. Ability of different techniques to identify and define pathology TECHNIQUE IDENTIFY PHYSIOLOGIC DEFINE ANATOMIC INSULT DEFECT HISTORY + + PHYSICAL EXAMINATION: CIRCUMFERENCE MEASUREMENTS + + REFLEXES STRAIGHT LEG RAISING (SLR) ++ + CROSSED SLR MOTOR SENSORY LABORATORY STUDIES: (ESR, CBC, UA) ++ 0 BONE SCAN[1] EMG/SEP X-RAY[1] 0 + CT[1] [2] MRI [2] MYELO-CT[1] [2] MYELOGRAPHY[1] [2] FACTEURS DE RISQUES (1) LOMBALGIE AIGUË POSTURES STATIQUES,, EN TORSION, INCLINAISON, ROTATION OU EXTENSION-FLEXION DU TRONC, ASSIS, DEBOUT ET/OU PIÉTINEMENT BIPODAL. MOUVEMENTS,, AVEC OU SANS CHARGE, RÉPÉTITIFS, R EN TORSION, INCLINAISON, ROTATION OU EXTENSION- FLEXION DU TRONC VIBRATIONS DE 5HZ (VHC AUTOMOBILE) CHARGES ACTIVITÉS MONOTONES 12 RENDEMENT IMPOSÉ (TRAVAIL À LA CHAÎNE) 14 Capacité d identification et de définition des pathologies par les différentes techniques à disposition POIDS QUI PEUVENT ÊTRE RAISONNABLEMENT LEVÉS, OCCASIONNELLEMENT, SANS TECHNIQUE DE LEVAGE PARTICULIÈRE ÂGE FACTEURS DE RISQUES (2) LOMBALGIE AIGUË > 50 HOMMES (KG) FEMMES (KG) FACTEURS DE RISQUES DE CHRONICISATION (Rev Rhum 1998, 65 (3bis), 1S - 92S ) Somatiques PSYCHOLOGIQUES FAMILIAUX Professionnels biomécaniques PROFESSIONNELS PSYCHOSOCIAUX non déterminants déterminants déterminants non déterminants déterminants Suva (CNA) SBA 132, chap.10 (reprises par l OFIAMT en 1995 (Commentaires des Ordonnances relatives à la loi sur le travail) 16 YELLOW FLAGS É L É MENTS EXT É RIEURS ET NON BIOLOGIQUES INTERVENANT DANS L É VOLUTION D UN PROCESSUS DOULOUREUX DE L APPAREIL LOCO-MOTEUR: STRESS INSATISFACTION CRAINTE CONVICTIONS PERSONNELLES CONFLITS ASS É CUROLOGIQUES CAN (= Child Abuse and Neglect)MALTRAITANCE INFANTILE), ETC (51 ITEMS) YELLOW FLAGS (psychosocial risk factors) évaluation clinique rapide par mise en évidence: certitude de la gravité de la lombalgie comportement d esquive diminution du niveau d activité tendance dépressive et retrait social confiance en traitement passifs et défiance vis-à-vis de la kinésithérapie New Zealand Guide 1997 Accident Rehabilitation & Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Comitee, Wellington, New Zealand

4 DÉTRESSE PSYCHOLOGIQUE LOMBALGIES : - Ø TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ - Ø TROUBLES PSYCHOLOGIQUES - Ø SIMULATION STRESS VS DÉTRESSE BIO-PSYCHO-SOCIAL = CONCEPT HOLISTIQUE DU PROBLÈME AU SENS DE LA CIF 10 ICF International Classification of Functioning, Disability and Health MODÈLE BIO-PSYCHO-SOCIAL MODÈLE DYNAMIQUE IMPORTANCE DES ENGRAMMES SOUVENT PRÉCOCES DÉVELOPPENT MAINTIENNENT APPRENTISSAGE MODIFICATIONS DU COMPORTEMENT MODIFICA- TIONS PHYSIOLOGIQUES Engramme : Trace laissée en mémoire, par tout événement, 21 dans le fonctionnement bioélectrique du cerveau. MODÈLE BIO-PSYCHO-SOCIAL crainte du mouvement/de récidive niveau d activité comportement d esquive précaution gestuelle déconditionnement douleur chronique incapacité invalidité NOTION DE CRISE RUPTURE ÉQUILIBRE INSTABLE NOTION DE RÉSILIENCE FACTEURS PROFESSIONNELS FACTEURS FAMILIAUX FACTEURS SOCIAUX 22 CROYANCES/VÉCU («BELIEFS») Ø RELATION LINÉAIRE AVEC DOULEUR ENTRAÎNE COMPORTEMENT D ESQUIVE («FEAR AVOIDANCE» «ÉVITANT VS CONFRONTANT») qui renforce la douleur qui renforce les convictions IMPORTANCE DU LIEU DE CONTRÔLE EXTERNE INTERNE 23 INTERACTIONS SOCIALES CULTURELLES SOCIO-ÉCONOMIQUES SOCIALISATION ÉTAYAGE SOCIAL IMPACT FAMILIAL DE L ATTEINTE RÔLE DE MALADE DROITS DEVOIRS DU PATIENT ÉTAYAGE PROFESSIONNEL 24 7

5 Sur le plan social: La douleur qui persiste: Pousse le patient à restreindre ses activités. Limite ou suspend l engagement social et professionnel. Ce qui peut entraîner: une perte de l identité, un retrait social, une régression, une passivité marquée. Par conséquent de la tristesse, de l anxiété, ou une symptomatologie dépressive. 25 Modèle global de gestion de la maladie Variables socioculturelles Symptômes physiques Variables sociales et relationnelles S Krenz, psychiatrie de liaison, CHUV Représentations Émotions Stratégies de coping Mécanismes de défense Mécanisme de Défense Stratégies de coping Temps Comportement Variables biologiques 26 Aspects associés à la situation sociale du patient: Précarité socio-économique Paupérisme Chômage Accessibilité aux systèmes de soins Solidarité vis à vis des plus démunis Environnement socio-culturel Facteurs exogènes de stress Approche de type intégrative Environnement social Comportement malade Détresse psychologique Attitudes et croyances Douleur 27 Modèle de Waddel et al NOUVEAU PARADIGME Concept de l «Abnormal Illness Behaviour» Correspond au langage corporel inconscient du sujet ne se sentant pas compris par les différents intervenants de son problème. N est en aucun cas une forme de simulation. Représente probablement une forme de trouble de conversion (au sens de la ICD-CIM10) In fine, peut-être un trouble de la relation médecinmalade SIGNES COMPORTEMENTAUX Discriminants stéréotypés atteinte structurelle vs non structurelle Orientent la thérapie Evoluent parallèlement aux tests psychométriques ou à l état du patient Représentatifs de la relation entre l individu et le système de santé

6 CAUSES DE LA LOMBALGIE PERTE DE LA CONDITION PHYSIQUE + ACTIVITÉS PEU ERGONOMIQUES + STRESS (PSYCHIQUE & PHYSIQUE) LE CONCEPT RFR : rééducation fonctionnelle du rachis MOBILITÉ ENDURANCE COORDINATION CONDITION PHYSIQUE 31 VITESSE FORCE LE CONCEPT RFR : COMMENT DEVENIR UN LOMBALGIQUE CHRONIQUE (Réeducation fonctionnelle du rachis) POURQUOI L UNITÉ RACHIS? Chang-Yu J. Hsieh, Alan H. Adams et al Effectiveness of Four Conservative Treatments for Subacute Low Back Pain A Randomized Clinical Trial SPINE 2002;27: : back school = acupuncture ou médecine manuelle ou acupuncturemédecine manuelle dans atteintes sub-aiguës Naoto Sato, Shinichi Kikuchi et al Quantifying the Stress Induced by Distress in Patients With Lumbar Disc Herniation in Terms of Natural Killer Cell Activity Measurements: Chromium Release Assay Versus Multiparameter Flow Cytometric Assay SPINE 2002; 27(19): importance de la détresse psychologique. Kermit G. Davis, William S. Marras et al The Impact of Mental Processing and Pacing on Spine Loading: 2002 Volvo Award in Biomechanics SPINE 2002; 27(23): stress mental augmente la charge spinale tridimensionnelle Melinda C. Cairns, Nadine E. Foster et al Level of Distress in a Recurrent Low Back Pain Population Referred for Physical Therapy SPINE 2003; 28(9): % des LBP envoyés en physiothérapie montrent un niveau de détresse psychologique significatif POURQUOI L UNITÉ RACHIS? A. F. Mannion, M. Müntener et al Comparison of three active therapies for chronic low back pain: results of a randomized clinical trial with one-year follow-up RHEUMATOLOGY : : Importance des activités d endurance Tamar Pincus, A. Kim Burton et al A Systematic Review of Psychological Factors as Predictors of Chronicity / Disability in Prospective Cohorts of Low Back Pain SPINE 2002;27:E109-E120 : Rôle du vécu psychologique (détresse) Heikki M. Hemmilä, Quality of Life and Cost of Care of Back Pain Patients in Finnish General Practice. SPINE 2002;27: importance de l accompagnement proche du patient. Jan S. Skouen, MD, PhD*; Astrid L. Grasdal et al Relative Cost-Effectiveness of Extensive and Light Multidisciplinary Treatment Programs Versus Treatment as Usual for Patients With Chronic Low Back Pain on Long-Term Sick Leave SPINE 2002;27: : importance de la multidisciplinarité. LE CONCEPT RFR (Réeducation fonctionnelle du rachis) NO 8, DÉCEMBRE 2002: RECHERCHE JUSQU À 0CTOBRE 2001 LOMBALGIES ET SCIATIQUES CHRONIQUES EFFICACITÉ INCONNUE: ANTIDÉPRESSEURS, MYORELAXANTS STÉROÏDES ÉPIDURAUX BIOFEEDBACK ÉLECTROMYOGRAPHIQUE ORTHÈSES LOMBAIRES MEDECINE MANUELLE TENS, ACUPUNCTURE INEFFICACES, VOIRE NUISIBLES: INFILTRATIONS FACETTAIRES TRACTIONS

7 LE CONCEPT RFR (Réeducation fonctionnelle du rachis) NO 8, DÉCEMBRE 2002: RECHERCHE JUSQU À 0CTOBRE 2001 LOMBALGIES ET SCIATIQUES CHRONIQUES BÉNÉFIQUES EXERCICE TTT INTENSIF MULTIDISCIPLINAIRE PROBABLEMENT BÉNÉFIQUES ANALGÉSIQUES, AINS INFILTRATIONS TRIGGER POINTS ET LIG. INTERÉPINEUX ÉCOLE DU DOS DANS CADRE PROFESSIONNEL TTT COGNITIVO-COMPORTEMENTAL MASSAGES...! 156 patients EVOLUTION à 1 AN (PATIENTS ACTIFS OU INACTIFS AU DÉPART) j0 actifs à J0 N=81 inactifs à J0 N=75 j360 actifs N = 66 81% actifs N= 25 33% inactifs N= 15 19% inactifs N= 50 67% FACTEUR Actif à J0 Eval. subj. PATIENTS ACTIFS À J360 FACTEURS DÉTERMINANTS ODDS RATIO (COTE) 7.6 P << Intervalle de confiance à 95% < RÉGRESSION LOGISTIQUE MULTIVARIÉE CONCLUSIONS I IMPORTANCE SUR LA REPRISE PROFESSION- NELLE : DES ASPECTS PSYCHOSOCIAUX DE LA DURÉE DE LA DOULEUR LOMBAIRE DU TAUX D ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE EN DÉBUT D OBSERVATION DU DEGRÉ DE SATISFACTION DU PATIENT VIS-À-VIS DU TRAITEMENT CONCLUSIONS II INFLUENCE SUR LA REPRISE PROFESSIONNELLE DE L INFORMATION (Cf R Buchbinder, Population based intervention to change back belief: three year follow up population survey, BMJ fév , p 321) DES FACTEURS CULTURELS (COMPRÉHENSION DE LA LANGUE) DES CHARGES PROFESSIONNELLES (TRAVAUX LOURDS ET SOUS QUALIFIÉS RÉSERVÉS AUX ÉTRANGERS) Conclusion - synthèse: Pour comprendre les lombalgies et prévenir leur chronicisation, il faut: Adopter une logique de la complexité. Renoncer au réductionnisme biomédical. Valoriser les ressources thérapeutiques. Comprendre la constellation unique et particulière de la souffrance du patient.: aménager une relation thérapeutique de qualité = réceptivité et empathie

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