Dossier de demande de subvention

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1 COMMUNE DE SAINT NICOLAS D ALIERMONT Loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d association Dossier de demande de subvention NOM DE L ASSOCIATION ANNEE 2018 Dossier à retourner impérativement avant le 20 janvier 2018 à Mairie de Saint Nicolas d Aliermont BP Saint Nicolas d Aliermont PERSONNE CHARGEE DU DOSSIER DE SUBVENTION Nom/Prénom :. Téléphone:... Courriel :.. Téléphone et Courriel :... (Cadre Réservé au service) Subvention obtenue en 2017 :. Subvention demandée pour 2018 :.. Commentaires (réservé au service) : Dossier reçu le :..

2 Fiche n 1.1 et 1.2 : Présentation de votre association. Pour bénéficier d une subvention, vous devez disposer : -D un numéro SIRET : Si vous n en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la demande à la direction régionale de l INSEE. -D un numéro de récépissé : en préfecture qui constituera un identifiant dans vos relations avec les services administratifs(1). Fiche n 2.1 et 2.2 : Modèle de compte rendu financier/budget prévisionnel de votre association. Le compte-rendu financier 2017, ainsi que le budget prévisionnel 2018 doivent être présentés au moyen des tableaux 2.1 et 2.2 contenus dans ce dossier et non pas sur des documents séparés. Fiche n 3 : Description du projet de votre association. Fiche n 4: Attestation sur l honneur. DOCUMENTS A JOINDRE : La présentation d'un dossier de demande de subvention suppose l'acceptation de la nature des pièces à joindre au dossier. Pour une première demande : -Copie des statuts de l association -Un Relevé d Identité Bancaire Pour un renouvellement : -Un Relevé d Identité Bancaire (en cas de modification) -Pour les revenus des placements financiers : fournir un relevé récent (datant de moins de 3 mois) visé par la banque (cachet original) du ou des comptes d épargne. -Un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de l association, seulement s ils ont été modifiés depuis le dépôt d une demande initiale. -Copie des relevés de vos comptes courants au 31 décembre de l année Compte rendu de la dernière Assemblée Générale. 1 NB : Le N SIRET est indispensable pour recevoir la subvention ; le récépissé en préfecture est indispensable pour formuler une demande de subvention

3 Nom de votre association : Sigle : Activité : Adresse du siège social : Téléphone : Courriel : Site internet : Numéro SIRET : Numéro de récépissé en préfecture : Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (Indiquer le nom complet) BUREAU DIRECTEUR MEMBRES DUBUREAU NOM/PRENOM ADRESSE POSTALE et TELEPHONE Président Secrétaire Trésorier RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET JURIDIQUES Date de publication de la création au Journal Officiel : Votre association dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? OUI (précisez) ou NON Type d agrément : Attribué par : En date du : Votre association est-elle reconnue d utilité publique? OUI ou NON RESSOURCES HUMAINES Nombre d'adhérents de l'association : Nombres de Bénévoles : Salariés : Nombres de Nicolaisiens Hors commune : Nombres de Femmes : Hommes : Jeunes de moins de 25 ans :

4 2.1-COMPTE-RENDU FINANCIER 2017 (Ne pas indiquer les centimes) Date de début : 01/01/2017 Date de fin : 31/12/2017 CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT 60 ACHAT SOLDE COMPTE COURANT AU 31/12/2016 Doit correspondre au montant du solde 2015 présenté l'année précédente. SOLDE COMPTE LIVRET au 31/12/2016 (intérêts compris) Somme détenue en argent liquide au 31/12/2016 Prestations de services : Achats matières et de fournitures : SOLDE TOTAL au 31/12/2016 Doit correspondre au montant du compte-rendu financier présenté l'année précédente. 70 VENTE DE PRODUITS FINIS, PRESTATIONS DE SERVICES, MARCHANDISES Prestation de services Fournitures non stockables (eau, énergie) : Vente de marchandises Fournitures d'entretien et de petit équipement : Produits des activités annexes 61 SERVICES EXTERIEURS 74- SUBVENTIONS D EXPLOITATION Assurance : Locations : État Région Entretien et réparation : Documentation : Département 62 AUTRES SERVICES EXTERIEURS Commune Publicité, publication : Déplacements, missions : Frais postaux et de télécommunications : Organismes sociaux Fonds européens 63 IMPOTS ET TAXES : 64- CHARGES PERSONNEL : CNASEA (emplois aidés) Rémunération des personnels : Charges sociales : 77 PRODUITS EXCEPTIONNELS : (Dons, etc.) 65- AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE : AUTRES : Chèques établis non débités (non comptabilisé dans les dépenses) Intérêt des capitaux placés Produit des cotisations Somme détenue en argent liquide au 31/12/2016 TOTAL DES CHARGES de l'exercice 2017 Sous TOTAL DES PRODUITS de l'exercice 2017 TOTAL DES PRODUITS au 31/12/2017 (en incluant le solde total au 31/12/16 SOLDE AU 31/12/2017 (résultat obtenu en déduisant le total charges 2017 du total des produits 2017 Ce montant doit être égal aux relevés de banque au 31/12/17 joints au dossier).

5 2.2-BUDGET PREVISIONNEL 2018 (Ne pas indiquer les centimes) Date de début : 01/01/2018 Date de fin : 31/12/2018 CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT 60 ACHAT Prestations de services : Achats matières et de fournitures : SOLDE AU 31/12/2017: doit être identique au montant apparaissant dans le solde mentionné en bas de la page VENTE DE PRODUITS FINIS, PRESTATIONS DE SERVICES, MARCHANDISES Prestation de services Fournitures non stockables (eau, énergie) : Vente de marchandises Fournitures d'entretien et de petit équipement : Produits des activités annexes 61 SERVICES EXTERIEURS 74- SUBVENTIONS D EXPLOITATION Assurance : État Locations : Entretien et réparation : Région Documentation : Département 62 AUTRES SERVICES EXTERIEURS Commune Publicité, publication : Déplacements, missions : Organismes sociaux Frais postaux et de télécommunications : Fonds européens 63 IMPOTS ET TAXES 64- CHARGES PERSONNEL CNASEA (emplois aidés) Rémunération des personnels : Charges sociales : MONTANT DES CAPITAUX PLACÉS 65- AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE : 76 PRODUITS FINANCIERS (Intérêts des capitaux placés) 77 PRODUITS EXCEPTIONNELS (Dons, etc.) AUTRES Produit des cotisations TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES de l'exercice 2017 Ss/ TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS de l'exercice 2018 TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS au 31/12/2018 (en incluant le solde au 31/12/17) SOLDE PREVISIONNEL 2018 (résultat obtenu en déduisant le total charges prévisionnelles 2018 du total des produits prévisionnels 2018) L association sollicite une subvention de : (1) L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs (2) Ne pas indiquer les centimes d euros.

6 3-PROJET DE L'ASSOCIATION 2018 Toute association doit construire annuellement un projet de développement général. Cette démarche permet de préparer l'avenir de votre association et d'assurer la pérennité de vos actions, tout en s'adaptant aux attentes des différents publics. La Commune, convaincue de l'importance de cet objectif, souhaite vous accompagner dans votre démarche. PRESENTATION DU PROJET : Intitulé : Objectif de l action : A quel besoin(s) cela répond-il? Public bénéficiaire? Description de l action : Moyens mis en œuvre : PERSONNE RESPONSABLE DE L ACTION : Nom/Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Participerez-vous, sur l'année 2018, au programme des activités périscolaires mis en place par la commune, et proposé aux élèves, dans le cadre de la réforme des rythmes scolaires? OUI NON Si oui, sur quelle période? Septembre/octobre Novembre/décembre Janvier/février Mars/avril Mai/juin

7 4-ATTESTATION SUR L'HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), (Nom et prénom) Représentant(e) légal(e) de l association : ATTESTE SUR L HONNEUR : - Que l association est régulièrement déclarée. - Que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants. - De l exactitude et de la sincérité des informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires. L association détient-elle un placement financier rémunéré. Si oui, pour un montant total de Sollicite auprès de la Ville de St Nicolas d Aliermont une subvention d un montant de : Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée : Au compte bancaire ou postal de l association : Titulaire du compte : Banque ou centre : Domiciliation : Code Banque//Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP Fait, le à SIGNATURE Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Attention Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. L Art. L du Code Général des Collectivités Territoriales prévoit que «Toute association, œuvre ou entreprise ayant reçu une subvention peut-être soumise au contrôle des délégués de la collectivité qui l a accordée»