Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge

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1 Encyclopédie Médico-Chirurgicale A-10 Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge JC Daviet PJ Dudognon JY Salle M Munoz JP Lissandre I Rebeyrotte MJ Borie Résumé. Plusieurs indices semblent indiquer que la stratégie de prise en charge des accidentés vasculaires cérébraux est en cours d évolution en France. Sur le plan conceptuel, une prise de conscience se fait jour sur la nécessité d une prise en charge qui, dès le stade aigu, prend en compte, au-delà de l enquête étiopathogénique, des mesures thérapeutiques d urgence et du dépistage des complications initiales, les conséquences fonctionnelles et psychosociales de cette pathologie, soulignant ainsi l intérêt d une rééducation précoce. Sur le plan de l organisation des soins, la très grande majorité des études a montré que le système le plus efficace pour réduire la mortalité et diminuer la morbidité était l admission dans les plus brefs délais dans une structure de soins organisée en unité d urgence neurovasculaire relayée à partir du 8 e -15 e jour par une unité de rééducation spécialisée. Un tel dispositif en filière de soins peut être développé dans le contexte spécifique de l organisation hospitalière française. Sur le plan du fonctionnement, les meilleurs résultats en termes de qualité de récupération fonctionnelle, de prévalence du retour à domicile et de durée moyenne d hospitalisation sont obtenus par la prise en charge par une équipe regroupant, autour du médecin référent, des soignants et des rééducateurs impliqués dans un programme thérapeutique qu ils élaborent avec la participation du malade et de sa famille. Sur le plan de la rigueur méthodologique, des progrès sensibles ont été accomplis dans le domaine de la recherche clinique en rééducation. Les études avec groupe témoin et en simple aveugle deviennent plus nombreuses. Le souci d évaluation clinique rigoureuse apparaît dans la multiplication des échelles de déficiences, incapacités, handicaps et qualité de vie dont nous avons donné quelques exemples. Sur le plan thérapeutique, les tentatives et les apports récents sont nombreux : techniques d évaluation et de rééducation des troubles de la déglutition, des troubles mictionnels ; techniques de remise en charge et de rééducation de la marche par un système d allègement du poid du corps par suspension par un harnais couplé à un tapis roulant ou à un matériel d assistance à la marche ; techniques de traitement de la spasticité, soit par injections locales de toxine botulique, soit par administration intrathécale de baclofène ; techniques de réentraînement à l effort après avoir apprécié l aptitude à l effort de chaque malade ; techniques palliatives de communication avec la Promoting Aphasic s Communicative Effectiveness (PACE) ; nombreuses tentatives de rééducation de l héminégligence. Toutes ces approches thérapeutiques innovantes sont prometteuses mais il est nécessaire, au moins pour certaines d entre elles, de mieux situer leur place par rapport aux techniques et traitements classiques, de mieux préciser à quels patients elles doivent être réservées et à quel stade de l évolution elles doivent être préconisées. Toutes ces évolutions favorables tendent vers un objectif global de compensation du handicap et de promotion d une qualité de vie aussi acceptable que possible. Elles invitent à substituer à la mentalité défaitiste qui a longtemps prévalu à l égard des accidentés vasculaires cérébraux le dynamisme, mais aussi le réalisme des spécialistes de la rééducation. Elles confirment, s il le fallait, que la rééducation des accidentés vasculaires cérébraux est une rééducation spécialisée, complexe et difficile, et que l on ne peut plus considérer ces malades comme relevant d une rééducation généraliste élémentaire Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés A-10 Mots-clés : accident vasculaire cérébral, hémiplégie vasculaire, rééducation des AVC, réadaptation des AVC. Introduction Parmi les accidents vasculaires cérébraux (AVC), la rééducation et la réadaptation ne Jean-Christophe Daviet : Chef de clinique-assistant. Pierre-Jean Dudognon : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Jean-Yves Salle : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Marguerite Munoz : Praticien hospitalier. Jean-Pierre Lissandre : Orthophoniste. Isabelle Rebeyrotte : Chef de clinique-assistant. Marie-Joëlle Borie : Interne des hôpitaux. Département de médecine physique et de réadaptation, centre hospitalier universitaire, hôpital Jean Rebeyrol, avenue du Buisson, Limoges cedex, France. prennent en charge que les accidents constitués définis par la survenue rapide de symptômes persistant au-delà de la 24 e heure. Ils réalisent des tableaux cliniques d une grande diversité en fonction de leur mécanisme, de leur étiologie et de leur topographie. Deux catégories d AVC constitués sont individualisées : AVC ischémique par infarctus cérébral dans un territoire artériel : mécanisme le plus fréquent, représentant 80 % des cas. L origine thromboembolique est la plus habituelle ; AVC hémorragique, moins fréquent, avec 20 % des cas, par hémorragie spontanée, conséquence de l artériopathie ou de la rupture d un anévrisme ou d une malformation artérioveineuse. L AVC est une cause majeure de décès et de dépendance. C est la troisième cause de décès après les cancers et les affections cardiovasculaires dans les pays industrialisés et un tiers des survivants gardent des séquelles neurologiques majeures. En France, l incidence se situe aux alentours de 145/ habitants par an et augmente Toute référence à cet article doit porter la mention : Daviet JC, Dudognon PJ, Salle JY, Munoz M, Lissandre JP, Rebeyrotte I et Borie MJ. Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-réadaptation, A-10, 2002, 24 p.

2 A-10 Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge Kinésithérapie de façon exponentielle avec l âge, pour passer de 238/ entre 45 et 84 ans à 1 300/ après 84 ans. Ces dernières années, on constate une diminution du nombre des AVC hémorragiques (certainement par une meilleure prise en charge de l hypertension artérielle [HTA]) et une augmentation de celui des AVC ischémiques d origine cardioembolique chez les personnes de plus de 75 ans (probablement par une meilleure survie de celles atteintes de cardiopathie ischémique). Le taux de décès est de 20 à 30 % dans le premier mois [73]. Chaque tableau clinique réalisé associe de multiples déficiences qui interagissent entre elles, ont leurs propres complications dont certaines risquent d engager le pronostic vital et d autres de compromettre le pronostic fonctionnel. Pour essayer de diminuer la fréquence des décès et de réduire le poids de la dépendance, l organisation de la prise en charge des AVC, au-delà des gestes réalisés en urgence, doit prendre en compte les quelques recommandations que nous formulons et qui sont inspirées, pour certaines, du mode de fonctionnement des unités de rééducation des AVC au sein des services de médecine physique et de réadaptation : reconnaissance d une unité ou d un secteur d urgences neurovasculaires dans les structures hospitalières aptes à prendre en charge les AVC ; équipe de soins à la fois médicale et paramédicale, animée d une dynamique interdisciplinaire intégrant dès la phase initiale de la prise en charge les compétences des urgentistes, des neurologues, des neurochirurgiens, des réanimateurs, des cardiologues et angiologues, des spécialistes de la rééducation et se réunissant une à deux fois par semaine afin de définir ou de réajuster les programmes de soins [58, 61, 111] ; élaboration et utilisation d un dossier AVC commun à l ensemble des intervenants et comportant des échelles d évaluation dont l intérêt est de permettre un suivi plus objectif de l évolution, d aider à l orientation du malade à partir de cette unité neurovasculaire et de faciliter les comparaisons entre différents groupes de malades ; rencontres avec la famille ou les proches dont le rôle est déterminant pour envisager et préparer le plus tôt possible le retour au domicile [58, 61]. Le premier bilan de rééducation, quant à lui, doit être fait dès la phase initiale, peu après les premières mesures d urgence, dans les premières heures. Il est répété en fin de première semaine ou au début de la deuxième semaine, lorsque l état du malade commence à se stabiliser. Ces bilans doivent évaluer les déficiences, recueillir les facteurs précoces du pronostic fonctionnel, préciser la conduite de la rééducation [98] et aider à l orientation des malades, soit vers une unité de rééducation des AVC, soit vers d autres filières de soins [28]. 2 Bilan Nous prenons pour type de description une hémiplégie de gravité intermédiaire. BILAN DES DÉFICIENCES Déficiences motrices Ce sont les déficiences les plus apparentes de l hémiplégique car elles limitent ou empêchent toute possibilité d exécuter un mouvement volontaire. La complexité de leur analyse découle de la complexité du contrôle moteur et de son dérèglement. Classiquement, on décrit séparément trois troubles élémentaires : le déficit moteur ou déficit de la commande, l hypertonie pyramidale ou spasticité, les syncinésies ou cocontractions auxquelles il faut ajouter les modifications musculaires telles que l hypoextensibilité et les rétractions. En fait, c est de leur intrication que résulte la motricité de l hémiplégique. Aussi nous paraît-il plus proche de la réalité clinique d essayer de les objectiver et de les évaluer au cours des deux temps successifs de l examen moteur : examen de la mobilité passive, examen des mouvements actifs. Mobilisation passive Elle a un double but : rechercher des limitations d amplitude articulaire et objectiver les troubles du tonus. Limitations d amplitude articulaire Elles tendent à s installer très précocement, sitôt après l ictus. Elles résultent des rétractions musculaires favorisées par l immobilisation due à la paralysie de l hémicorps atteint et aux conditions de prise en charge initiale qui privilégient dans les premières heures l urgence diagnostique et thérapeutique. L expérimentation animale montre qu une fois installées, ces rétractions et le raccourcissement musculaire qui en résulte augmentent la sensibilité des fuseaux neuromusculaires. L expérience clinique courante chez l homme démontre que ces rétractions participent à la survenue retardée de la spasticité. Afin de réduire ce risque, la prise en charge de rééducation doit être aussi précoce que possible afin de réaliser une mobilisation lente et douce n exerçant pas d étirements excessifs sur des fibres musculaires rétractées, ce qui risquerait d augmenter le réflexe d étirement et d installer un véritable cercle vicieux. Spasticité Ce terme est ancien, utilisé depuis plus d un siècle. Sa définition est pourtant récente : il s agit d un «trouble moteur caractérisé par une augmentation, vitesse-dépendante, du réflexe tonique d étirement (tonus musculaire), avec exagération des réflexes ostéotendineux...» [68]. Lorsque l on étire un muscle par une mobilisation passive segmentaire dans une direction opposée à celle de son action physiologique, on provoque une contraction réflexe dont l exagération définit la spasticité. En pratique, celle-ci se traduit par une résistance à l étirement dont l intensité croît avec la vitesse de mobilisation. Il existe une vitesse seuil au-dessous de laquelle le réflexe d étirement n apparaît pas, propriété qui est mise à profit à la fois pour déceler, prévenir et réduire les rétractions par une mobilisation passive lente sans risquer d accroître la spasticité. Pour certains auteurs, les autres types d hyperactivité musculaire, notamment les syncinésies que nous reverrons plus loin et la dystonie spastique ont un impact plus important que la spasticité sur le mouvement volontaire et sur les capacités fonctionnelles. La dystonie spastique, selon Denny-Brown, est une contraction musculaire permanente en l absence d étirement phasique ou d effort volontaire qui retentit sur la posture et favorise les rétractions musculaires, les limitations d amplitude articulaire et les déformations [35, 50]. Même si son retentissement fonctionnel est difficile à cerner et à mesurer, il semble raisonnable d évaluer la spasticité car elle est la seule manifestation vraiment quantifiable de l hyperactivité musculaire. En outre, les échelles de spasticité permettent d évaluer l efficacité des traitements antispastiques. L échelle d évaluation la plus habituellement utilisée est l échelle d Ashworth. Cette échelle n a jamais été validée statistiquement. Une variante, l échelle d Ashworth modifiée [12], a été validée uniquement pour sa reproductibilité interévaluateur pour le biceps brachial (tableau I). Malheureusement, ces deux échelles évaluent un mélange de spasticité et de raccourcissement musculaire. Le seul grade non entaché d erreur est le grade 1. L évaluation des grades 2 à 4(et surtout des grades 3 et 4) est purement subjective. En outre, elle ne fait aucune référence à la vitesse d étirement. L échelle de Tardieu, reprise par Held et Pierrot-Deseilligny, a le mérite de fixer des conditions d examen reproductibles afin de prendre en compte les facteurs de variation du réflexe d étirement : moment de la journée, température ambiante, position générale du patient, position segmentaire et surtout vitesse d étirement. Elle propose trois vitesses d étirement, en particulier une vitesse lente (V1) qui permet de détecter les rétractions, et une vitesse moyenne (V2) qui correspond à la chute d un segment de membre paralysé sous l action de la pesanteur. L intensité est cotée, d une part en fonction de la résistance à l étirement avec quatre grades de 1 à 4 bien différenciés et bien repérables de façon objective, et d autre part, en fonction de l angle de course articulaire à partir duquel apparaît cette résistance (cf infra) [50, 55]. Sa reproductibilité inter- et intraévaluateur est en cours d étude (Gracies).

3 Kinésithérapie Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge A-10 Tableau I. Échelle d Ashworth modifiée [12]. Grade Réponse 0 Pas d augmentation du tonus musculaire 1 Augmentation légère du tonus musculaire : accrochage puis relâchement, ou résistance minime en fin d amplitude du mouvement 2 Augmentation légère du tonus musculaire : accrochage suivi d une résistance modérée dans moins de la moitié de l amplitude du mouvement 3 Augmentation importante du tonus musculaire, dans toute l amplitude du mouvement, le segment de membre restant mobilisable 4 Augmentation importante du tonus musculaire, la mobilisation passive est difficile 5 Les segments de membres atteints sont fixés en attitude de flexion ou extension L influence de la position segmentaire est exploitée en rééducation et le thérapeute doit rechercher les positions qui inhibent la spasticité (postures d inhibition) afin de freiner le moins possible l expression de la motricité volontaire. Au membre supérieur, la spasticité prédomine habituellement sur les fléchisseurs, adducteurs et rotateurs internes, mais intéresse parfois les extenseurs du coude. Au membre inférieur, elle prédomine sur les extenseurs, mais intéresse parfois les fléchisseurs du genou. Examen de la motricité active Le mouvement actif est en réalité la résultante de la paralysie ou déficit de la commande, des cocontractions ou syncinésies, mais également du raccourcissement musculaire et de la spasticité que nous venons de voir. Chez l hémiplégique, à la fois l intentionnalité et la régulation automatique du mouvement ne pouvant plus s exprimer, la motricité perd sa capacité adaptative, sa flexibilité pour devenir stéréotypée, désorganisée, archaïque, dépourvue de toute fonctionnalité. La réponse à l ordre du malade est une motricité essentiellement involontaire faite de cocontractions inefficaces fonctionnellement, et qui remplacent les synergies physiologiques. La cocontraction est une hyperactivité anormale du muscle antagoniste qui survient au cours de l effort volontaire de l agoniste, même en l absence d étirement, et qui perturbe gravement le mouvement [51]. Une observation attentive permet de dépister leur diffusion à l ensemble d un membre, voire d un hémicorps, et de repérer les muscles concernés : le plus souvent, ce sont des syncinésies de coordination et les schémas syncinétiques se font en flexion au membre supérieur et en extension au membre Échelle de la spasticité de Tardieu, modifiée par Held et Pierrot-Deseilligny [50] La cotation est toujours effectuée : à la même heure du jour ; dans la même position du corps, y compris du cou et des segments proximaux pour une articulation donnée ; en utilisant deux vitesses d étirement, l une très lente (V1) minimisant le réflexe myotatique, et l autre rapide (V2 ou V3) : V1 : vitesse aussi lente que possible ; V2 : vitesse de la chute du segment de membre sous l influence de la gravité ; V3 : vitesse aussi rapide que possible (plus rapide que la chute du segment de membre sous l influence de la gravité). Pour chaque groupe musculaire, l examinateur choisit pour vitesse rapide soit V2 soit V3 et conserve ce choix lors des examens suivants. La cotation comporte deux paramètres XetY. Type de la réaction musculaire (X) : 0 : pas de résistance tout au long du mouvement passif ; 1 : faible résistance pendant le mouvement passif sans arrêt net à un angle précis ; 2 : arrêt net interrompant le mouvement passif à un angle précis, suivi par un relâchement ; 3 : clonus inépuisable (moins de 10 s pression maintenue) apparaissant à un angle précis ; 4 : clonus inépuisable (plus de 10 s pression maintenue) apparaissant à un angle précis. Angle de la réaction musculaire (Y) : mesuré par rapport à la position d étirement minimal du groupe musculaire, correspondant à l angle 0 ; l angle obtenu en utilisant V1 mesure l amplitude du mouvement passif ; la différence entre l amplitude du mouvement passif et l angle obtenu en utilisant V2 ou V3 mesure la spasticité. inférieur (néanmoins, la sollicitation excessive des ischiojambiers peut évoquer un schéma en flexion). L amélioration de la motricité de l hémiplégique passe par la tentative de contrôle volontaire de ces syncinésies involontaires qui, en outre, sont le plus souvent inconscientes. L examen analytique de la commande va se faire sur la capacité du patient à effectuer un mouvement en dehors de toute finalité fonctionnelle, tout en sachant que les autres perturbations de la motricité vont interférer. L examen recherche toute possibilité de mouvement actif dont on apprécie l amplitude, la production contre la gravité ou contre une résistance supérieure à celleci. Il est nécessaire de varier les positions corporelles et segmentaires du malade afin de faciliter la contraction du groupe musculaire évalué et l ébauche de mouvement. Il est utile, soit de faire exécuter préalablement le mouvement demandé du côté sain, soit de le mimer. Compte tenu de la représentation somatotopique de la motricité au niveau du cortex cérébral, le déficit est d autant plus marqué que le territoire corporel est plus distal et que son activité motrice est plus fine et précise, plus soumise au contrôle de la volonté. Dans le cas d une hémiplégie par infarctus dans le territoire sylvien superficiel, le déficit prédomine en brachiofacial, notamment à la main. Nous donnons quelques exemples de cette recherche de mouvement. D une façon générale, on sollicite d abord les muscles proximaux dont le fonctionnement se fait de façon plus synergique avec l homologue controlatéral et le réflexe d étirement est plus atténué. C est ainsi qu au membre inférieur, le malade étant en décubitus dorsal, genoux fléchis, on demande l exécution du pontbustier, c est-à-dire le soulèvement des fesses grâce à un double appui sur les pieds et sur le dos. Cet exercice a également l avantage d apprécier la stabilité du bassin et de détecter une éventuelle syncinésie en extension du côté déficitaire se traduisant par une véritable glissade de ce membre sur la table d examen (en général, le plan «Bobath»). En distal, la dorsiflexion volontaire du pied est en général impossible genou tendu et n est obtenue que dans un schéma syncinétique avec flexion de hanche et de genou. Au membre supérieur, il est essentiel d apprécier la qualité de fixation de l articulation scapulothoracique, indispensable à l activité de transport du membre examiné, successivement en décubitus latéral et en station assise, en demandant au patient d essayer de maintenir l élévation antérieure, puis l élévation latérale. En distal, au poignet et à la main, les anomalies sont maximales au cours de l hémiplégie sylvienne : déficit majeur des agonistes ; spasticité et syncinésies des antagonistes ; mouvement, soit nul, soit global, en flexion du poignet avec enroulement hypertonique des doigts, pouce en flexion-adduction ; absence de toute extension active du poignet et des doigts et de toute motricité dissociée. Cet examen minutieux de la motricité active est indispensable au suivi évolutif d un malade donné mais il permet difficilement de comparer différents groupes de malades. C est pourquoi il nous paraît souhaitable d utiliser des échelles d évaluation de la déficience motrice. Les plus simples évaluent en fait la force du mouvement et s inspirent du testing musculaire des paralysies périphériques élaboré par le Medical Research Council 3

4 A-10 Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge Kinésithérapie Tableau II. Évaluation de la force du mouvement et de la mobilisation du tronc [23, 34, 55] (MRC : Medical Research Council). (MRC). On peut, soit utiliser l échelle ordinale classique à six niveaux (tableau II [55] ), soit l index moteur de Demeurisse, échelle validée qui permet une évaluation rapide [23, 34]. Elle cote, en position assise, l élévation antérieure du membre supérieur, la flexion du coude, la prise terminoterminale pouce-index, la flexion de hanche, l extension de genou et la dorsiflexion du pied. L évaluation donne un score moteur sur 100 pour le membre supérieur et sur 100 pour le membre inférieur ; on divise chacun de ces scores par deux et on obtient un score global sur 100 (tableau II) [34]. Le Trunk Control Test [23] est également une échelle validée et simple d utilisation. Elle évalue la motricité du tronc en testant les retournements et l équilibre assis (tableau III). Il existe d autres nombreuses échelles validées (18 répertoriées par Roques en 1997) [104] qui évaluent de façon plus fine et plus complète la motricité et l équilibre du malade, avec une assez bonne valeur prédictive du pronostic fonctionnel, Échelle de force du mouvement [55] 0 Absence de contraction 1 Contraction sans mouvement 2 Contraction engendrant un déplacement 3 Contraction avec déplacement contre résistance modérée 4 Contraction avec déplacement contre forte résistance 5 Force normale Index moteur de Demeurisse [34] Prise terminoterminale Testing MRC Valeur correspondante (pouce-index) Valeur correspondante 0 0 Pas de motricité Ébauche de mouvement Prise sans gravité Prise contre gravité Prise contre résistance Prise normale flexion d épaule M 2 - flexion de coude M 3 - prise terminoterminale M 4 - flexion de hanche M 5 - extension de genou M 6 - extension de cheville M I - total membre supérieur :1+2+3+(1)=.../100 II - total membre inférieur :4+5+6+(1)=.../100 III - total (membre supérieur + membre inférieur) /2 =.../100 Tableau III. Trunck Control Test [23]. Activité 1 Retournement sur le côté hémiplégique 2 Retournement sur le côté sain Cotation Impossible 0 Avec aide 12 3 Équilibre assis Seul 25 4 S assoit depuis la position couchée Total : =.../100 notamment l échelle de Fugl-Meyer [48] et le bilan moteur de Toulouse dont la corrélation avec l indice de Barthel et la mesure d indépendance fonctionnelle (MIF) est très bonne [104]. Leur temps de passation est beaucoup plus long, ce qui restreint leur emploi au quotidien. Une évaluation fonctionnelle de la motricité doit compléter cette évaluation analytique et nous y reviendrons lors de la prise en charge. Tout découplage entre possibilité analytique et réalisation fonctionnelle doit faire rechercher des troubles associés de l information sensitive ou visuelle et de la capacité cognitive à élaborer le geste, toutes perturbations qui aggravent considérablement le pronostic fonctionnel. Déficiences sensitives et visuelles Informations sensitives Les troubles sensitifs, hypo- ou anesthésiques, ont des conséquences majeures sur la fonction gestuelle et manuelle, l équilibre, la posture et la marche. Les différentes modalités de la sensibilité superficielle (tact, douleur et température) sont explorées selon les techniques habituelles de l examen clinique. Lorsque les signes sont très discrets, on peut rechercher une atteinte plus fine par le test de discrimination entre deux points à l aide d un compas. La stéréognosie est explorée à partir de l identification d objets par la manipulation en aveugle et la graphesthésie par la reconnaissance, en aveugle également, de lettres ou de chiffres tracés sur la main [77]. Il faut rechercher une extinction sensitive en portant une stimulation tactile fine sur les deux hémicorps simultanément afin de mettre en compétition les deux hémisphères cérébraux. La présence d une extinction sensitive peut témoigner aussi bien d un trouble fin de la sensibilité tactile que d un trouble attentionnel, notamment en cas d hémiplégie gauche. La sensibilité profonde est explorée au membre inférieur par le sens de position et de mouvement du gros orteil et par la pallesthésie. On peut également rechercher le sens de position des plus grosses articulations. Au membre supérieur, les manœuvres les plus souvent utilisées sont la préhension aveugle du pouce, l imitation par le membre controlatéral de l attitude fixée passivement sur le membre supérieur hémiplégié. Informations visuelles Les informations visuelles sont capitales pour compenser les troubles de l équilibre et de la coordination. Une amputation du champ visuel secondaire à une atteinte des radiations optiques ou de l aire occipitale controlatérales peut être présente. Un examen au doigt au lit du patient est souvent suffisant pour dépister une hémianopsie latérale homonyme ou une quadranopsie. L examen du champ visuel réalisé par un ophtalmologiste permet de faire un bilan plus précis [77]. En cas d hémiplégie gauche, il peut être difficile de différencier une hémianopsie d une héminégligence qui peuvent être associées. À la différence de l héminégligent, l hémianopsique a conscience de ses troubles et compense par une exploration de l hémichamp déficitaire. Déficiences cognitives Leur altération est fonction du côté de l hémiplégie et donc du siège hémisphérique droit ou gauche de la lésion. 4

5 Kinésithérapie Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge A-10 Tableau IV. Formes cliniques fréquentes de l aphasie (d après [77] ). Expression orale Compréhension orale Langage écrit Localisation habituelle Conscience du trouble Aphasie de Broca Aphasie de Wernicke Aphasies mixtes ou totales Réduction, manque du mot, agrammatisme, troubles arthriques Logorrhée, paraphasies, jargon, manque du mot, dyssyntaxie Réduction sévère, troubles arthriques, paraphasies, manque du mot Conservée Troubles ± à N Frontorolandique oui messages simples Perturbée + à +++ Troubles + à +++ Pariétale non au début Temporale Perturbée + à +++ Troubles + à +++ Vastes lésions sylviennes non au début Aphasies sous-corticales Hypophonie, aspontanéité, paraphasies Troubles variables d un examen à l autre En général En général N Thalamus, noyau caudé, capsule interne Nà± oui Aphasie de conduction Paraphasies en spontané et surtout en répétition ; conduites d approche ± à N + à +++ Pariétotemporale Lecture à haute voix N (pli courbe) oui Aphasies transcorticales : motrice, sensorielle Réduction, aspontanéité N +++ Réduction +++ Frontale inférieure oui à ± non Jargon asémantique, incohérences sémantiques, répétition N Pariétale ± : trouble discret ; + : trouble moyen ; +++ : trouble sévère ; N : absence de trouble. Hémiplégique droit : déficience du langage, du geste et de la communication Langage Le langage chez l homme est indispensable à la création du lien social et à son insertion parmi les autres. Toute perturbation entraîne un handicap psychosocial, parfois majeur et souvent sous-estimé. En effet, lors du bilan clinique de l hémiplégique, cette déficience risque d être moins prise en compte que la déficience motrice. Aussi, le clinicien doit-il être capable, au lit du malade, de dépister une aphasie et de porter un pronostic de gravité. Malgré sa simplicité, cet examen permet d explorer les différentes modalités du langage : langage spontané au cours d une conversation dirigée qui permet de préciser l histoire de la maladie, la situation personnelle, l environnement humain et matériel du malade, la fluence et la valeur informative du discours ; on apprécie ensuite la compréhension orale sur la désignation des objets d une série présentée (montrez-moi le ou la...), sur l exécution d un ordre simple puis complexe ; l expression orale est appréciée sur la dénomination d objets ; enfin, on peut faire lire à haute voix quelques mots ou phrases et demander au patient d écrire son nom et son prénom, voire des phrases. Cet examen clinique doit être bien sûr complété par un bilan neurolinguistique faisant appel à des tests globaux, longs et difficiles à passer mais dont l intérêt est de décrire les troubles avec précision et de permettre de classer les différentes formes cliniques d aphasie (tableau IV), de comprendre dans une certaine mesure les mécanismes des perturbations à partir de modèles théoriques, d orienter la prise en charge orthophonique et d en évaluer l efficacité. On peut les regrouper en trois catégories. Bilans descriptifs des manifestations de surface : Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE), élaboré en 1972 par Goodglass et Kaplan, avec une méthodologie statistique rigoureuse et à partir duquel Mazaux et Orgogozo ont mis au point l échelle d évaluation de l aphasie qui est une adaptation validée à la population française de ce test de Boston [78] ; protocole Montréal-Toulouse d examen linguistique de l aphasie MT 86 qui propose plusieurs sections (M1 alpha, M1 Bêta et M2) [6]. Tests analysant les déterminismes sousjacents : ils sont construits pour tester l intégrité des composantes, voies et procédures de traitements postulées à partir d un modèle. Bilans fonctionnels de la communication : ils ont pour vocation d apprécier l altération de la communication engendrée par l atteinte linguistique dans les multiples situations écologiques ou naturelles de l échange. Certains de ces bilans s appuient sur une observation du patient en situation de communication simulée ou réelle ; c est le cas du Communicative Abilities in Daily Living (CADL) de Holland [57] et du test lillois de communication (TLC) de Lefeuvre, Rousseaux et al [72]. D autres se proposent d interroger les patients eux-mêmes ou un des proches pour recueillir leur propre vision des difficultés rencontrées. C est le cas de l échelle de communication verbale de Bordeaux de Darrigrand et Mazaux [27]. Au total, l approche clinique et les tests permettent d évaluer les possibilités et le niveau de communication du malade afin d organiser au mieux la rééducation orthophonique mais également motrice. Le thérapeute doit tenir compte de la réaction dépressive fréquente et sévère chez ces malades aphasiques. Apraxies et troubles de l organisation gestuelle De nombreux mécanismes de régulation interviennent et agissent sur le système de contrôle neuromusculaire pour que le geste effectué soit le plus adapté possible aux exigences de l environnement. Le choix du bon geste est un véritable comportement. Dans l élaboration de cette réponse gestuelle, la psychologie cognitive postule la succession de trois opérations de traitement qui se déroulent dans le système nerveux central après perception et interprétation du signal sensitif ou sensoriel : sélection de la bonne réponse parmi plusieurs réponses possibles, planification des caractéristiques de cette réponse, notamment en ce qui concerne la séquence de contractions musculaires nécessaires à sa réalisation ; exécution du mouvement ciblé c est-à-dire du geste. Dans l apraxie, ce sont ces mécanismes d élaboration du geste adapté qui sont altérés. En clinique, on définit en effet l apraxie comme un trouble acquis du comportement gestuel volontaire empêchant la réalisation sur commande de certains gestes alors qu il n existe ni déficit moteur ou sensitif, ni incoordination, ni trouble majeur de la compréhension. L apraxie idéatoire est caractérisée par un trouble d enchaînement logique des gestes élémentaires à exécuter pour parvenir à la réalisation d un acte moteur complexe alors que chacun des gestes pris isolément est correctement exécuté [77]. Elle perturbe spécifiquement l utilisation des outils et affecte les gestes complexes, les gestes transitifs (nécessitant la manipulation réelle d objets) accomplis spontanément ou sur 5

6 A-10 Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge Kinésithérapie ordre. L exemple classique est la tentative d allumer une bougie avec des allumettes mises à disposition. L apraxie idéomotrice est la difficulté de concrétiser des gestes pourtant correctement conçus sur le versant idéatoire. Elle affecte les gestes simples à valeur expressive, symbolique, mimés ou arbitraires n impliquant pas la manipulation d objets réels. L apraxie constructive se traduit par l incapacité du patient à dessiner spontanément ou d après modèle, ou à construire en assemblant les éléments fournis. L apraxie buccofaciale, enfin, est l incapacité à exécuter correctement sur commande les mouvements buccofaciaux alors que les mêmes activités sont réalisables de façon automatique et réflexe. Elle résulte d une lésion operculaire gauche. Le geste, avec sa signification symbolique et comportementale, participe à la communication non verbale. En s appuyant sur le fait que le discours des humains est toujours accompagné de gestes et sur la théorie de l évolution des espèces animales, certains auteurs pensent que le geste a précédé chez l homme l acquisition du langage. Cette éventuelle liaison entre langage et geste conduit à établir également un lien entre aphasie et apraxie. Hémiplégique gauche : déficience de la reconnaissance et de l exploration de l espace extracorporel et de l espace corporel Cette déficience résulte classiquement de la lésion du lobe pariétal droit, en particulier de sa partie postérieure dont le rôle est essentiel dans les processus visuospatiaux, somatospatiaux, attentionnels, ainsi que dans les comportements affectifs et émotionnels [77]. Cependant, à la multiplicité des aspects cliniques de l héminégligence spatiale (HNS) correspond probablement une plus grande complexité des topographies lésionnelles. Ce syndrome se définit classiquement comme l incapacité pour le patient de «rendre compte, de réagir à et de s orienter vers des stimulations signifiantes ou nouvelles présentées dans l hémiespace contralatéral à une lésion cérébrale» (Heilman 1995 cité par Paillard et Badan) [88]. Ce syndrome est beaucoup plus fréquent et plus grave après lésion de l hémisphère droit, où il s observe dans près d un cas sur deux, qu après lésion de l hémisphère gauche. Dans les formes sévères, l HNS est repérée facilement sur la déviation spontanée de la tête et des yeux du côté droit, l absence de réponse à tout stimulus visuel ou verbal en provenance de l hémiespace gauche, sur le fait que le patient ou son fauteuil roulant heurte systématiquement les obstacles sur sa gauche, qu il lise un texte en commençant au milieu ou par l extrémité droite de la 6 ligne sans qu il s en inquiète, ou qu il ne mange que les aliments situés sur la partie droite de son assiette. Dans les formes modérées ou dans les atteintes dissociées, le diagnostic clinique de l HNS est beaucoup plus difficile et elle doit être à la fois suspectée sur les situations de vie quotidienne et recherchée systématiquement à l aide de tests cliniques. Parmi les nombreux tests de la batterie de dépistage de la négligence unilatérale mise au point par le groupe d études sur la rééducation et l évaluation de la négligence (GEREN) [106], on peut distinguer deux catégories : les épreuves visuographiques qui explorent à la fois les aspects «perceptifs et intentionnels» de la négligence tels que les tests de barrage, de dessins (de mémoire ou de copie), de bissection de lignes ou d écriture ; les tests visuoperceptifs qui explorent l aspect «perceptif» de la négligence tels que les tâches de description d images, d identification de figures entremêlées, de dépistage de cibles en mouvement sur l écran d un ordinateur ou de lecture. Il est indispensable d utiliser plusieurs tests afin de réaliser un meilleur dépistage. L analyse des normes de ces tests et l étude des effets potentiels de l âge, du niveau d éducation, du sexe, de la main active et de la latéralité, ont fait l objet d une publication récente. Beaucoup d entre eux n ont pas encore fait l objet d une large validation et leur sensibilité, ainsi que leur spécificité, sont variables. Azouvi et al [4] ont comparé la sensibilité de quatre de ces tests «papiercrayon» (visuographiques) et d une épreuve de lecture sur un groupe de 50 patients hospitalisés pour séquelles d AVC hémisphériques droits. Ce travail montre que 70 % des patients présentaient une négligence sur au moins un des cinq tests. Le test des cloches était le plus sensible (48,9 %), suivi de l épreuve de lecture (47,7 %) et du test de barrage de lignes (42 %). La sensibilité du dessin de la marguerite n était que de 29,2 %. En outre, la positivité des tests pouvait être dissociée. Ces tests traditionnels ne prennent pas en compte certains aspects du syndrome clinique d héminégligence. Il en est ainsi de la négligence représentationnelle étudiée par Bisiach et al [9] à propos de la description de la Place du Dôme de Milan par des patients négligents gauches en leur demandant de se l imaginer. Ces patients omettaient toujours de décrire la partie gauche de cette place, quelle que soit la perspective adoptée. En pratique, Rode et Perenin proposent d évaluer cette négligence représentationnelle en demandant au patient d évoquer en 1 minute le plus grand nombre possible de villes françaises se situant sur la gauche ou sur la droite de l axe Perpignan-Lille. L HNS concerne non seulement la modalité d entrée visuelle mais également les entrées auditive, tactile ou olfactive. Elle peut se traduire par plusieurs modalités de sorties motrices : manuelles, oculaires, locomotrices, verbales. L HNS peut concerner également l espace corporel. Cette négligence hémicorporelle correspond en partie au tableau de l hémiasomatognosie ou perte de la représentation mentale d un hémicorps (le gauche en cas de lésion droite), ce qui peut aboutir dans les cas les plus sévères à une totale ignorance de cet hémicorps, à un sentiment de non-appartenance : un malade nous disait qu on avait scié son bras et sa jambe et qu il ne les avait plus tant il refusait de les reconnaître comme siens même sous contrôle visuel. Dans les formes plus dégradées, cette négligence de l espace personnel peut être objectivée sur l utilisation d objets sur le corps du malade tels que des lunettes, un rasoir, un peigne... L HNS est aggravée par l anosognosie, véritable négation puis indifférence (anosodiaphorie) par le patient de son hémiplégie. Son association à une hémiasomatognosie réalise le classique syndrome d Anton-Babinski. Il importe d essayer d évaluer son intensité car elle semble être un élément majeur du pronostic fonctionnel quand elle est associée à l HNS. L HNS retentit sur de nombreuses activités de la vie quotidienne. Dans une approche de rééducation et de réadaptation, il est essentiel d évaluer et de prendre en compte ce retentissement. Des dissociations entre l amélioration des tests «papier-crayon» témoignant d une compensation volontaire de l héminégligence en situation d épreuve sous l effet de la rééducation et la persistance d un comportement d HNS dans la vie courante justifient pleinement l utilisation d échelles comportementales. L échelle Catherine Bergego (CB) est la plus sensible et la plus adaptée pour les malades qui se trouvent en structure de rééducation [8] (tableau V). La difficulté d appréhension de l espace entraîne en outre, chez certains malades, des troubles de l orientation, ainsi qu une incapacité à dessiner le plan de leur chambre ou celui de leur domicile. D autres perturbations peuvent encore être associées : apraxie constructive avec négligence de la partie gauche du dessin, apraxie de l habillage, troubles comportementaux, modifications de la personnalité et de la vie affective, aprosodie avec voix monotone, inexpressive, parfois même hallucinations. Troubles mnésiques Quinze à 20 % des patients atteints d AVC présenteraient des troubles de la mémoire. Le Mini Mental State Examination (MMSE) de Folstein et al permet de faire une évaluation globale des troubles cognitifs en explorant l orientation temporospatiale, le langage, les capacités d apprentissage, les praxies, le contrôle mental... [47] (fig 1). Dans un travail récent, Özdemir et al observent une corrélation significative entre le score

7 Kinésithérapie Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge A-10 Tableau V. Évaluation fonctionnelle de l héminégligence, échelle CB [8]. 1 - Omission du côté gauche du corps lors de la toilette (lavage, rasage, coiffure, maquillage) 2 - Mauvais ajustement des vêtements du côté gauche 3 - Difficultés à trouver les aliments du côté gauche de l assiette, du plateau, de la table 4 - Oubli d essuyer le côté gauche de la bouche après le repas 5 - Déviation forcée de la tête et des yeux vers la droite 6 - «Oubli» de l hémicorps gauche (par exemple bras ballant hors du fauteuil, patient assis ou couché sur son bras paralysé, pied gauche non posé sur la palette du fauteuil roulant, sous-utilisation des possibilités motrices) 7 - Ignorance ou indifférence aux personnes et aux bruits venant de l hémiespace gauche 8 - Déviation dans les déplacements (marche ou fauteuil roulant) amenant le patient à longer les murs du côté droit ou à heurter les murs, les portes ou les meubles sur sa gauche 9 - Difficulté à retrouver des trajets ou des lieux familiers lorsque le patient doit se diriger vers la gauche 10 - Difficultés à retrouver des objets usuels lorsqu ils sont situés à gauche Score total : Nombre de questions non valides : Score moyen = (score total/nombre de questions valides) 10 =.../30 NV Cotation de l intensité du trouble : 0 = absent ; 1 = léger ; 2 = modéré ; 3 = sévère ; NV = non valide. global du MMSE et l amélioration de la MIF motrice de sortie et estiment que cette évaluation cognitive globale pourrait avoir une valeur prédictive concernant le devenir fonctionnel des patients atteints d AVC [87]. Une investigation plus précise de la mémoire peut être faite en examinant successivement la mémoire rétrograde grâce à des protocoles permettant d apprécier les souvenirs autobiographiques (autobiographical memory interview) [66], la mémoire à court terme et la mémoire de travail, avec la batterie d efficience mnésique BEM 144 de Signoret [110]. Les plaintes mnésiques observées à la suite d un AVC concernent le plus souvent la mémoire antérograde épisodique qui peut être évaluée également par la BEM 144 de Signoret. Pour apprécier le retentissement des troubles mnésiques dans la vie quotidienne, on peut utiliser des échelles fonctionnelles telles que le Rivermead Behavioural Memory Test de Wilson [116]. Déficiences de l affect et de l humeur : dépression post-avc L existence d une dépression dès la phase initiale de l AVC est un facteur de moins bon pronostic fonctionnel [14]. Elle est responsable d une diminution des acquisitions et d un dysfonctionnement familial préjudiciable pour le retour au domicile. Elle doit donc être recherchée et dépistée dès les premiers jours afin de ne pas en retarder le traitement. Sa fréquence semble globalement aux alentours de 40 %. Les symptômes habituels sont le plus souvent retrouvés. La difficulté du diagnostic provient, soit d une nonreconnaissance de la nature dépressive des symptômes qui sont banalisés et intégrés dans le tableau clinique général de l AVC, soit d une surévaluation en raison de la Orientation 1 Quel jour de la semaine sommes-nous? Quelle est la date d'aujourd'hui? En quel mois sommes-nous? En quelle saison sommes-nous? 5 En quelle année sommes-nous? 6 Où sommes-nous ici? (quel hôpital, maison de retraite) 7 À quel étage sommes-nous? 8 Dans quelle ville sommes-nous? 9 Dans quel département (province) sommes-nous? 10 Dans quel pays sommes-nous? Enregistrement des données Répétez les mots suivants : «citron, clé, ballon», (l' examinateur doit prononcer ces mots au rythme de un par seconde. Chaque réponse correcte = 1. En cas de difficulté, recommencez jusqu'à cinq fois) 13 Attention et calcul mental Soustraire 7 de 100 et ainsi de suite (chaque soustraction juste = 1) Maximum cinq réponses correctes Mémoire 19 Vous souvenez-vous des trois mots que vous avez répétés tout à 20 l'heure? 21 Langage 22 Qu'est-ce que cela? (Montrer un crayon) 23 Qu'est-ce que cela? (Montrer votre montre) Répétez : «pas de si ni de mais» Faire exécuter au sujet les trois ordres successifs suivants : «prenez cette feuille de papier, pliez-la par le milieu, et posez-la par terre» (maximum 3 points) Lisez et faites ce qu'il y a de marqué sur cette feuille de papier (fermez vos yeux) Écrivez une phrase de votre choix sur cette feuille 29 Activité motrice 30 Copiez ce dessin sur cette feuille Score total (/30) 1 Mini Mental State Examination de Folstein (questionnaire) [47]. 7

8 A-10 Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge Kinésithérapie présence de troubles cognitifs. On retient classiquement deux mécanismes étiopathogéniques intriqués. Le premier serait organique et en rapport avec les modifications lésionnelles des neurotransmetteurs. Le second serait réactionnel, secondaire à la prise de conscience des incapacités et du handicap. D autres facteurs, non spécifiques à la dépression post-avc, tels que les antécédents du sujet, sa personnalité et la qualité de son environnement humain viennent interférer avec ces deux principaux mécanismes [14]. Il existe de nombreuses échelles pour aider au diagnostic ; cependant, peu d entre elles ont été validées chez l hémiplégique (GHQ, CES-D). Il en est ainsi de l échelle (MADRS Montgomery Asberg Depression Rating Scale) qui est très souvent utilisée [14, 81, 115] ; un score supérieur à 15 est en faveur d une dépression. L évaluation des patients aphasiques est difficile et ce type d échelle est souvent inutilisable compte tenu des troubles d expression et de compréhension. Pourtant, la dépression semble plus fréquente (50 %) chez ces derniers. Dans cette situation, les modifications du comportement ont une bonne valeur diagnostique, mais ils peuvent résulter d un autre dysfonctionnement secondaire à l AVC. Un traitement d épreuve peut être nécessaire pour aider au diagnostic. Déficiences viscérales Troubles de la déglutition Les troubles de la déglutition sont présents chez 50 à 70 % des hémiplégiques à la phase initiale [26, 53, 70]. La moitié d entre eux font des fausses routes compliquées de pneumopathies d inhalation et d altération de l état général qui mettent en jeu le pronostic vital [26]. Dans plus de 50 % des cas, les fausses routes endotrachéales de l hémiplégique sont silencieuses et ne déclenchent pas de réflexe de toux, seul mécanisme de protection et d alerte [26]. Il faut donc être très vigilant lors de la prise en charge de ces patients. Lorsque le patient est encore alimenté par voie orale, une augmentation du temps de prise du repas doit faire évoquer des difficultés de déglutition [37]. Des tests simples, réalisables au lit du patient, ont été élaborés pour faciliter leur dépistage. Il existe trois types de tests cliniques : tests avec réalimentation comme le test de 50 ml d eau de Depippo et le 3-oz water swallow test de Depippo [36] (tableau VI), dont la sensibilité chez l hémiplégique est de 76 %. Ce test consiste à faire boire 90 ml d eau. Il est positif si dans la minute qui suit, le patient tousse ou si sa voix devient humide ou gargouillante ; tests sans réalimentation tels que l échelle clinique prédictive de fausses routes (Guinvarc h et al) qui propose de rechercher des signes dont il a été démontré qu ils étaient liés à la présence de troubles de la 8 Tableau VI. Test de Depippo [36]. «3OZwater swallow test» - Faire boire sans interruption 90 ml d eau - Le test est évocateur de fausse route si - le patient tousse dans la minute qui suit la prise de boissons - la voix devient gargouillante, mouillée ou enrouée Tableau VII. Score prédictif clinique de fausse route [54]. Examen clinique Score Absence de réflexes archaïques 12 Présence du réflexe vélaire 8 Déglutition volontaire possible 7 Absence de dysphonie 6 Présence du réflexe nauséeux 6 Blocage laryngé possible 3 Si le score total est supérieur à 28 : il n y a pas de risque de fausse route. Si le score total est inférieur à 14 : il yaunrisque de fausse route. Si le score total est compris entre 14 et 28 : il est nécessaire de pratiquer une radiosurveillance. déglutition : présence de réflexes archaïques, absence de réflexe nauséeux ou vélaire, absence de blocage laryngé, dysphonie, absence de déglutition volontaire, antécédent de pneumopathie d inhalation [26, 54]. Bien que valide, cette échelle est moins sensible que les deux autres [54] (tableau VII) ; enfin, le burke dysphagia screening test qui est un test composite qui associe le 3-Oz water swallow test à une évaluation purement clinique qui recherche les antécédents de pneumopathie, le type de prise en charge antérieure, la localisation de l AVC et l allongement de la durée de la prise du repas. Ce test a été validé chez l hémiplégique [37] et permet de dépister dans 90 % des cas le risque de pneumopathie d inhalation chez l hémiplégique. Après ce dépistage clinique, on peut proposer la réalisation d une radiovidéoscopie qui reste actuellement l exploration de référence pour la mise en évidence des fausses routes et de leur mécanisme [26, 36, 54]. L état nutritionnel doit être également évalué afin d apprécier la dénutrition ainsi que l efficacité de la prise en charge. Les critères anthropométriques sont les plus simples et les plus fiables ; il s agit le plus souvent du poids et de l indice de masse corporelle (IMC) : IMC = poids (kg)/taille au carré (mètres). La dénutrition se définit par un IMC inférieur à 18,5 pour un âge compris entre 18 et 65 ans et par un IMC inférieur à 20 au-dessus de 65 ans. L albuminémie a surtout une valeur pronostique. Troubles vésicosphinctériens La présence de troubles mictionnels à la phase initiale des hémiplégies vasculaires est fréquente et ne constitue pas en soi un critère pronostique défavorable. En revanche, la pérennisation de ces troubles au-delà de 10 jours est de mauvais pronostic fonctionnel et vital [89]. Environ 40 % des hémiplégiques évalués entre le septième et le dixième jour après l accident ont des troubles mictionnels dus à l AVC [70, 89].La fréquence diminue ensuite pour atteindre 19 % à 3 mois, 15 %à1anet10%à2ans [89]. Ces troubles sont liés, si l on met à part les troubles de la conscience, à la gravité de l hémiplégie, et à l âge à partir de 75 ans [89]. La rétention vésicale et la dysurie seraient présentes dans le premier mois chez 29 % des patients ayant fait un premier AVC ischémique. Elles sont certes liées à la gravité de l hémiplégie, mais également au diabète et sont plus fréquentes chez l homme [65]. Le résidu postmictionnel est souvent asymptomatique et doit être recherché de façon systématique par échographie sus-pubienne. Un défaut de vidange vésicale doit faire évoquer chez l homme la présence d un éventuel obstacle prostatique, mais peut être en rapport avec une hypoactivité détrusorienne [65]. L impériosité mictionnelle est également fréquente et en rapport avec une hyperactivité du détrusor. Elle persiste souvent à la phase secondaire. Il faut rechercher tous les facteurs favorisant l hyperactivité vésicale avant d entreprendre une prise en charge spécifique (infection urinaire, constipation notamment). Troubles du transit intestinal Jusqu à 65 % des hémiplégiques ont un retard du transit intestinal qui peut atteindre 14 jours [20]. Cette complication, encore trop souvent négligée, doit être dépistée systématiquement dès le début de l hospitalisation et traitée efficacement. Cette constipation est certainement due en partie à l alitement et à l immobilité, mais elle peut résulter également d une atteinte du système nerveux végétatif. La prise en charge préventive repose sur un lever précoce, une adaptation diététique avec une bonne hydratation, une rééducation précoce avec en particulier un travail respiratoire et des massages du cadre colique. Les laxatifs sont de prescription fréquente dans les premiers mois. Il faut rappeler que les fécalomes constituent une épine irritative susceptible de majorer l hyperactivité vésicale. BILAN GÉNÉRAL Le bilan spécifique de l hémiplégique doit être complété par un bilan général. Il s agit souvent de patients aux multiples facteurs de risque notamment cardiovasculaires (HTA, diabète, tabagisme, dyslipidémie), avec des complications diverses : cardiopathie ischémique, artérite des membres inférieurs, neuropathie périphérique, insuffisance respiratoire. Le bilan cardiovasculaire est réalisé non seulement à visée étiologique, mais aussi à la recherche de contre-indications à l effort

9 Kinésithérapie Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge A-10 (angor instable, rétrécissement aortique serré...). Du fait de l hémiplégie et des pathologies associées, en particulier cardiaque et pulmonaire, ces patients ont très souvent une désadaptation à l effort. Plus les déficiences sont sévères, plus le stress cardiovasculaire est important, comme en témoigne la fréquence cardiaque anormalement élevée au repos et s accélérant au moindre effort. La tolérance à l effort doit donc être surveillée systématiquement par le contrôle du pouls et de la tension artérielle au repos et pendant l effort. Elle va déterminer l intensité de la rééducation et privilégier des séances plus courtes et plus fréquentes. On recherche également d autres déficiences, d autant plus fréquentes que le sujet est plus âgé. On est souvent confronté à une arthrose des genoux et des hanches qui peut gêner la reprise de la marche, et donc nécessiter une prise en charge spécifique, ainsi qu à des lésions dégénératives de la coiffe des rotateurs, fréquentes après 50 ans, pourvoyeuses de douleurs et de limitations d épaule. SYNTHÈSE ET PRONOSTIC FONCTIONNEL Au terme de ce premier bilan qui est régulièrement répété, on devrait être en mesure de déterminer les facteurs prédictifs du devenir fonctionnel, dont la qualité conditionne la reprise d autonomie, le retour au domicile, et dans une certaine mesure, le handicap et la qualité de vie pour chaque patient. Les nombreuses études de la littérature montrent qu il est déterminé par une multiplicité de facteurs pronostiques qu il convient d appréhender en utilisant l approche conceptuelle de Wood [118] dont la réflexion devrait contribuer à favoriser l organisation pratique des soins en filières par pathologie. En effet, l approche tridimensionnelle qu il propose permet de réunir l ensemble des phénomènes liés à la maladie, ainsi que leur prise en charge dans une démarche associant la lésion initiale, la dimension clinique (déficience), la dimension fonctionnelle (incapacité) et la dimension psychosociale (désavantage ou handicap de situation auquel il faut ajouter la notion de qualité de vie). Envisageons donc les facteurs qui conditionnent le pronostic fonctionnel ultérieur selon cette approche [98] et que le bilan initial permet déjà de répertorier : facteurs cliniques que nous venons d évaluer : sévérité et multiplicité des déficiences, qu elles soient motrices, sensitives ou cognitives ; sévérité de l atteinte des fonctions viscérales soumises au contrôle de la volonté, en particulier des troubles de la déglutition mais également signification péjorative de la persistance des troubles mictionnels ; âge dont l impact est diversement apprécié et peut-être plus que l âge, ce sont les pathologies associées, notamment cardiorespiratoires, et le niveau de dépendance avant l AVC qui ont un rôle déterminant non seulement sur le plan vital mais également sur le niveau d indépendance fonctionnelle final et sur la prévalence du retour au domicile [42, 98] ; facteurs fonctionnels : on dispose d indicateurs d incapacité fonctionnelle qui, dès la phase initiale, ont une réelle valeur prédictive sur le devenir à moyen et à long termes, sur la prévision des résultats de la prise en charge rééducative, et sur les décisions d orientation ultérieure, qu il s agisse d un retour au domicile directement à partir de l unité d urgence cérébrovasculaire ou d un transfert vers une structure de rééducation afin de réaliser en différé ce retour vers le domicile ou de décider d une orientation en institution. Les outils génériques habituellement utilisés sont bien connus : indice de Barthel [76] et MIF [52]. L indice de Barthel est une échelle fonctionnelle, validée chez l hémiplégique, qui cote sur 100 le niveau d autonomie dans les activités de la vie quotidienne. Les rubriques évaluées sont au nombre de neuf : l alimentation, la toilette, l habillage, la maîtrise sphinctérienne urinaire et anale, l utilisation des WC, les transferts lit-chaise, la déambulation, la montée et la descente des escaliers. Chaque item est coté, soit sur 10, soit sur 15. La cotation est simple, ce qui lui confère une excellente reproductibilité interobservateur (tableau VIII). Un indice de Barthel qui progresse entre les premiers jours et la quatrième semaine, pour atteindre une valeur d au moins 20 sur 100 avant le transfert en milieu de rééducation, permet de prévoir un retour au domicile probable [24]. La MIF est également une échelle d évaluation des capacités fonctionnelles ; elle comporte 18 rubriques correspondant à autant d activités de la vie quotidienne. Par rapport à l indice de Barthel, elle intègre une évaluation des fonctions cognitives, des capacités de communication et d adaptation psychologique et sociale. La cotation de chaque rubrique se fait selon un index de sévérité à sept niveaux. Le score total va de 18 (dépendance totale) à 126 (indépendance totale). Cette échelle a bénéficié de nombreuses études de validation, en particulier aux États-Unis. Une traduction française a été réalisée par Minaire en 1988 [80] et cette version traduite a fait l objet d études de validité et de reproductibilité [17]. Elle est très largement utilisée pour l évaluation des hémiplégiques [109], mais elle a ses limites [100] (tableau IX). Pour Calmels, un score initial minimal de la MIF à 72 est nécessaire pour laisser espérer un retour au domicile [17]. En fait, ces évaluations doivent être tempérées, car même quand les scores initiaux sont bas, un retour au domicile peut être possible si l environnement humain, l aide de la famille, et notamment du conjoint, sont très Tableau VIII. Indice de Barthel [76]. Items Score Alimentation - Indépendance 10 M - Avec aide (pour couper) 5 M - Impossible 0 M Toilette - Peut se baigner seul 10 M - Se rase, se peigne, se lave 5 M le visage - Impossible 0 M Habillage - Indépendant 10 M - Avec aide modérée 5 M - Impossible 0 M Vessie - Parfaite, contrôlée 10 M - Problèmes occasionnels 5 M - Problèmes constants 0 M Selles - Parfaites, contrôlées 10 M - Problèmes occasionnels 5 M - Problèmes constants 0 M Utilisation des WC - Indépendante 10 M - Aide partielle 5 M - Totalement dépendante 0 M Transfert lit-chaise - Indépendant 15 M - Aide minime ou surveillance 10 M - Peut s asseoir mais doit être 5 M installé - Impossible 0 M Déambulation - Indépendance 50 m 15 M - Avec aide pour 50 m 10 M - 50 cm au fauteuil 5 M - Impossible 0 M Escalier - Indépendant 10 M - Aide ou surveillance 5 M atténuée - Impossible 0 M Total (/100) MMM satisfaisants. Enfin, plus que le score global de la MIF qui mesure une variable de nature multidimensionnelle, l indépendance fonctionnelle, il faut prendre en compte les sous-scores qui représentent des dimensions homogènes comme l autonomie locomotrice, les soins personnels, le contrôle vésicosphinctérien, la communication et les interactions sociales [100]. D après les travaux de Nyein et al, un transcodage peut être fait à partir des items moteurs de la MIF pour obtenir le score de l indice de Barthel avec une bonne concordance avec le score de Barthel évalué directement [83]. L utilisation de ces échelles montre que leur intérêt est limité par un effet plafond qui apparaît en cours d évolution. Les facteurs psychosociaux : dès le premier bilan, il faut prendre le temps d écouter le patient, d évaluer le retentissement psychologique de l AVC et de rechercher les signes de la dépression post-avc [82]. 9

10 A-10 Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge Kinésithérapie Tableau IX. Mesure d indépendance fonctionnelle (MIF) [52]. 7 Indépendance totale (appropriée aux circonstances et sans danger) 6 Indépendance modifiée (appareil) Dépendance modifiée 5 Surveillance 4 Aide minimale (autonomie = 75 % +) 3 Aide moyenne (autonomie = 50 % +) Dépendance totale 2 Aide maximale (autonomie = 25 % +) 1 Aide totale (autonomie = 0 % +) Très tôt, dès la phase initiale en service aigu, une relation doit être établie entre l équipe soignante et les membres de la famille ou de l entourage. Qu il s agisse du conjoint, des parents ou d un proche, leur rôle est déterminant par leur soutien psychologique pendant l hospitalisation, par leur présence aux entretiens informels et aux réunions de synthèse organisées autour du patient, notamment pendant son séjour en structure de rééducation, par leur implication dans la préparation du retour au domicile, la réinsertion sociale et, quand elle est possible, la réinsertion professionnelle. Les facteurs matériels doivent être pris en compte également dès ce stade, en particulier l accessibilité du domicile, les ressources économiques, la possibilité d aides humaines et financières. Prise en charge À l heure de la médecine par la preuve, on doit s interroger sur l efficacité et le mode Sans aide Avec aide Soins personnels A Alimentation M M M B Soins de l apparence M M M C Toilette M M M D Habillage partie supérieure M M M E Habillage partie inférieure M M M F Utilisation des toilettes M M M Sphincters G Vessie M M M H Intestins M M M Mobilité I Chaise, fauteuil roulant M M M J WC M M M K Baignoire, douche M M M Locomotion L Marche*, fauteuil roulant*, à quatre pattes* M MFP M MFP M MFP M Escaliers M M M Communication N Compréhension** M AV M AV M AV O Expression** M VN M VN M VN Conscience du monde extérieur P Interaction sociale M M M Q Résolution des problèmes M M M R Mémoire M M M Total (/126) MMM MMM MMM Ne laisser aucun blanc. Mettre 1 si le patient ne peut être testé pour des raisons de sécurité. * : M : Marche ; F : fauteuil roulant ; P : à quatre pattes (MIF Môme seulement). ** : A : auditive ; V : visuelle. *** : V : verbal ; N : non verbal. d action de la rééducation [3, 103]. La question essentielle est la suivante : la rééducation a-telle un rôle dans la réparation lésionnelle et donc dans la récupération spontanée ou intervient-elle par la simple valorisation fonctionnelle de cette récupération spontanée? L expérimentation animale et la neuroimagerie actuelle (tomographie à émission de positons [TEP] et imagerie par résonance magnétique fonctionnelle [IRMf]) apportent des arguments en faveur d une réorganisation intracérébrale postlésionnelle caractérisée par une modification de la somatotopie du cortex moteur primaire qu une activité physique ou un apprentissage semble influencer favorablement, par un recrutement d aires situées à distance de la lésion, témoignant d un renforcement de connexions préexistantes mais non utilisées à l état normal, par l implication des cortex associatifs et la réorganisation du métabolisme cérébral [22]. L hémisphère sain aurait un rôle dans cette récupération motrice spontanée attestant d un véritable recrutement de l ensemble du système moteur ; la TEP a montré une activation du cortex moteur sain au cours d une activité motrice réalisée par la main déficitaire ; en outre, plusieurs études ont objectivé un déficit moteur de l hémicorps ipsilatéral à la lésion cérébrale et présumé habituellement sain chez des patients atteints d une lésion cérébrale unique. Cet ensemble d arguments suggère une représentation motrice de l hémicorps ipsilatéral au niveau de chaque hémisphère [119]. Carel et al retrouvent, en IRMf réalisée avant et après une stimulation proprioceptive sous la forme de mouvements passifs de flexionextension du poignet au cours de séances réglées, sur une durée de 4 semaines, un accroissement de l activation dans le cortex sensitivomoteur primaire et concluent que cette stimulation modifie la représentation corticale. Les essais cliniques permettent-ils de démontrer l action de la rééducation sur cette réorganisation intracérébrale et la récupération spontanée qui l accompagne? Les études contrôlées se heurtent à un certain nombre de difficultés : rôle de facteurs extrinsèques, que l on retrouve dans la rééducation de toute pathologie et qui peuvent influer sur le résultat thérapeutique, tels que la motivation du patient et celle du thérapeute, la qualité de l environnement familial et social, la difficulté à réaliser des études méthodologiquement irréprochables, sachant que seul le simple aveugle est possible mais essentiel à respecter, notamment quand on veut comparer deux techniques de rééducation, la difficulté à dissocier l effet spécifique d une technique donnée de l effet global de la prise en charge qui associe des techniques multiples, des aides techniques de compensation et une prise en charge de soutien psychosocial [3, 103]. Compte tenu de ces nombreuses difficultés méthodologiques, la plupart des travaux, au cours de ces dernières années, ont comparé les résultats de deux types de structures, unité de rééducation spécialisée dans la prise en charge des AVC et service non spécialisé ou service de médecine générale [111]. C est ainsi que la méta-analyse de Ottenbacher et Jannell a permis de montrer un effet global réel mais modéré d autant plus net que la rééducation est commencée plus tôt et qu elle concerne des malades plus jeunes [86]. Leur travail, comme celui de la majorité des auteurs, établit clairement que la rééducation améliore l autonomie fonctionnelle, augmente la prévalence du retour au domicile, réduit la durée du séjour hospitalier, et ceci d autant plus que le patient est plus jeune. L autonomie dans les actes de la vie quotidienne est le marqueur 10

11 Kinésithérapie Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge A-10 le plus significativement amélioré. Il existe également un gain en termes de récupération motrice [69, 111]. Cet apport de la rééducation repose en bonne partie sur la mise à disposition d un plateau technique spécialisé avec de multiples intervenants et sur le mode de fonctionnement spécifique de l équipe médicale et paramédicale des unités de rééducation, en particulier de celles qui sont spécialisées dans la rééducation des AVC : mise en commun des savoirs et des compétences, remis à jour régulièrement ; rédaction des procédures de soin par des groupes de travail émanant de cette équipe ; élaboration d un programme individualisé de traitement et d un projet de vie au cours de réunions de synthèse en présence du malade et des membres de sa famille [69, 103, 111]. Pour réaliser l objectif final, retour au domicile et réinsertion sociale, cette prise en charge doit se faire dans quatre directions : prévention et traitement des complications, en particulier de l algoneurodystrophie (AND) du membre supérieur hémiplégié, préservation et récupération des fonctions viscérales, récupération des capacités fonctionnelles, traitement de la dépression post-avc. PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES COMPLICATIONS Complications de décubitus Prévention des escarres et des rétractions Il s agit des complications habituelles de l immobilité qui sont prévenues dès la phase initiale par un très bon nursing. Les retournements, et si besoin les matelas spéciaux, doivent assurer la prévention des escarres. Les rétractions sont prévenues par la mobilisation passive, faite plusieurs fois par jour par le kinésithérapeute, les postures des segments de membres et la bonne installation du malade. Les rétractions, isolément ou en association à la spasticité, favorisent les déformations et les attitudes vicieuses bien classiques : équin du pied, voire varus équin, corrigé par une botte mousse ou par la mise en place d un traversin ; rotation externe du membre inférieur contrôlée par un coussin sous la fesse ou une botte en mousse ; flessum de hanche et de genou évités par l alternance des postures en extension et flexion de ces articulations ; limitation des mouvements de l épaule et raideur articulaire du poignet et des doigts succédant souvent à un syndrome algodystrophique, complication fréquente de l hémiplégie vasculaire sur laquelle nous reviendrons. Prévention des complications thromboemboliques En l absence de prévention par une héparine de bas poids moléculaire, l incidence des thromboses veineuses profondes (TVP) Tableau X. Critères diagnostiques d algodystrophies [49]. Épaule Coude Poignet Main Doigts Localisations Algodystrophie définie Algodystrophie probable Algodystrophie possible Algodystrophie absente serait de 50 % dans les 2 premières semaines après l ictus, quasi exclusivement du côté hémiplégique. Elle serait de 33 % (contrôlée par veinographie) en milieu de rééducation, cette incidence étant corrélée à la gravité du déficit moteur. Les embolies pulmonaires seraient responsables de 13 à 25 % des décès précoces. Leur incidence serait de 1 % en soins aigus et nettement plus élevée en service de rééducation, de l ordre de 4 %. Le diagnostic en est difficile car nombreuses sont les formes asymptomatiques. Les D-dimères pourraient avoir un intérêt pour le dépistage. Il semblerait qu un taux supérieur à ng/ml 25 jours après un accident vasculaire soit synonyme de thrombose avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 66 %. Ces données doivent être confirmées par d autres études. La prévention par héparine de bas poids moléculaire réduirait l incidence des TVP de 80 % et l incidence des embolies pulmonaires seulement de 39 %. La mobilisation précoce et la contention élastique participent également efficacement à cette prévention [63]. Complications du membre supérieur Pendant la période flasque initiale, nous avons vu qu une mobilisation passive régulière et douce empêche la survenue de limitations d amplitudes articulaires. Il faut prendre garde à ne pas dépasser les amplitudes physiologiques compte tenu du fait qu au décours de l ictus, le système musculaire est hyperextensible et que les articulations ont perdu leur contrôle actif. Les amplitudes vont se réduire à mesure que va s installer la spasticité. Algoneurodystrophie du membre supérieur Plus de la moitié des hémiplégiques ont une épaule douloureuse et environ un tiers (de 20 % à 70 % selon les auteurs) souffrent d une AND intéressant l épaule et/ou la main [107]. Le diagnostic repose sur la clinique devant l association douleur, raideur articulaire et troubles vasomoteurs [49] (tableau X). Son intensité doit être évaluée avec des échelles prenant en compte Symptômes et signes Limitation articulaire intéressant l abduction et la rotation externe Douleur à la mobilisation ou au repos Habituellement non affecté Douleur en extension, à la pression et œdème carpien Douleur limitée et œdème métacarpien Douleur importante à la flexion des métacarpophalangiennes et des interphalangiennes, œdème, altération des phanères et troubles vasomoteurs et sudoromoteurs Critères positifs au niveau de toutes les articulations Critères positifs au niveau du poignet et de la main Œdème et douleur discrète Œdème isolé du poignet et de la main l importance de ces différents symptômes (tableau XI) afin d en préciser la sévérité et d en suivre l évolution [107]. Les examens radiographiques et scintigraphiques sont peu contributifs au diagnostic. Sa survenue et sa gravité sont essentiellement liées à la gravité de l hémiplégie, en particulier à l importance du déficit moteur, de la spasticité et des troubles sensitifs. Il est possible d en apprécier le pronostic évolutif dès la troisième semaine après l ictus à l aide du score pronostique de Perrigot qui permet de prévoir l évolution et la réponse au traitement [29]. Subluxation inférieure de la glénohumérale Une subluxation inférieure de la tête humérale peut être mise en évidence dans un tiers des cas, surtout si l hémiplégie est flasque par défaut de maintien actif de la tête humérale ou si l hémiplégie est spastique (spasticité des adducteursabaisseurs de la tête humérale). Le diagnostic est clinique avec, à l inspection, un vide sous-acromial, d autant plus visible que l amyotrophie est importante, et à la palpation-traction un signe du piston. Les radiographies permettent d évaluer l importance de cette subluxation par le score de De Bats (in [29] ). Elle est essentiellement liée au déficit moteur et n est pas directement douloureuse. Elle survient sur le même terrain que l AND sans qu il soit possible d affirmer clairement un lien entre les deux [29]. Prise en charge L AND ne doit pas être abandonnée à son évolution spontanée, bien que classiquement elle soit régressive. Le traitement doit se fixer un certain nombre d objectifs : écourter la phase chaude afin de diminuer la douleur et de réduire le risque de rétractions et d algies résiduelles de la phase froide et finalement réduire la durée globale d évolution. L utilisation du score de Perrigot aide à différencier la part de l évolution spontanée de celle de l efficacité des traitements entrepris [29] dans le soulagement et l amélioration observés. 11

12 A-10 Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge Kinésithérapie Tableau XI. Scores d évaluation de la gravité de l algodystrophie [107]. Critères d évaluation Pélissier 1987 Labrousse 1989 Braus 1994 Douleur 0 = absente Idem 0 = absente 1 = aux mouvements Idem 1 = légère forcés 2 = spontanée, permanente 3 = impotence fonctionnelle majeure Prise en charge préventive de l AND et des déformations Lors de l installation, des mobilisations et des manutentions, il faut que les soignants évitent les décoaptations de l épaule, sources de lésions intra-articulaires et extraarticulaires, et qu ils assurent le drainage de l avant-bras et de la main par des positions déclives ou proclives du membre supérieur tout en évitant de favoriser les schémas spastiques en adduction-rotation interne [91, 107]. La bonne installation ne relève pas que de la responsabilité du seul rééducateur, kinésithérapeute et/ou ergothérapeute, mais elle incombe à l ensemble de l équipe soignante qui doit respecter les règles admises : ne pas tirer sur le membre hémiplégique lors des transferts, faire largement appel, lors des retournements ou des transferts, à l automobilisation par le membre sain, passer les vêtements d abord par le membre hémiplégié. Lors du décubitus, le moignon de l épaule doit être légèrement surélevé, le bras disposé à 60 d abduction, 30 d antépulsion, le coude à 40 de flexion, la main en semi-pronation, l avant-bras en surclive, main posée dans une mousse de haute densité adaptée individuellement pour maintenir les doigts écartés en extension, le pouce en abduction. Sur le fauteuil roulant, un accoudoir large et adapté à la hauteur du bras doit recevoir le membre supérieur paralysé dans le but de prévenir la subluxation de l épaule. Il doit posséder une butée postérieure pour éviter que le coude glisse en arrière, ce qui Idem Idem 2 = modérée 3 = importante 4 = sévère 5 = spontanée Troubles vasomoteurs 0 = absents Idem 0 = absents 1 = tuméfaction de l articulation Idem 1 = léger 2 = œdème local prenant le godet Idem 2 = importants 3 = œdème locorégional Idem 3 = sévères Raideur 0 = amplitude normale Idem Abduction humérale Rotation externe 0=> = > 30 1 = limitation de 10 à 20 1 = limitation débutante 1 = < = < 30 2 = limitation de 20 à 40 2 = limitation d un tiers 2 = < 90 2 = < 20 3 = limitation de plus de 50 3 = limitation de un à deux tiers 4 = limitation supérieure aux deux tiers Score global 0à9 0à10 0à14 3=< 45 3 = < 10 favoriserait la subluxation antérieure de la tête humérale. Debout, il semble que le meilleur moyen pour combattre la subluxation inférieure soit le port d une écharpe, tout en sachant que celle-ci favorise le schéma spastique en flexion-adduction. Le coussin d abduction de Bobath semble entraîner une distraction néfaste de la glénohumérale, de sorte que son utilisation n est pas à conseiller. La stimulation électrique du deltoïde et du sus-épineux permet de corriger la subluxation et de prévenir la survenue d une AND [19, 46].On peut également compléter la prise en charge en électrostimulation par une stimulation d ouverture de la main et des doigts qui a une action favorable sur la stase veineuse. La mobilisation précoce du membre supérieur, réalisée en prenant soin de maintenir la coaptation glénohumérale, et en restant strictement en deça des amplitudes qui déclenchent une douleur, semble avoir également une action préventive sur les douleurs de l AND. Prise en charge curative Outre les mesures préventives décrites cidessus, les différents médicaments habituellement utilisés dans cette indication peuvent être essayés. Ils doivent être prescrits très précocement et semblent moins efficaces que lors des AND non neurologiques [107]. Il s agit de la calcitonine, des antidépresseurs tricycliques. La corticothérapie par voie générale semble efficace au prix d effets indésirables non négligeables, mais n est pas utilisée en France. Elle est surtout utilisée dans les pays anglo-saxons. Les infiltrations intraarticulaires de l épaule ont une action antalgique réelle bien qu inconstante [96].On réalise habituellement une série de deux à trois infiltrations à 1 semaine d intervalle. Les infiltrations du canal carpien sont également indiquées en cas de troubles vasomoteurs de la main. La neurostimulation transcutanée antalgique (TENS) peut être associée, ainsi que les blocs locorégionaux au buflomédil qui ont une efficacité sur la douleur et les troubles vasomoteurs s ils sont utilisés précocement [107]. PRÉSERVATION ET RÉCUPÉRATION DES FONCTIONS VISCÉRALES Troubles de la déglutition L intérêt de la prise en charge de la dysphagie et des troubles de la nutrition en milieu de rééducation n a fait l objet que de peu d études. À la phase précoce, dès que l on soupçonne des troubles de la déglutition, il faut suspendre l alimentation orale et évaluer le risque de fausses routes avec les outils cliniques déjà cités. Si ce risque existe, il faut avoir recours à une alimentation entérale par sonde nasogastrique. Ce mode d alimentation ne protège pas des inhalations de façon absolue, car il peut se produire des reflux gastro-œsophagiens exposant à des fausses routes. Si les troubles de la déglutition persistent, il faut rapidement discuter l indication d une gastrostomie ou d une jéjunostomie. Le risque de fausses routes doit être régulièrement réévalué et dès que l on estime que celui-ci est redevenu mineur, on peut reprendre progressivement l alimentation par la bouche. Pour cela, un certain nombre de précautions, lors de la prise des repas, ont été validées [59]. Elles consistent en l installation du patient en position demi-assise ou assise, la tête en antéflexion (rapprochement du menton du sternum), en la prise des aliments à l aide d une cuillère dirigée du bas vers le haut pour éviter l extension du cou, en la modification de la texture des aliments (épaississement des liquides contenus dans un verre tronqué, aliments mixés puis hachés) choisis selon les goûts du patient, ainsi qu en l amélioration de l hygiène dentaire. Contrôle vésicosphinctérien La rééducation vésicosphinctérienne s intègre dans le programme de traitement de l hémiplégie au même titre que la rééducation locomotrice et neuropsychologique. Il n est pas rare qu à la phase aiguë de l hémiplégie, il soit nécessaire de mettre en place une sonde urinaire à demeure dans le cadre de la surveillance des grandes fonctions vitales. La rééducation vésicosphinctérienne doit débuter dès que 12

13 Kinésithérapie Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge A-10 possible, avant même le transfert en milieu de rééducation [93]. La surveillance implique la tenue d un catalogue mictionnel notant les volumes et horaires des mictions, la fréquence des fuites, le volume du résidu postmictionnel évalué par échographe portable ou sondage. Le dépistage d une infection urinaire repose sur la pratique hebdomadaire d une bandelette urinaire. Un traitement antibiotique est instauré en présence de signes cliniques d infection urinaire (en particulier urines troubles, nauséabondes ; fièvre ; parfois brûlures mictionnelles) et conduit en fonction du résultat de l examen cytobactériologique des urines. En pratique, on est confronté à deux situations qui s opposent schématiquement : soit impériosité avec ou sans fuites d urine et pollakiurie par hyperactivité vésicale, soit rétention par inactivité vésicale. En cas de symptomatologie irritative par vessie instable avec vidange vésicale complète, on préconise, en l absence de contre-indication et souvent avec succès, un traitement anticholinergique associé à un reconditionnement mictionnel. En cas d impériosité associée à un résidu important, on recherche, en particulier chez l homme, un obstacle mécanique : adénome prostatique, maladie du col ou rétrécissement urétral. L attitude thérapeutique est difficile et se détermine au cas par cas. En cas de rétention isolée par inactivité vésicale, on propose des hétérosondages. L évolution est le plus souvent favorable et le volume du résidu postmictionnel se réduit progressivement, et en général entre 100 et 200 ml de résidu, les sondages sont arrêtés. Si les troubles mictionnels persistent, un bilan urodynamique devient nécessaire. RÉCUPÉRATION DES CAPACITÉS FONCTIONNELLES Marche et transferts La récupération de la marche et des transferts, condition essentielle de l autonomie et du retour au domicile, est l objectif prioritaire pour l équipe soignante, pour le malade et sa famille. De nombreux travaux montrent que 80 % des hémiplégiques rééduqués retrouvent une marche indépendante avec ou sans aides techniques [33, 45, 86, 111]. Au cours du dernier demi-siècle, les techniques de rééducation ont essayé d améliorer la qualité de la marche en la rendant plus fonctionnelle, plus sûre et plus esthétique [103]. En s appuyant sur les connaissances physiopathologiques, et à partir de la finesse de son observation clinique, Bobath identifie les troubles qui s opposent à l exécution du mouvement et définit les principes qui vont inspirer la conduite de sa rééducation : lutte contre la spasticité, perturbation dominante pour cet auteur, par des postures d inhibition obtenues par une mobilisation lente dans un sens opposé à celui imposé par l exagération du réflexe d étirement et selon une progression proximodistale ; sollicitation de la commande dans le secteur angulaire situé au-delà de l angle où se produit le phénomène dit du «canif» en essayant de réduire la part de la syncinésie dans le mouvement obtenu ; restauration des réactions posturales, en suivant les niveaux d évolution motrice, afin de parvenir à la station debout et à la marche dont la réacquisition a toujours un impact psychologique considérable [10]. La conduite pratique de cette rééducation est détaillée dans un autre chapitre de l ouvrage. Citons simplement quelques exercices de base qui illustrent sa stratégie d approche globale, caractérisée par la sollicitation simultanée et coordonnée de la posture et du mouvement, non seulement de l hémicorps hémiplégié, mais également de l hémicorps sain qui est souvent sousutilisé : autoretournements acquis dès que possible, dissociation des ceintures, rattrapage des déséquilibres en position assise, mise en charge en veillant au bon contrôle du genou, égale répartition des appuis en bipodal, préparation de l appui unipodal par transfert d appui, cette dernière étape conditionnant la qualité de la phase oscillante du pas, la valeur fonctionnelle et l esthétique de la marche. La qualité de l appui au sol est également déterminante pour la sécurité de la marche. La répartition des appuis peut être facilitée en disposant une balance sous chaque pied ou en utilisant une plate-forme de posturographie qui permet un rétrocontrôle visuel. Un dysfonctionnement du pied par déficit complet des releveurs et éverseurs, éventuellement aggravé par une spasticité des fléchisseurs plantaires, peut être responsable d un appui au sol par le bord externe. Pour pallier ce déficit, on peut proposer pendant la phase de rééducation une stimulation électrique fonctionnelle du sciatique poplité externe [1] ou un système de biofeedback afin d informer le patient sur la position des articulations du membre inférieur par un signal sonore ou visuel qui se déclenche en fonction de données électromyographiques ou goniométriques. Les limites de ces systèmes de compensation tiennent au fait que le réel bénéfice qu elles apportent cesse peu de temps après l arrêt de leur utilisation de sorte qu elles sont plutôt des orthèses de rééducation que des outils de réadaptation. En cas de pied ballant ou modérément spastique, la marche est facilitée par une orthèse releveur de pied placée dans la chaussure. Les traitements du pied spastique sont abordés plus loin. Deux autres défauts sont parfois difficiles à corriger et désorganisent toute la chaîne cinétique du membre inférieur : le mauvais contrôle du genou qui se met en recurvatum lors de l appui au lieu de rester en légère flexion, soit par insuffisance du quadriceps, soit indirectement par déficit des releveurs du pied ; l insuffisance des fléchisseurs de hanche qui ne permet pas une bonne avancée du pas. La boiterie est fréquente également, conséquence de l inégalité des deux phases oscillantes, longue du côté hémiplégique, courte du côté sain par esquive de l appui sur le pied hémiplégique [10]. Ces différents défauts de marche s accentuent avec la distance parcourue car leur contrôle demande au malade un effort d attention très soutenu. Aller au-delà de ses possibilités de concentration l expose à la chute avec, pour conséquence redoutable, la perte de confiance en lui. Répétons que l objectif de ce long et patient travail d observation et de rééducation de la marche est de récupérer une déambulation stable, se faisant en sécurité, harmonieuse, efficace fonctionnellement, c est-à-dire performante. Cette analyse clinique a permis de dégager plusieurs critères d évaluation qualitative : qualité de l équilibre postural ; déroulement du pas ; défauts de marche avec steppage, fauchage, pseudosteppage spastique, marche dystonique, marche à demi-pas ; dysfonctionnement du pied avec, selon le cas et/ou le stade évolutif, pied ballant, spastique, syncinétique, varus équin spastique rétracté ou encore dystonique ; périmètre de marche ; utilisation d un fauteuil roulant ; port d une orthèse ; passage des obstacles en particulier des escaliers ; vitesse de marche... [15]. Elle a permis de faire progresser empiriquement les techniques de rééducation, de poser les indications et d évaluer les résultats de l appareillage et des interventions chirurgicales. Cependant, cette analyse clinique, si l on excepte la vitesse de marche, manque de paramètres objectifs et d échelles d évaluation fonctionnelle pour mesurer les performances de marche d un même patient, afin de suivre sa progression, depuis l impossibilité de déambuler jusqu à l autonomie de marche, et pour comparer la marche de patients appartenant à des groupes différents. L indice de Barthel et la MIF sont des échelles d incapacité qui évaluent séparément la marche et le franchissement des escaliers parmi de nombreuses autres activités de la vie quotidienne. Ces échelles ont une valeur prédictive sur la possibilité ou non de réapprentissage de la marche, sur la nécessité ou non d utiliser une aide mais, une fois la marche récupérée, elles ne permettent pas d évaluer la performance. L échelle clinique la plus facile à utiliser, celle qui décrit le mieux les progrès du malade, est la Functional Ambulation Classification (FAC) modifiée, la New Functional Ambulation Classification (NFAC) [15]. C est une échelle ordinale à huit niveaux facilement repérables sans effet plafond, la classe 8 décrivant un malade qui «marche seul en surface plane et franchit seul les escaliers de façon normale sans se servir de la rampe ou d un appui latéral avec passage des marches en séquence 13

14 A-10 Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge Kinésithérapie Tableau XII. New Functional Ambulation Classification (NFAC) [15]. Classe 0 (non fonctionnel, impossible) Classe 1 (dépendant niveau 1) Classe 2 (dépendant de niveau 2) Classe 3 (dépendant, supervision) Classe 4 (indépendant surface plane) Classe 5 Classe 6 Classe 7 Classe 8 (indépendant) normale» (tableau XII). Cette échelle présente en outre un intérêt supplémentaire important : le mode d utilisation des escaliers tel qu il est décrit de la classe 5àla classe 8 a une valeur prédictive des deux types de vitesse de marche, confortable et rapide [15]. La vitesse de marche est précisément le deuxième indicateur clinique, facilement mesurable, sensible et reproductible, de la performance de marche chez l hémiplégique adulte [92, 117]. Il suffit de chronométrer le temps mis par le patient pour parcourir 10 mètres sur une surface plane. Les données de la littérature confirment la bonne corrélation entre la vitesse et les autres paramètres de marche cités plus haut, ainsi qu avec l indépendance fonctionnelle. Elle est constamment ralentie, allant de 0,2 à 0,5 m/s pour la vitesse de confort, de 0,6 à 1 m/s pour la vitesse maximale. Ajoutons que la vitesse de marche est corrélée à la flexion du genou lors du temps oscillant et à l extension maximale de hanche lors de la propulsion. Il est souhaitable de pouvoir compléter l étude clinique de la marche par une analyse instrumentale qui fournit des renseignements reproductibles non seulement sur la performance mais également sur la stratégie de marche de ces malades [92]. Les laboratoires d analyse du mouvement disposent d équipements très onéreux capables d analyser simultanément des paramètres spatiotemporels, électromyographiques, cinématiques et cinétiques du pas. Des systèmes simples et moins onéreux fournissent des résultats plus fragmentaires : soit paramètres spatiotemporels pour le locomètre de Bessou, soit paramètres cinématiques pour les électrogoniomètres, Le patient ne peut marcher ou a besoin d une aide de plus d une personne Le patient a besoin de l aide permanente d une personne Le patient a besoin de l aide intermittente d une personne Le patient a besoin d un soutien verbal sans contact physique Le patient marche seul en surface plane mais le passage des escaliers est impossible Le patient marche seul en surface plane Le passage des escaliers est possible avec l aide d une tierce personne (contact physique ou simple surveillance) Le patient marche seul en surface plane Le passage des escaliers est possible en utilisant une rampe ou un appui latéral mais sans assistance ou surveillance de la part d une tierce personne Le patient marche seul en surface plane Le passage des escaliers est possible seul mais anormalement : le malade prend plus de temps que la normale, ou franchit les marches en séquence anormale, sans toutefois se servir d une rampe ou d un appui latéral et sans assistance ou surveillance Le patient marche seul en surface plane et franchit seul les escaliers de façon normale sans se servir de la rampe ou d un appui latéral avec passage des marches en séquence normale soit enfin paramètres à la fois spatiotemporels et cinétiques pour les semelles baropodométriques [92]. Cette analyse confirme deux caractéristiques, déjà repérées en clinique, de la marche de l hémiplégique : l asymétrie du pas, le ralentissement de la vitesse, auxquels il faut ajouter les modifications du côté sain. Elle précise les éléments de cette asymétrie : demi-pas plus court et plus bref du côté hémiplégié par rapport au côté sain ; vitesse d oscillation du membre hémiplégié réduite ; temps portant du côté sain plus long ; durée du double appui d élan (temps de transfert du côté hémiplégique vers le côté sain) accrue. Il ressort de cette analyse deux constats apparemment contradictoires : si le profil de récupération du malade est favorable, il est logique de tendre vers la symétrie de la marche qui a le meilleur rendement sur le plan de la performance ; en revanche, s il s avère que la récupération reste incomplète, il est préférable de respecter cette asymétrie et de permettre l adaptation compensatrice du côté sain et l acquisition d un nouvel équilibre dynamique, comme le souligne Pelissier et al [92]. Au-delà de son intérêt dans l analyse et la compréhension des stratégies de marche de l hémiplégique, l analyse instrumentale fournit des mesures objectives pour étudier l efficacité de toutes les modalités de traitements de ces troubles de la marche, notamment ceux résultant du pied spastique. À côté des approches classiques que l on vient de développer, sont apparues ces dernières années des approches rééducatives reposant sur les concepts modernes d apprentissage moteur privilégiant la répétition de tâches spécifiques et selon lesquels la meilleure façon de réapprendre à marcher est de marcher effectivement [56]. C est dans cette optique que certains utilisent la suspension par harnais pour le réentraînement à la marche sur tapis roulant et plus récemment des matériels comportant des reposes-pieds dont le mouvement simule les différentes phases de la marche et permet de diminuer les efforts d assistance des kinésithérapeutes et une suspension afin de soutenir le patient au prorata de ses possibilités (Gait-Trainer de Hesse). Dans un premier temps, cette technique a été proposée à des hémiplégiques n ayant pas retrouvé d autonomie de marche après 2 à 3 mois de prise en charge rééducative. Hesse et al, sur sept patients nécessitant une aide humaine à la déambulation, dans une étude de cas où le patient est son propre témoin, montrent que cette technique est supérieure à une approche de type Bobath [56]. Tous les patients ont repris la marche sans aide humaine, améliorant leur vitesse de marche et leur score fonctionnel sur la FAC. Visintin et al ont réalisé une étude randomisée, en simple aveugle, sur 100 hémiplégiques qui tend à démontrer, avec un recul de 3 mois, qu un programme de réentraînement à la marche sur tapis roulant pendant 6 semaines donne de meilleurs résultats s il est réalisé en décharge au moyen d un harnais [112].On doit cependant remarquer que les patients inclus dans ces études ont un niveau de récupération analytique et fonctionnelle très hétérogène. Des études complémentaires sont donc nécessaires pour préciser les indications de ces techniques prometteuses par rapport à la sévérité de l hémiplégie et la date de son installation, et confirmer leur supériorité sur les techniques habituellement utilisées. Activités gestuelles et manuelles Les résultats de la rééducation du membre supérieur sont décevants et une faible proportion de malades récupère une préhension fonctionnellement valable [5, 71]. Cela tient à la fréquence, largement prédominante parmi les AVC, des infarctus dans le territoire sylvien superficiel qui entraîne des déficiences prédominant au membre supérieur, souvent massives et multiples : motrices, somesthésiques, toniques, praxiques, algiques. Les facteurs de pronostic favorable sont le caractère partiel de l atteinte ou le début précoce de la récupération, dès les premiers jours. L absence de récupération au cours du premier mois est de mauvais pronostic. La phase de récupération fonctionnelle évolue sur les 3 premiers mois en moyenne [5, 71]. Aucune technique de rééducation n a fait la démonstration de sa supériorité. Avec Bobath, on est passé d une approche «musculaire» du déficit moteur de l hémiplégique à la prise en compte d une perturbation globale du mouvement [10]. Avec Perfetti, on passe du mouvement au comportement. En s appuyant sur les données récentes de la physiologie et des sciences cognitives, Perfetti et son école 14

15 Kinésithérapie Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge A-10 considèrent que le mouvement, et plus encore le geste, est un acte cognitif car il est une réponse, la plus adaptée possible, aux informations issues de l environnement et transmises sous forme de messages sensitifs et sensoriels [95]. Cette conception comportementale du mouvement le conduit à préconiser une rééducation qui sollicite les capacités cognitives du malade, notamment son attention, dans une véritable démarche d apprentissage. C est ainsi qu il pense que l exploration tactile et donc consciente et attentive de l objet va favoriser le comportement moteur de préhension [77]. Sa technique s applique essentiellement à la rééducation sensitivomotrice de la main. Le principe de base des exercices proposés est la reconnaissance d ordre stéréognosique, par le contact et/ou le toucher dès qu il devient possible, yeux fermés, de formes ou d objets sélectionnés par le rééducateur à partir d une série qui a été préalablement présentée au malade yeux ouverts. Ce dernier confronte ainsi les données palpatoires aux données visuelles. Cette technique de rééducation est développée dans un autre chapitre de l ouvrage. Un de ses apports essentiels est probablement d attirer davantage encore l attention des kinésithérapeutes et des ergothérapeutes sur les troubles cognitifs des hémiplégiques et d élargir leur action rééducative dans le sens d une prise en charge encore plus globale et mieux coordonnée entre eux et avec les autres thérapeutes, orthophonistes et neuropsychologues. Ses limites sont cependant nombreuses : troubles du langage et de l attention, absence de réveil moteur à la main, altération importante de la sensibilité tactile rendant impossible toute tentative d exploration de l objet par un véritable tact actif, réflexe d étirement et cocontractions trop intenses. L essentiel pour le thérapeute est d utiliser les apports des deux techniques de rééducation, de Bobath et de Perfetti, en tenant compte de sa propre observation clinique minutieuse et en se rappelant la double activité du membre supérieur, à la fois proximale, de transport, orientée par les afférences visuelles et mettant en jeu les afférences proprioceptives, et distale, de manipulation, sous-tendues par les afférences discriminatives. Deux techniques de traitement, utilisées pour favoriser la récupération motrice, la Stimulation Électrique Fonctionnelle (SEF), appliquée sur les extenseurs du poignet, et le biofeedbach, sont toujours en cours d évaluation, les résultats des différentes études étant contradictoires. Le résultat de cette rééducation du membre supérieur est apprécié sur la capacité à réaliser les gestes fonctionnels élémentaires classiques : main-bouche, main-front, maintête, main-nuque, main-dos et main-épaule controlatérale. Il est apprécié également par les échelles d indépendance fonctionnelle dans les actes de la vie quotidienne, en particulier par certaines rubriques de la MIF. Tableau XIII. Frenchay Arm Test [32]. 1 - Utiliser les deux mains pour ouvrir un pot de confiture 2 - Utiliser les deux mains pour tirer un trait 3 - Utiliser la main malade pour ramasser et reposer un cylindre de 5 cm 4 - Utiliser la main malade pour ramasser et reposer un cylindre de 1,25 cm 5 - Utiliser la main malade pour boire un verre d eau 6 - Utiliser la main malade pour se coiffer avec un peigne 7 - Utiliser la main malade pour attacher et détacher un bouton de vêtement Un point par exécution correcte. Cependant, seul un test validé et fiable comme le test de Frenchay qui comporte sept tâches sollicitant les activités gestuelles et manuelles permet une évaluation comparative [32] (tableau XIII). Un enregistrement vidéo est nécessaire afin d obtenir, sur une échelle analogique visuelle, une interprétation rétrospective en aveugle par un thérapeute différent du rééducateur qui a pris en charge le malade. Ce n est que dans les formes frustes que l on peut espérer obtenir un membre fonctionnel avec une commande bien dissociée en proximal et distal, y compris les doigts, mais sans récupération des mouvements fins et rapides. Dans les formes de gravité intermédiaire, on ne peut guère obtenir qu un membre d appoint avec une commande plus ou moins dissociée des muscles de l épaule et du coude, alors qu à la main, elle reste globale en flexion, globale et incomplète en extension. On doit recourir à la relatéralisation afin de compenser le membre supérieur hémiplégique par le membre supérieur sain. Traitement de la spasticité et impact fonctionnel Évaluation du retentissement fonctionnel de la spasticité Comme nous l avons déjà souligné, le retentissement fonctionnel de la spasticité est difficile à cerner car les autres manifestations motrices, déficit de la commande, cocontractions, raccourcissement musculaire, sont plus génératrices d incapacités que la spasticité elle-même. Ce sont leurs conséquences fonctionnelles globales que l on essaie d approcher, par exemple, dans la mesure de la vitesse de marche, du test d endurance des 6 minutes et dans la MIF. Même si l impact fonctionnel de la spasticité et de ses fluctuations est souvent difficile à apprécier, un consensus existe cependant pour considérer que son traitement est utile pour diminuer les rétractions, faciliter la mobilisation passive et active, réduire l incidence et la sévérité de l algodystrophie et des douleurs du membre supérieur, améliorer les troubles de la marche et notamment le varus équin spastique, libérer Total - des possibilités de commande, mais également améliorer le confort, diminuer les algies et faciliter le nursing. Plusieurs traitements peuvent être proposés : traitements physiques, en particulier la kinésithérapie qui permet de réaliser les postures d inhibition préconisées par Bobath ; traitements médicamenteux administrés par voie générale, locale ou régionale. Les traitements antispastiques administrés par voie générale sont les plus anciens. Au cours des 10 dernières années, ont été proposées la toxine botulique, administrée par voie locale, et les injections intrathécales de baclofène. Traitements administrés par voie générale Ils sont indiqués au cours des AVC en raison du caractère relativement diffus de la spasticité. Cependant, leur action est inconstante et variable d un sujet à l autre et la sévérité de certains de leurs effets indésirables doit conduire à être exigeant sur le bénéfice attendu. Les médicaments antispastiques habituellement utilisés en France agissent soit en altérant la fonction des neurotransmetteurs, soit en périphérie sur des sites neuromusculaires. Parmi les agents à action gabaergique (l acide gamma-aminobutyrique [GABA] est le principal inhibiteur des neurotransmetteurs du système nerveux central), le baclofène, analogue structural du GABA, se fixe, au niveau médullaire, sur les récepteurs GABA B de l axone afférent Ia, ce qui renforce l inhibition présynaptique avec pour conséquence la diminution de l activité du neurone gamma et de la sensibilité du fuseau neuromusculaire. Il en découle une inhibition de la réflectivité médullaire monoet polysynaptique. L évaluation en clinique de l efficacité du baclofène (Liorésalt) contre placebo dans la spasticité d origine cérébrale, notamment au cours des AVC, a fait l objet de rares études. L une d entre elles, conduite en double aveugle, montre que le bénéfice est moindre dans ce type de pathologie que dans les atteintes médullaires mais que, en revanche, les effets indésirables sont plus fréquents. En outre, le gain fonctionnel, notamment sur la marche ou dans les activités de la vie quotidienne, est difficile à objectiver. La posologie initiale est d un demicomprimé à 10 mg/j en augmentant progressivement d un demi-comprimé tous les 4 à 7 jours pour atteindre la dose quotidienne de 60 mg. La dose maximale quotidienne est de 80 à 90 mg répartie en quatre prises compte tenu de la demi-vie qui est d environ 3 heures et demie. Le thérapeute doit être très attentif aux effets indésirables. Ils sont liés à l effet dépresseur central, supraspinal, du baclofène et méritent d être rappelés : somnolence, diminution de la vigilance, de l attention, de la mémoire notamment chez le sujet âgé, confusion, nausées, vertiges ; faiblesse 15

16 A-10 Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge Kinésithérapie musculaire avec perte des capacités fonctionnelles et notamment diminution de la vitesse de marche ; hypotonie, ataxie, paresthésies ; potentialisation de l action des antihypertenseurs, facilitation des crises comitiales. Toutes ces manifestations doivent conduire à l arrêt du traitement. L arrêt brutal peut provoquer un véritable syndrome de sevrage avec un état confusohallucinatoire, une recrudescence de l hyperactivité musculaire avec fièvre, des crises comitiales. Soulignons cependant que les communications rapportant des effets indésirables toxiques graves sont rares, alors que cette molécule est très largement prescrite. Un autre groupe de molécules, les benzodiazépines, ont un mode d action semblable. Le diazépam (Valiumt), chef de file de ce groupe, est le myorelaxant le plus ancien, parfois encore utilisé malgré son importante action sédative. La gabapentine, molécule antivonvulsivante apparentée au GABA par sa structure, aurait également une action antispastique en cours d étude. Le site d action du deuxième groupe d agents antispastiques est périphérique, musculaire. La molécule habituellement utilisée est le dantrolène sodium (Dantriumt). Il s agit d un dérivé de l hydantoïne qui agit directement sur la contraction des fibres musculaires striées par inhibition des mouvements intracellulaires de calcium provoquant un découplage excitation-contraction. On considère habituellement que la spasticité d origine médullaire ou cérébrale est améliorée par le dantrolène, ce qui peut justifier son utilisation préférentielle au cours des AVC. La majorité des études contre placebo montre une diminution du tonus musculaire, de la vivacité des réflexes ostéotendineux et une amélioration des amplitudes articulaires. Cependant, d autres études signalent une diminution de force et une difficulté à la montée des escaliers chez des patients atteints d AVC [62]. La posologie initiale est d une gélule à 25 mg/j avec augmentation progressive de 25 mg tous les 4à7jours pour atteindre, si nécessaire, 50 mg quatre fois par jour, ou 100 mg trois fois par jour. Les effets indésirables sont nombreux : vertiges, faiblesse musculaire et risque moindre de diminution des possibilités motrices comparés au baclofène, moins de troubles cognitifs également. L effet indésirable le plus grave est l hépatotoxicité qui concerne environ 1 à 2 % des patients quand le traitement est prolongé au-delà de 2 mois. C est pourquoi la fonction hépatique doit être évaluée à plusieurs reprises, avant de commencer le traitement, avant la fin du premier mois, puis tous les 2 mois pendant la première année. En cas d élévation des transaminases au-delà de deux fois la limite supérieure de la normalité à deux reprises à quelques jours d intervalle, le traitement doit être arrêté. 16 Traitements antispastiques locaux Ils sont actuellement dominés par les injections de toxine botulique qui ont remplacé les alcoolisations faites aux points moteurs, technique qui était d ailleurs peu documentée [90]. Les injections de toxine sont indiquées en cas de spasticité localisée, le plus souvent au membre supérieur ou pour un pied varus équin spastique ou dystonique. La toxine botulique A bloque la libération d acétylcholine au niveau de la plaque motrice. L injection est indolore, l effet est transitoire et s épuise au bout de 3 à 4 mois. La spasticité régresse en quelques jours, avec l apparition d un déficit moteur modéré. Il n y a aucune action sur les fibres sensitives. Davantage d études contrôlées et randomisées sont nécessaires pour démontrer son efficacité à long terme. Membre supérieur Les muscles le plus souvent injectés au membre supérieur sont les adducteurs d épaule, les fléchisseurs de coude, de poignet et des doigts et les pronateurs. Les injections diminuent les douleurs et améliorent le confort. Elles facilitent la toilette, l habillage, les retournements et les transferts, le membre supérieur étant plus facilement mobilisable [67]. En revanche, l amélioration fonctionnelle reste controversée. Lagalla et al, sur une série de 28 patients, ne mettent pas en évidence d amélioration significative sur le Frenchay Arm Test (tableau XIII). On peut cependant constater que sur les 28 patients, huit sont améliorés. L efficacité des injections est maintenue pendant plus de 3 mois et semble se prolonger au fil des réinjections jusqu à plus de 6 mois parfois [67]. Membre inférieur Dans le cadre du pied spastique, on peut être amené à injecter les différents chefs du triceps sural, les jambiers postérieur et antérieur, l extenseur propre du gros orteil lorsqu il existe un conflit avec la chaussure ou les fléchisseurs en cas de griffe des orteils [90, 108]. Ce traitement est proposé à la phase initiale, lorsque la spasticité compromet l acquisition d une marche stable, et afin d intervenir avant les phénomènes de rétraction et d involution fibreuse des éléments musculotendineux. L objectif est l amélioration fonctionnelle de la marche et l abandon ou la simplification des orthèses et des aides techniques. Cependant, n agissant que sur la spasticité, elle ne dispense pas toujours de l usage d une orthèse, en particulier lorsqu il existe un déficit de commande des releveurs. Les résultats subjectifs en terme de satisfaction varient de 64 % à 90 %, avec une réduction de la douleur de 72 à 90 %. Les évaluations objectives démontrent un gain d amplitude articulaire de la tibiotarsienne de 8 % à 28 %, une restitution de l appui plantigrade dans 75 % des cas, un gain de vitesse de marche, une diminution de 1 à 1,5 point sur l échelle d Ashworth, la disparition de la trépidation épileptoïde de cheville dans 50 à 60 % des cas [108]. Par rapport aux alcoolisations, les injections de toxine sont plus onéreuses mais seraient moins douloureuses et plus efficaces [84]. D autres traitements locaux peuvent être proposés, en particulier des injections d alcool au contact du nerf sciatique poplité interne, réalisant ainsi de véritables blocs de conduction avec une disparition immédiate et transitoire (jusqu à 6 mois) de la réponse spastique et une aréflexie achilléenne [90]. En cas d échec des traitements locaux, notamment des injections de toxine, on peut être amené à proposer la chirurgie. L injection de toxine aura alors servi de test thérapeutique préopératoire aidant à faire la part entre ce qui revient respectivement à la spasticité et aux rétractions. La chirurgie n intéresse qu un nombre limité de patients, 2 à 5 % des pieds varus équins. La chirurgie neurologique périphérique consiste essentiellement en une neurotomie fasciculaire du nerf tibial. Elle ne corrige que la spasticité du triceps et elle est souvent insuffisante à elle seule. Le programme de chirurgie orthopédique comporte en général une valgisation du jambier antérieur pour lutter contre le varus, un allongement du tendon d Achille pour corriger l équin et une ténotomie des fléchisseurs des orteils pour corriger la griffe [90]. Injections intrathécales Les premières tentatives d administration régionale intrathécale au cours des AVC remontent à 1997 et ont été réalisées par Meythaler et al [79]. Elles concernent des patients atteints d AVC sévères et dont l hypertonie spastique est majeure. Le but est de faciliter la mobilisation et le nursing, de diminuer les douleurs. Récemment, ces auteurs ont publié les résultats d une étude randomisée en double aveugle contre placebo conduite afin de sélectionner des patients en vue de l implantation d une pompe à baclofène. Les patients implantés étaient suivis sur 1 an dans une deuxième phase en ouvert. L efficacité était mesurée sur une échelle de spasticité (Ashworth modifiée), sur une échelle de spasmes (échelle de Penn) et une échelle d intensité des réflexes ostéotendineux. En revanche, les gains fonctionnels n ont pas été évalués dans cette étude, l auteur prétextant qu en raison de la gravité des tableaux cliniques, les améliorations fonctionnelles nécessitaient, pour être évaluables, une longue période de mobilisation et de prise en charge de rééducation. Il n est fait état d aucun déficit moteur sur l hémicorps controlatéral. Les effets indésirables, rappelés ci-dessus, liés à l activité supraspinale du baclofène pris per os, n on pas été observés. Certains auteurs se demandent si, au cours des hypertonies spastiques très sévères, il ne vaudrait pas mieux proposer d emblée l implantation d une pompe plutôt que de tenter des traitements inefficaces, de laisser s installer les complications et s altérer la

17 Kinésithérapie Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge A-10 qualité de vie. Les réticences de nombreux cliniciens à l égard de l implantation des pompes à baclofène proviennent du caractère invasif de la technique, du risque potentiel de diminution de force de l hémicorps sain (seul le travail de Meythaler dément cette crainte justifiée) et d un gain mineur mais encore mal évalué sur le plan fonctionnel. Des études complémentaires sont nécessaires pour mieux évaluer cette technique au cours des AVC. Communication verbale et non verbale Conduite de la rééducation orthophonique L objectif de la rééducation des troubles du langage est de redonner au patient une possibilité de communication verbale et non verbale avec son entourage. Tous les aphasiques peuvent bénéficier d une rééducation orthophonique, quelle que soit la sévérité des troubles. La rééducation doit être débutée dès que possible, mais il n y a pas d argument scientifique en faveur d une prise en charge en urgence. Néanmoins, elle doit être débutée précocement, dès que l état du malade le permet. Une durée initiale de 3 mois est conseillée, à un rythme intensif de 6 heures par semaine [60]. Plusieurs études [13] mettent en évidence une supériorité de la prise en charge orthophonique par rapport à celle d autres professionnels ou de bénévoles. Les bilans successifs neurolinguistiques, et surtout ceux qui permettent une évaluation fonctionnelle de la communication, aident à décider de la poursuite ou non de la rééducation. Des arguments scientifiques soutiennent l intérêt d une rééducation orthophonique d une durée de 1 an [113].La durée maximale peut être portée à 2 ans, voire 3 ans si des progrès sont constatés [13, 60]. C est souvent le cas des aphasiques graves dont la récupération est différée, maximale entre 6 et 12 mois. Stratégies de rééducation de l aphasie On décrit classiquement quatre types de prise en charge de la personne aphasique [99]. Stratégies de rétablissement ou de restauration (rééducation sémiologique) [40] On fait l hypothèse que le système de langage garde des capacités de restauration postlésionnelle élevées. L objectif est alors de rétablir des activités de langage dans l état antérieur à la maladie. Le principe consiste à décrire les symptômes, faire l inventaire des troubles, puis à établir un programme d exercices progressifs, gradués en complexité, et enfin, de pratiquer un entraînement intensif et répétitif. Plusieurs critiques peuvent être émises : effet limité dans le temps (cette durée se superpose à celle de la récupération spontanée), objectifs optimistes, stratégies empiriques. Stratégies de réorganisation (rééducation cognitive) Dans cette rubrique, on range la thérapie mélodique et rythmée [7] qui doit faciliter la production orale grâce à un support mélodique et rythmé, ce soutien s estompant progressivement. Ces rééducations de type cognitiviste considèrent que la description sémiologique ne rend pas compte du déterminisme sous-jacent et qu il existe un modèle de la conduite normale dans chaque tâche linguistique particulière. Son principe est de faire une analyse précise des composantes, voies et procédures de traitement, puis d agir de façon ciblée. Cette stratégie n est utilisable que lorsque le trouble est stabilisé et implique une analyse prolongée des déterminismes. Elle relève de la politique du cas unique, mais elle peut être mise en route même très tardivement. Stratégies de communication globales et palliatives Leur principe est de remplacer le langage par un autre système de communication. Alors que dans les autres stratégies, l objet de la rééducation est le langage au niveau phonétique, lexicosémantique et syntaxique, les stratégies palliatives ou de remplacement abandonnent le code habituel, ses moyens de production et de réception pour introduire un autre langage qui a aussi ses règles. Parmi celles-ci, la Promoting Aphasic s Communicative Effectiveness (PACE) peut se définir comme une thérapie globale et fonctionnelle qui a pour objectif d améliorer les capacités des patients à communiquer. Tout comme le carnet de communication, la PACE doit être mise en place suffisamment tôt afin de redonner au malade une possibilité de communiquer dans les meilleurs délais et qu il ne ressente pas l apprentissage de cette technique comme un constat d échec au cas où elle serait proposée tardivement. Elle se base sur les principes naturels de la conversation et exploite des aspects habituellement préservés chez le patient aphasique. La description de la procédure a été publiée en 1981 par Davis et Wilcox [30]. Elle a été étudiée et diffusée par d autres auteurs [31, 44, 75]. Ces auteurs considèrent que les paramètres d un échange naturel (gestes, postures, mimiques, contenus émotionnels, ton, volume, intonation, rythme de la voix) ne sont pas respectés lors des situations de rééducation classique dans lesquelles la relation thérapeute-patient est artificielle. La méthode repose sur quatre idées forces : égale participation du clinicien et du patient comme informateur et devineur, échange d une information nouvelle, patient autorisé à utiliser tous les canaux qu il veut bien choisir et rappelés ci-dessus, feed-back du thérapeute-devineur portant sur la réussite de l échange. Au-delà de cet apprentissage et de la relation spécifique thérapeutemalade, la PACE peut évoluer vers une stratégie palliative, augmentative ou alternative, en faisant varier le plus possible les interlocuteurs (membres de l entourage familial et extrafamilial) et en évoluant vers des situations de vie quotidienne simulées ou réelles, puis vers une absence du référent (le patient transmet une information vue à la télévision ou entendue ou vécue). La condition essentielle de la réussite est la compréhension de la «règle du jeu» par le malade. Assistance informatique et rééducation des aphasies L outil informatique ou téléthèse de communication apporte en fait plus une aide à l expression qu une aide à la communication. L aphasie sévère globale ou non fluente, peu ou pas évolutive, pourrait être une indication. Approche psychosociale avec les groupes de rééducation et les associations Le but est ici la réadaptation aux différents milieux (social, familial, professionnel) en amenant l aphasique à retrouver un rôle et un statut [113]. Les associations d aphasiques ont également un rôle à jouer dans cette réintégration sociale et dans l information des patients et de l entourage. Héminégligence spatiale L HNS est un facteur de mauvais pronostic dans le devenir fonctionnel d un hémiplégique gauche et elle peut avoir une incidence sur les possibilités de reprise de la marche [21]. Fort heureusement, l évolution en est le plus souvent spontanément régressive. Dans un certain nombre de cas, cependant, persistent des troubles apparemment mineurs mais très gênants dans la vie quotidienne ou lors de la reprise de travail. Les tentatives et techniques de rééducation proposées reposent chacune sur une conception théorique de ce déficit de l attention dirigée du côté de l espace opposé à la lésion cérébrale [88]. Elles tentent de renforcer les stratégies d orientation volontaire de cette attention et du regard vers le côté négligé [102]. La technique d indiçage est la plus ancienne. Elle consiste à utiliser des indices spatiaux, sensoriels, explicites, sous forme de pastilles colorées, de figures géométriques disposées à l extrémité de lignes ou sur le bord gauche d une page. De même, des tâches d exploration visuelle sur rampe lumineuse sont proposées pour favoriser l orientation de la tête et des yeux du côté négligé. On peut y ajouter des tâches d exploration tactile centrées sur le corps pour améliorer la négligence corporelle [39]. L aménagement de l espace de la chambre du malade s inspire de ces techniques, en disposant sur sa droite toutes les commandes qui relèvent de sa sécurité et en faisant en sorte que les membres de l équipe soignante l abordent par son hémiespace gauche et son hémicorps gauche. Progressivement, ces différentes formes d indiçage sont supprimées lorsque 17

18 A-10 Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge Kinésithérapie la prise de conscience du trouble par le sujet paraît suffisante. La limite de cette technique est la difficulté d automatisation du comportement acquis et donc du transfert des acquis dans la vie quotidienne. Notons que Robertson a proposé un indiçage spatiomoteur en démontrant que l activation motrice volontaire de la main gauche dans l hémiespace gauche entraîne une amélioration de l HNS, alors que l activation de la main droite n a que peu d effet [101]. La technique dite des manipulations sensorielles vise à réduire le déséquilibre interhémisphérique ou à modifier les cadres de références spatiales [102]. Différents travaux ont montré que des stimulations portées sur l hémiespace négligé, qu elles soient vestibulaires caloriques, optocinétiques, proprioceptives au niveau des muscles du rachis et obtenues par rotation forcée du tronc du côté négligé [114], par vibrations des muscles postérieurs de la nuque, ou enfin par stimulation électrique transcutanée [94], entraînent une diminution de la négligence, mais sur une durée limitée. Ces stimulations agissent également sur les cadres de référence spatiale en réduisant le déséquilibre postural du côté de la lésion. Enfin, une adaptation sensorimotrice par prisme a été proposée récemment par Rode, Rossetti et al [102]. L utilisation de prismes optiques décale l environnement visuel du sujet de 10 degrés vers la droite. Il en résulte que, lors de la tentative de saisie d un objet ou de pointage sur une cible, son mouvement est décalé vers la droite et rate son objectif. La constatation de cette erreur de repérage visuel doit l amener à corriger la trajectoire du mouvement en la décalant vers la gauche par rapport à son information visuelle. Lors du retrait des verres, pendant une certaine période, alors que le décalage visuel a disparu, ses mouvements vont être systématiquement déviés du côté gauche et l héminégligence est corrigée. La durée de cette période n a pas dépassé jusqu alors 72 heures. Les auteurs expliquent l effet thérapeutique par la mise en jeu de mécanismes de plasticité cérébrale dans lesquels interviendraient le cervelet, structure de contrôle et d adaptation, le lobule pariétal supérieur, les connexions entre ces deux structures, voire même les régions frontales qui interviennent dans l action et l intention. En conclusion, les effets obtenus par la rééducation de ce trouble de la cognition spatiale sont de courte durée. En outre, comme nous l avons déjà souligné, le transfert des progrès obtenus aux situations écologiques est aléatoire [2]. Troubles mnésiques La rééducation vise à apprendre au malade à utiliser efficacement ses capacités mnésiques préservées pour réaliser de nouveaux apprentissages. Par ailleurs, afin de réduire l impact des déficits mnésiques sur son autonomie dans la vie quotidienne, il est nécessaire d avoir recours à des aides 18 externes telles qu un agenda, standard ou électronique, voire dans certains cas des repères visuels divers. TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION POST-AVC Comme nous l avons vu, la dépression entrave la récupération fonctionnelle et doit être traitée très précocement. D ailleurs, il est de plus en plus établi que son traitement s accompagne d une amélioration des performances fonctionnelles [14]. Il est recommandé de prescrire par les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine qui ont prouvé leur efficacité dans cette indication [14, 115]. Wiart et al ont testé la fluoxétine dans une étude randomisée contre placebo en double aveugle [115]. Le syndrome dépressif était évalué avec l échelle MADRS et l étude était réalisée en intention de traiter. Le score MADRS s est amélioré en moyenne de 16,6 dans le groupe traité, contre seulement 8,4 dans le groupe contrôle. Le nombre de patients bons répondeurs (amélioration de plus de 50 % du score MADRS) était de 62,5 % dans le groupe traité contre 33,3 % dans le groupe témoin. En revanche, il n a pas été possible de montrer une amélioration fonctionnelle (MIF) ou analytique (index moteur), comme pouvaient le laisser supposer d autres études [14]. Cela peut être expliqué en partie par le faible effectif (31 patients) et le recul peu important de 45 jours. Par ailleurs, la fluoxétine pourrait avoir une action directe sur la récupération, en dehors même de l action antidépressive [25]. Une prise en charge psychologique est souvent associée, mais elle n a jamais été évaluée. La prise en charge globale du patient doit être associée à celle de sa famille sur le plan psychologique et social, avec si besoin l aide d une psychologue [14]. PRÉVENTION SECONDAIRE : TRAITEMENT DES FACTEURS DE RISQUE ET PRÉVENTION DES RÉCIDIVES La prévention secondaire est une mesure thérapeutique essentielle afin de ralentir l extension de la maladie athéromateuse et d éviter la récidive de l AVC, ainsi que la survenue ou l aggravation des autres localisations [11]. Elle pourrait à elle seule justifier une hospitalisation en milieu de rééducation. Elle doit agir sur les facteurs de risque, notamment les troubles métaboliques et l HTA. Sa réussite repose sur la multidisciplinarité des intervenants et le caractère récurrent des messages informatifs délivrés. L éducation peut se faire au mieux en petits groupes, sous forme de véritables ateliers animés par plusieurs intervenants, un médecin, une diététicienne, un ergothérapeute, un psychologue. Au cours de ces ateliers, sont exposés tout d abord quelques notions sur le processus athéromateux et l importance de l alimentation et de l hygiène de vie dans sa prévention, puis sont proposés un choix d aliments et des menus types. L objectif pratique est de faire préparer des plats cuisinés à partir de recettes intégrant les notions diététiques expliquées, soit par un membre de la famille, soit par le patient luimême quand son état le permet, et surtout s il doit vivre seul. Les thérapeutes prennent leur repas avec les patients et les membres de leur famille, ce qui a l avantage de créer un climat convivial propice à l acceptation des restrictions alimentaires inévitables et de vérifier la capacité du patient à prendre son repas seul, avec ou sans aide technique. Bien qu il n ait pas été démontré que le contrôle strict de la glycémie chez le diabétique ou que la diminution du taux de cholestérol réduisent le risque d AVC, ce traitement est essentiel à la prévention des autres complications. L arrêt du tabagisme doit être encouragé et l aide de la consultation antitabac doit toujours être proposée. L activité physique régulière est recommandée en raison de son impact favorable sur la tension artérielle, la glycémie, la cholestérolémie [11], la surcharge pondérale. La pression artérielle doit être maintenue à une valeur inférieure à 140/85 mmhg par une modification du mode de vie et/ou un traitement pharmacologique. L inhibiteur de l enzyme de conversion devrait être le traitement de choix en l absence de contre-indication. Afin de réduire le risque de récidive d AVC d origine athéromateuse, l aspirine, considérée comme étant le meilleur antiagrégant plaquettaire au terme de plusieurs essais cliniques, doit être prescrite en première intention et dès que possible, en l absence des contre-indications, à une posologie comprise entre 160 et 300 mg/j. En général, cette prescription a déjà été faite en service aigu, avant le transfert du patient en médecine physique et de réadaptation. Certains auteurs préconisent l association aspirine (50 mg/j) et dipyridamole à libération prolongée (400 mg/j). Le clopidogrel devrait être réservé aux cas d intolérance à l aspirine ou de survenue d événements ischémiques sous aspirine. Le traitement anticoagulant est indiqué après un AVC ischémique associé à une fibrillation auriculaire (INR entre 2 et 3), chez un malade porteur d une valve mécanique (INR entre 3 et 4) ou si une cause cardioembolique a été prouvée (INR 2-3) [11]. Récemment, plusieurs travaux, qui demandent à être confirmés, ont souligné le rôle de la détresse psychologique comme facteur de risque des AVC à évolution fatale [18]. L aboutissement de cette prise en charge complexe et prolongée, dont nous venons d envisager les multiples aspects, est la récupération par le malade de la meilleure indépendance fonctionnelle possible afin de le rendre capable de regagner son domicile, entouré de sa famille, et acteur d un nouveau projet de vie.

19 Kinésithérapie Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge A-10 PRÉPARATION DU RETOUR AU DOMICILE : INDÉPENDANCE FONCTIONNELLE, COMPENSATION DU HANDICAP, QUALITÉ DE VIE Le retour au domicile est le but final de la rééducation et de la réadaptation. Il est obtenu pour plus de 80 % des hémiplégiques hospitalisés en médecine physique et de réadaptation. Il n est possible qu à certaines conditions : récupération d une indépendance fonctionnelle suffisante ; obtention de prestations, matérielles, humaines et financières afin de compenser les incapacités persistantes, d atténuer ou de supprimer les barrières socioarchitecturales et finalement de réduire le désavantage social ou handicap de l hémiplégique et de lui assurer la meilleure qualité de vie possible. Sa réalisation et sa réussite sont l aboutissement d un long et patient travail de préparation, entrepris dès le début du séjour, voire même si possible avant le transfert à partir du service de court séjour, conduit par l équipe de soignants et de thérapeutes chargés de la mise en œuvre du projet thérapeutique personnel du malade, en concertation étroite et confiante avec lui et sa famille et sous la direction et la coordination du médecin. Ce retour va dépendre certes du niveau d indépendance fonctionnelle du patient, mais aussi de la capacité de cette équipe à en assurer, chaque fois que possible, les conditions matérielles et psychologiques les plus favorables. Les actions à mener sont multiples : choix judicieux des aides techniques pour améliorer les capacités fonctionnelles du patient ; accessibilité et adaptation du logement ; prescription et organisation de soins et d interventions de professionnels de la santé et de l action sociale ; aide psychologique au conjoint ou aux parents ; tentative de réinsertion professionnelle pour les hémiplégiques jeunes. Indépendance fonctionnelle Comme nous l avons déjà souligné, la récupération d une indépendance fonctionnelle dans les activités de la vie quotidienne est un des objectifs essentiels de la rééducation des hémiplégiques. C est à la fois le meilleur prédicteur de retour au domicile et le meilleur critère d évaluation de l efficacité de la prise en charge. Pour tendre vers cet objectif, les capacités fonctionnelles acquises au plateau technique, telles que les transferts, la marche, l activité gestuelle, doivent être utilisées dans les activités d habillage, de toilette, de déambulation... Le travail de l infirmière et de l aidesoignante est primordial dans ce transfert des acquis. Elles peuvent être aidées dans cette réadaptation, si besoin par l ergothérapeute dont l une des missions est de développer l autonomie du malade en chambre ainsi que la maîtrise de son environnement. Un indice de Barthel à 60/100 correspond à une autonomie compatible avec le retour au domicile au prix d aides techniques simples, alors qu un Barthel à 85/100 correspond à une possibilité de vivre pratiquement seul avec des aides minimes [24, 77]. On connaît cependant les limites de cet indice dans l évaluation de l activité gestuelle et des fonctions psycho-intellectuelles dont l intégrité est indispensable à la vie sociale. Aides techniques La prescription des aides techniques s intègre dans la démarche de réadaptation en permettant d améliorer l indépendance fonctionnelle, la sécurité et le confort du patient. Elle découle certes d une analyse précise et détaillée des incapacités, mais aussi de la motivation du patient. La classification internationale ISO distingue différents types d aides en fonction des activités. Les aides pour les soins personnels comprennent, en fonction des besoins, un lit médicalisé avec potence qui facilite les soins et les transferts, un matelas adapté aux capacités de mobilisation et au risque d escarres. Les aides à la déambulation sont parfois nécessaires : canne simple, canne tripode, plus rarement cadre de marche (déambulateur) ou fauteuil roulant. L indication et le choix d un fauteuil roulant doivent faire l objet d une réflexion pendant l hospitalisation, en prenant en compte les possibilités fonctionnelles réelles du patient et l usage qu il peut en faire. S il sagit d une utilisation transitoire, il est préférable de le louer ; sinon, il faut envisager un achat. Ces aides sont en général prises en charge intégralement par les caisses primaires d assurance maladie (CPAM) et les mutuelles. Pour le fauteuil, le modèle choisi étant en général mieux équipé que le modèle de base, son prix est supérieur au tarif de responsabilité de la caisse, et le dépassement est à la charge du patient. L assistante sociale peut solliciter différents organismes, notamment le service d action sociale des CPAM, pour essayer d obtenir des prestations supplémentaires. Adaptation du domicile Les aménagements sont envisagés le plut tôt possible, de préférence après une visite de l ergothérapeute au domicile de l hémiplégique, avec son assentiment et celui de sa famille, ou mieux en sa présence chaque fois que possible. Les sorties de fin de semaine facilitent en général la prise de conscience des changements nécessaires. L utilisation d un simulateur d appartement permet de tester les différentes possibilités proposées et de réadapter l hémiplégique en fonction de la solution retenue. D une façon générale, il faut éviter les sols glissants, les obstacles (tapis, marches). La hauteur des chaises et des lits doit être adaptée pour faciliter les transferts. Des barres d appui, voire des mains courantes, peuvent être installées pour faciliter les déplacements et les transferts, en particulier dans les WC que l on équipe également d un rehausseur. La salle de bains doit être aménagée ; si le sanitaire comporte un ensemble baignoire-douche, il faut conseiller l installation d une planche ou mieux d un siège pivotant afin de faciliter les transferts. En cas d atteinte sévère ayant insuffisamment récupéré et ne permettant qu une déambulation en fauteuil roulant, il faut aménager, dans la mesure du possible, des espaces de circulation, des espaces sous les plans de travail pour les membres inférieurs et prévoir l accessibilité des placards haut situés. Quand la chambre est à l étage dans une maison individuelle et lorsque les escaliers ne peuvent pas être utilisés en sécurité, il faut proposer l installation d un monte-personne ou l adaptation du rez-dechaussée. L assistante sociale doit s acharner à obtenir des aides de financement afin de réaliser les travaux. En cas d impossibilité ou si le patient vit à l étage dans un immeuble sans ascenseur, on peut être amené à proposer un changement de domicile, démarche longue et difficile et souvent mal acceptée par l hémiplégique. Nombreux sont ceux qui préfèrent vivre dans un logement non adapté plutôt que de déménager [77]. Aides humaines Dans les formes de gravité intermédiaire, le niveau de récupération permet assez rarement de recouvrer une autonomie complète. Le plus souvent, des aides humaines sont encore nécessaires, au moins partiellement : soins à domicile sur prescription médicale, portage des repas si besoin avec parfois difficulté à observer les mesures diététiques enseignées, intervention d une aide ménagère, soit par l intermédiaire d associations d aide au maintien à domicile, soit par l embauche d une employée de maison. Pour essentielles qu elles soient, ces différentes aides sont ponctuelles, et seul un membre de la famille, véritable soignant informel, peut assurer la continuité d une présence et d une aide. Prestations financières L hémiplégie vasculaire est une des 30 affections de longue durée (ALD) donnant droit à l exonération du ticket modérateur pour tous les soins de santé. Sur le plan des aides financières, les hémiplégiques d au moins 60 ans peuvent prétendre depuis le 1 er janvier 2002 à une nouvelle prestation sociale appelée allocation personnalisée d autonomie (APA). Son but est de répondre au problème social posé par la prise en charge «des personnes qui, pour des raisons liées au manque ou à la perte d autonomie physique, psychique ou intellectuelle, ont besoin d une assistance et/ou d aides importantes afin d accomplir les actes courants de la vie» (loi du 24 juillet 2001 et décret d application du 20 novembre 2001). Son utilisation doit être prédéfinie dans le cadre d un plan d aide établi par 19

20 A-10 Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge Kinésithérapie l équipe médicosociale à partir des besoins constatés. Le plan d aide peut prévoir le financement d un ou de plusieurs intervenants, la location de matériel, l aménagement du logement. Les patients de moins de 60 ans qui ne peuvent pas reprendre leur activité professionnelle ont des prestations qui varient selon les régimes d assurance. S ils sont assujettis au régime général de l assurance maladie, ils peuvent bénéficier, avec l accord du médecin conseil, d un congé maladie qui ne doit pas excéder 3 ans et prétendre à l obtention d une pension d invalidité, avec éventuellement une majoration pour tierce personne en fonction du niveau de dépendance. Dans d autres situations, notamment en l absence de droits ouverts à un régime d assurance maladie, les patients dont le taux d invalidité, évalué par la Commission technique d orientation et de reclassement professionnel (COTOREP), est d au moins 80 %, peuvent solliciter l aide sociale afin d obtenir l allocation adulte handicapé, complétée éventuellement par l allocation compensatrice pour tierce personne. Réinsertion professionnelle Il faut donner à l hémiplégique jeune toutes les chances d une reprise de travail. Celle-ci ne peut guère s envisager que dans les formes frustes ou celles à récupération rapide laissant un minimum de séquelles. Que la profession exercée par le patient soit manuelle ou intellectuelle, les difficultés vont être considérables. Dans cette démarche, l assistance sociale, le médecin et les autres membres de l équipe vont accompagner le patient et l aider à prendre contact avec le médecin du travail, l employeur, notamment dans les petites entreprises, afin que le poste et les conditions de travail soient adaptés à son handicap. Cette réinsertion est souvent plus facile quand l hémiplégique travaille dans une administration ou une grande entreprise ; elle peut être très difficile en cas de troubles du langage ou d héminégligence persistante. De même, une fatigabilité, la perte de rapidité sur le plan intellectuel, un léger trouble mnésique peuvent la compromettre. Même dans les formes frustes à évolution favorable, tout travail de force est habituellement exclu. La reprise de travail ne peut se faire qu à mi-temps thérapeutique, en entourant plus particulièrement le patient pendant cette période. Pour les sujets jeunes n ayant pas encore d emploi, surtout s il persiste des troubles du langage et des fonctions cognitives, une insertion en milieu protégé, par exemple en Centre d aide par le travail, couplée à un logement en foyer d hébergement, peut être envisagée comme alternative au maintien dans le milieu familial, mais les possibilités réelles sont en général limitées. 20 Qualité de vie L hémiplégie survient de façon brutale et modifie la relation et parfois l équilibre du couple, surtout s il s agit d un couple jeune. Les rapports affectifs sont modifiés par la relation soignant-soigné qui s installe entre l hémiplégique et son conjoint ou compagnon [41]. D autre part, un tiers des hémiplégiques auraient des difficultés sexuelles dont l origine est presque exclusivement psychologique [97]. L hémiplégique est également exposé au risque d isolement social qui peut être évité par le dévouement de la famille, des proches et par la participation à une vie associative [42]. La conduite automobile, quand elle est possible, lui permet de retrouver une grande liberté de déplacement. Il ne faut pas omettre de la proposer et d apporter l aide nécessaire à l accomplissement des démarches. La qualité de vie est plus dépendante de l environnement sociofamilial et des troubles de l humeur que du niveau d indépendance fonctionnelle [64]. Son évaluation peut se faire avec des échelles génériques validées chez l hémiplégique (EuroQol, MOS 36 Item Short Form Health - SF 36-, Sickness Index Profile) ou avec des échelles spécifiques comme le Frenchay activities index (FAI) [16]. Selon certains, le FAI est un des instruments les plus pertinents [16]. La passation de ces échelles se heurte, en cas d aphasie, aux troubles de compréhension et d expression. On peut pallier cette difficulté en interrogeant un proche du patient sachant qu il a été prouvé que son évaluation est fiable, même si elle a tendance à sousestimer la qualité de vie. Certaines échelles ont été validées dans ces conditions chez l hémiplégique (FAI, Sickness Index Profile, Nottingham Health Profile, EuroQol) [16] ;52 à 82 % des patients qui survivent après un AVC sont satisfaits de leur qualité de vie [64], mais ces résultats peuvent être surestimés par le fait que les items portant sur la famille sont toujours surévalués par l hémiplégique. SUIVI La poursuite des soins est assurée par les professionnels de santé du secteur libéral auxquels on transmet une information précise et complète. Le médecin traitant est le référent naturel pour le suivi médical et doit donc être associé précocement au projet thérapeutique. Son rôle est essentiel dans l observance des mesures de prévention secondaire, dans l adaptation des traitements en fonction de leur efficacité et de leur tolérance. Sur le plan rééducatif, le suivi est également indispensable. Une évaluation périodique tous les 6 mois est conseillée dans les 2 premières années. Elle comporte un bilan neuro-orthopédique et neuropsychologique complet réalisé au mieux au cours d une hospitalisation de jour. Ce suivi régulier permet au médecin rééducateur de détecter une éventuelle dégradation des possibilités fonctionnelles du patient, de rechercher une complication telle qu une recrudescence des douleurs du membre supérieur, une aggravation de la spasticité, un trouble de la marche par pied varus équin..., d apprécier l intérêt d une kinésithérapie d entretien qui doit permettre de prévenir ces décompensations, de suivre les progrès de la communication et d évaluer le bien-fondé d une prise en charge prolongée en orthophonie. Un nouveau séjour en médecine physique et de réadaptation peut être envisagé en fonction de ce bilan afin de mettre en œuvre des traitements adaptés [74]. ASPECTS PARTICULIERS Formes en fonction de la gravité Deux autres tableaux cliniques peuvent être réalisés en fonction de la gravité lésionnelle : l hémiplégie fruste, l hémiplégie sévère. Hémiplégie fruste Elle se caractérise par des déficiences modérées ou discrètes et par une récupération de bonne qualité facilitée par une prise en charge en tout point semblable à celle qui a été exposée. Des travaux récents [38] ont cependant montré que ces patients avaient une diminution des capacités d adaptation à l effort et ont souligné l intérêt d un programme de réentraînement à l effort, le plus souvent à distance de l ictus (6 mois à 1 an). Celui-ci permet d améliorer la condition physique, la vitesse de marche et de réduire les dépenses énergétiques. L autonomie fonctionnelle et la qualité de vie pourraient également être améliorées. Cette activité physique ne semble pas renforcer la spasticité, ce qui demande à être confirmé. En pratique, une épreuve d effort maximal permet de dépister les contre-indications cardiaques à l effort et de déterminer les fréquences cardiaques cibles qui sont souvent fixées vers 70 % de la fréquence maximale ou entre les deux seuils ventilatoires. Pour les patients ayant peu de séquelles, le plus souvent, ce réentraînement se fait sur cycloergomètre, de façon progressive, à raison de trois séances de 20 minutes par semaine pendant au moins 6 semaines [38]. On peut associer un renforcement musculaire, en particulier isocinétique [105]. Ces activités de laboratoire, non écologiques, peuvent être associées à ou remplacées par des exercices plus fonctionnels mais exigeants sur le plan de la consommation d oxygène : exercices de retournement, de transferts, de marche, de montée et descente des escaliers, en sachant que ce sont les exercices en position debout qui sollicitent le plus. Rappelons que la récupération d un membre supérieur fonctionnel apte à réaliser des activités gestuelles et manuelles n est envisageable que dans les formes frustes. Hémiplégie sévère À l opposé, dans les formes sévères avec déficiences multiples et massives, sans aucune tendance à la récupération, tout