MEMOIRE DE DIU DE PEDAGOGIE MEDICALE ANNEE DOCTEUR NICOLAS LEVEZIEL CHI DE CRETEIL - HOPITAL HENRI MONDOR Service du Pr SOUIED

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1 MEMOIRE DE DIU DE PEDAGOGIE MEDICALE ANNEE DOCTEUR NICOLAS LEVEZIEL CHI DE CRETEIL - HOPITAL HENRI MONDOR Service du Pr SOUIED FORMATION A LA CHIRURGIE DE LA CATARACTE DANS UN CONTEXTE DE MISSION HUMANITAIRE 1

2 Table des matières Résumé... 3 Mots clés... 3 INTRODUCTION... 4 Rappels sur la chirurgie de la cataracte... 5 Démographie médicale et structures de soin dans l'île maurice... 6 Ophtalmologistes... 6 Structures de soin à visée ophtalmologique... 6 Particularités concernant la chirurgie de la cataracte sur l'île... 7 Matériel... 8 Méthodes d'apprentissage de la chirurgie moderne de la cataracte... 8 Résultats CONCLUSION et Perspectives

3 Résumé La cataracte représente un problème de santé publique majeur sur l'île Maurice. Dans le cadre de plusieurs missions humanitaires, la technique chirurgicale par phakoémulsification intracapsulaire manuelle du cristallin a été enseignée aux ophtalmologistes de l'hôpital Moka. Ce mémoire présente les résultats obtenus au cours de ces différentes missions. Mots clés cataracte, technique chirurgicale, phakoémulsification, mission humanitaire. 3

4 INTRODUCTION L'île Maurice située dans l'océan indien attire chaque année des millions de touristes venus du monde entier. La population de l'île est de 1.8 millions d'habitants, principalement composée d'indiens (environ 1 million), d'arabes originaires d'arabie Saoudite et du pakistan, et d'asiatiques d'origine chinoise. La grande majorité de cette population est issue de l'esclavage, en dehors de la composante asiatique historiquement implantée sur l'île pour le commerce. Si le côté touristique de l'île est mis en avant en raison du climat dont elle jouit une grande partie de l'année, il n'en demeure pas moins que la grande majorité de la population qui ne bénéficie pas de cette mane touristique, a un niveau de vie comparable aux habitants d'un pays en voie de développement. À ce titre, il semble utile de rappeler que l'espérance de vie sur l'île est de 71 ans pour les femmes et de 69 ans pour les hommes, malgré une prise en charge gratuite des soins médicaux par le gouvernement mauricien. En terme de santé publique, le diabète présente l'un des principaux problème, avec une prévalence d'environ 20% de diabétiques non insulino-dépendants après l'âge de 30 ans en général mal équilibrés, et non suivis. Les deux principales complications oculaires liées au diabète sont la cataracte et la rétinopathie diabétique. La formation des ophtalmologistes locaux à la méthode moderne de la chirurgie de la cataracte a été réalisée au cours de plusieurs missions humanitaires effectuées dans le cadre d'une association gouvernementale suisse (sous l'égide des Hôpitaux Universitaires Genevois), en partenariat avec le gouvernement mauricien. Ce mémoire présente les différentes étapes et les résultats obtenus au terme de ces différentes missions. 4

5 RAPPELS SUR LA CHIRURGIE DE LA CATARACTE La chirurgie de la cataracte consiste dans tous les cas à extraire le cristallin opacifié à l'origine d'une baisse visuelle généralement progressive. La méthode d'abaissement du cristallin a été décrite sur des papyrus datant des pharaons, et reste actuellement employée dans des villages reculés d'afrique. Cette méthode consiste à luxer le cristallin opacifié dans la cavité vitréenne à l'aide d'un instrument pointu, voire d'une épine, afin de libérer l'axe visuel. Il va sans dire qu'en plus d'un inconfort opératoire non négligeable, que cette technique est associée à un fort taux de complications, principalement infectieuses. L'extraction intracapsulaire du cristallin encore employée il y a quelques décennies en europe, consistait à extraire le cristallin en bloc à l'aide d'une cryode après avoir pratiqué une large ouverture cornéenne. Le taux de déchirure rétinienne, de décollement de rétine, et d'infection (endophtalmies) reste assez élevé avec cette technique qui ne permet en outre pas d'implanter un implant de chambre postérieur. L'extraction extracapsulaire manuelle du cristallin consiste à pratiquer une incision cornéenne d'environ 6 mm, puis à réaliser une ouverture de la cristalloïde antérieure en timbre poste afin d'extraire le noyau et le cortex cristallinien. Cette méthode permet de mettre en place au cours de l'intervention un implan intracapsulaire, assurant une vision post-opératoire correcte. Néanmoins, de par la grande ouverture cornéenne, cette méthode est associée à un risque de rupture capsulaire (environ 3% à Maurice) et d'endophtalmie plus important que la chirurgie par phakoémulsification intracapsulaire du cristallin. En outre, l'astigmatisme post-opératoire est parfois important, pouvant compromettre la bonne récupération visuelle. La chirurgie par phakoémulsification intracapsulaire du cristallin consiste à extraire le cristallin en le fragmentant au sein du sac capsulaire à l'aide d'une pièce à main produisant des vibrations, en utilisant une ouverture cornéenne de 2.75 à 1.6 mm. Le taux de complications est minime avec cette méthode pratiquée dans les pays développés. 5

6 DEMOGRAPHIE MEDICALE ET STRUCTURES DE SOIN DANS L'ILE MAURICE Ophtalmologistes Il existe actuellement environ 13 ophtalmologistes exerçant à l'île Maurice. Ceux-ci ont pour la plupart été formés à l'ère de la chirurgie par extraction extracapsulaire manuelle du cristallin. La grande majorité (plus de 95%) des opérations de la cataracte avant 2007 été réalisée selon cette méthode. Structures de soin à visée ophtalmologique L'hôpital Moka est la seule structure publique traitant exclusivement des pathologies ophtalmologiques sur l'île. Huit ophtalmologistes y exercent régulièrement environ deux à quatre demi-journées par semaine, le reste de leur temps étant partagé entre des consultations au cabinet, et une activité chirurgicale au sein de structures privées. Les chirurgiens exerçant à l'hôpital de Moka ont été formés en Inde (3), en France (1), en Russie (2), en Egypte (1), et en Algérie (1). Lors de la première mission, l'activité chirurgicale de ces chirurgiens était comparable (90% de chirurgie de la cataracte, le reste de l'activité se répartissant entre chirurgie du glaucome et greffe de cornée). Cinq cliniques privées sont par ailleurs présentes sur le territoire mauricien et intègrent la chirurgie de la cataracte à leur plateau technique. La prise en charge de la cataracte dans ces cliniques ne semble néanmoins pas très différente de celle réalisée à l'hôpital Moka (un sondage réalisé auprès des ophtalmologistes de Moka rapportait en 2007 un pourcentage d'environ 90% de chirurgie extracapsulaire manuelle dans ces cliniques). Récemment, le gouvernement mauricien a soutenu la mise en place d'un consortium indien (groupe Apollo) sur l'île pour la prise en charge des pathologies ophtalmologiques. Une partie de son activité devrait à l'avenir englober la chirurgie de la cataracte et de la rétine. Néanmoins, il semblerait que la seule activité ophtalmologique actuellement 6

7 développé par ce groupe sur l'île soit la chirurgie réfractive... Particularités concernant la chirurgie de la cataracte sur l'île La prise en charge de la cataracte sur l'île a longtemps représenté un problème de santé publique en raison d'un nombre insuffisant d'ophtalmologistes alors que la prévalence de cette pathologie semble largement supérieure à celle observée en Europe. La première conséquence fut une restriction des indications opératoires pour le premier oeil aux patients ayant une acuité visuelle inférieure ou égale à 1/10 sur le meilleur oeil. Ce critère a été utilisé jusqu'en 2007 environ. À titre d'exemple, la chirurgie de la cataracte est fréquemment réalisée en Europe pour une acuité visuelle inférieure ou égale à 6/10 sur l'oeil atteint, ou en raison de signes fonctionnels gênants, à type d'éblouissement ou de diplopie monoculaire. La seconde conséquence du délai d'attente important est la prévalence importante de formes cliniques plus compliquées à opérer. Ainsi, la prévalence avant 2008 des cataractes brunes était d'environ 60% et celle des cataractes blanches d'environ 40% (selon le chef de service de l'hôpital Moka et mon expérience personnelle). Globalement, la prévalence en France de ces formes cliniques n'excède pas 30%. Le délai d'attente important associé à des formes cliniques sévères ayant un retentissement fonctionnel important a poussé le gouvernement mauricien à exercer une pression sur le personnel médical de Moka, ceci ayant pour conséquence l'ouverture de sessions chirurgicales nocturnes pendant la semaine (jusqu'à 22h) et de sessions chirurgicales le samedi en

8 MATERIEL Le matériel nécessaire à la réalisation de la chirurgie par phakoémulsification intracapsulaire manuelle du cristallin a été financé par le gouvernement mauricien, et en partie par le biais de donation privées. Trois appareil modernes (Bausch et Lomb ) sont ainsi disponibles à l'hôpital de Moka. La programmation des paramètres des appareils de phakoémulsification a été réalisée au cours des premières missions (2006, 2007). Le personnel a été formé à l'entretien des appareils à l'aide des notices fournies avec. Par ailleurs, en même temps que l'apprentissage de cette chirurgie, les pratiques concernant l'implantation des lentilles intraoculaires ont été également modernisées avec d'une part l'acquisition d'un échographe permettant le calcul précis de la puissance de la lentille à mettre en place dans le sac capsulaire, et d'autre part la diversification de l'offre par les laboratoires (avant les premières mission, le même type d'implan de 21 dioptries était utilisé pour tous les patients opérés, en ne tenant en général pas compte de la réfraction du patient). METHODES D'APPRENTISSAGE DE LA CHIRURGIE MODERNE DE LA CATARACTE Pour des raisons pratiques, la formation des chirurgiens locaux à la phakoémulsification du cristallin s'est effectuée principalement au bloc opératoire. En effet, dans un contexte de fonctionnement à flux tendu, il semblait difficile de mettre en place une série de séminaires théoriques expliquant point par point les différentes étapes opératoires. En outre, les bases anatomiques étant intégrées, l'explication de chaque étape opératoire pouvait être aisément envisagée au cours de la chirurgie. À partir de 2006, au cours des premières missions humanitaires, les chirurgiens de l'hôpital de Moka ont assisté aux interventions chirurgicales, jouant initialement le rôle d'aide opératoire. Au cours de chaque intervention étaient expliquées certaines 8

9 particularités anatomiques propres à la cataracte (par exemple cataracte brune ou blanche) ou à l'oeil opéré (par exemple hypermétropie ou myopie) pouvant justifier d'une modification du protocole opératoire standard. Les chirurgiens de l'hôpital Moka ont ensuite progressivement pu réaliser une partie des étape, puis la totalité des étapes opératoires de la phakoémulsification intracapsulaire du cristallin en présence du médecin de la mission. 9

10 RESULTATS Parmi les 8 chirurgiens de l'hôpital ayant assisté puis réalisé les différents gestes opératoires pendant les différentes missions (pour ma part une mission de 3 semaines en 2007 et 2008, et une mission de 1 mois actuellement), 5 sont actuellement devenus autonomes pour ce type de chirurgie. Ces derniers chirurgiens peuvent également gérer les complications peropératoires ou postopératoires pouvant survenir pendant et au décours de ce type de chirurgie, ainsi que les réglages de la machine utilisée pour la phakoémulsification. Les quatre autres chirurgiens utilisent encore la technique d'extraction extracapsulaire manuelle. Le tableau ci-dessous montre le nombre d'interventions réalisées pour chirurgie de la cataracte et le pourcentage de phakoémulsification pendnat les quatre dernières années (les données officielles fournies par le chef de service de l'hôpital). Année Nombre de cataractes opérées Pourcentage de phakoémulsification Durée d'attente moyenne avant chirurgie du premier oeil % 15 mois % 12 mois % 10 mois % 3 mois % 3 mois 10

11 CONCLUSION ET PERSPECTIVES L'apprentissage d'une technique chirurgicale au cours d'une mission humanitaire est aisément réalisable lorsque le personnel médical à former est motivé et que les missions sont suffisamment fréquentes pour permettre aux médecins locaux l'ancrage des connaissances dans leurs pratiques quotidiennes. Les sources alimentant cette motivation peuvent être multiples, allant de la satisfaction personnelle à acquérir une nouvelle technique chirurgicale, à l'amélioration des résultats postopératoires anatomiques et fonctionnels. En ce qui concerne le sujet actuel, les chirurgiens qui ont adopté cette technique chirurgicale considèrent avant tout qu'il s'agit d'un progrés pour les patients, puisqu'il est associé à un meilleur confort peropératoire pour le patient et à une meilleure récupération visuelle. Il est notable de constater que l'utilisation de la phakoémulsification n'est pas à l'origine de la réduction des délais opératoires sur l'île, puisque le temps opératoire est globalement comparable à la technique par extraction extracapsulaire manuelle. En outre, dans l'exemple présent, le taux de complications peropératoires est également comparable entre ces deux techniques, en raison de la prévalence élevées des formes cliniques plus compliquées à opérer. Les perspectives actuelles sont de former un plus grand nombre d'ophtalmologistes locaux à cette technique chirurgicale, et de former les chirurgiens de l'hôpital Moka à la chirurgie vitréo-rétinienne appliquée aux décollements de rétine et aux rétinopathies diabétiques proliférantes compliquées, actuellement à l'origine d'environ 80 à 200 nouveaux cas de 11

12 cécité par an observés dans cet hôpital. Les trois dernières missions effectuées en 2007, 2008, et 2009 se sont focalisées également sur cette problématique. 12