Stratégies thérapeutiques Dans le diabète Avant la mise sous insuline

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1 Stratégies thérapeutiques Dans le diabète Avant la mise sous insuline

2 Déclaration d'intérêts Aucune implication financière

3 Détérioration inéluctable de la glycémie 9 8 HbA 1c (%) 7 Traitement conventionnel Traitement intensif 6 0 6,2% (limite sup. de la normale) Années de randomisation UKPDS Group (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:

4 UKPDS : un déficit précoce de la fonction β-cellulaire Évolution de la fonction β cellulaire en fonction du temps * Homeostasic Model Assessment. Evaluation basée sur un modèle homéostasique. Lebovitz HE. Insulin secretagogues: old and new. Diabetes Rev 1999;7(3):

5 INSULINO RÉSISTANCE INSULINO PÉNIE

6 Mécanismes d action des différents ADO DIETETIQUE Inhibiteurs de l alpha glucosidase Byetta, inhibiteurs DPP4 Sulfamides hypoglycémiants / glinides Stimulent la sécrétion d insuline au niveau du pancréas Glucose Enzymes digestives Glucose (G) Insuline Pancréas G I G I I G I G I G G I G I G I G - Retardent l absorption des sucres au niveau intestinal G I G Adipocytes Biguanides Réduisent la production hépatique de glucose Foie Muscle squelettique Glitazones Réduisent l insulinorésistance Muscle/foie/ T adipeux

7 Les thérapeutiques du diabète T2 Les insulino sécréteurs Stimuler l insulinosécrétion Les sulfamides Daonil... Les glinides Novonorm Les insulino sensibilisateurs Réduire l insulino résistance La metformine Les glitazones «donneurs d insuline» «Action poids /glycémie» BYETTA Inhibiteurs de la DPP4 ACCOMPLIA

8 Les thérapeutiques du diabète T2 Les insulino sécréteurs Stimuler l insulinosécrétion Les sulfamides Daonil... Les glinides Novonorm Les insulino sensibilisateurs Réduire l insulino résistance La metformine Les glitazones Les inhibiteurs des alphaglucosidases Ralentir l absorption des glucides Les associations fixes 1ères associations fixes : AVANDAMET, GLUCOVANCE

9 Bénéfices, avantages et inconvénients des différents traitement du diabète Baisse attendue de l HbA1c Avantages Inconvénients Etape 1 Mode de vie Poids 1-2% Faible coût, beaucoup de bénéfices Echec souvent rapide Activité physique Metformine 1-2% Peu cher, neutre sur le poids Effets indésirables digestifs, rares a- lactiques Etape 2 Insuline 1,5-3,5% Pas de dose limite, peu cher, bon pour lipides Injections, surveillance, hypoglycémie, poids Sulfonylurées 1-2% Peu cher Hypoglycémies, poids TZD 0,5-1,5% Meilleur profil lipides, potentiel risque IDM (pio) Rétention sodé, ins. Cardiaque, potentiel risque IDM (rosi)

10 Bénéfices, avantages et inconvénients des différents traitement du diabète Baisse attendue de l HbA1c Avantages Inconvénients Autres Inhib. A-glucosidases 0,5-0,8% Neutre sur poids Effets digestifs, 3 prises/j, cher Exenatide 0,5-1,0% Perte de poids Injection, effets digestifs, cher, peu d expérience Glinides 1-1,5% Action courte 3 fois cher, hypoglycémie Sitagliptine 0,5-0,5% Neutre poids Peu d expérience, cher

11 Ce que nous disent les recommandations

12 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DU DIABETE DE TYPE 2 (ACTUALISATION):SYNTHESE - Novembre Prise en charge non médicamenteuse Diététique et hygiène de vie La lutte active contre la sédentarité ainsi que la planification alimentaire représentent des interventions irremplaçables à toutes les étapes de la prise en charge du diabète de type 2. Education thérapeutique L' éducation thérapeutique est un volet fondamental de la prise en charge de tout patient diabétique. Elle doit être mise en oeuvre dès la découverte du diabète par des professionnels médecins ou paramédicaux formés à cette activité.

13 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DU DIABETE DE TYPE 2 (ACTUALISATION):SYNTHESE - Novembre Les objectifs du traitement doivent être individualisés pour chaque malade Les objectifs idéaux déclinés, en particulier ceux concernant le contrôle glycémique, déclinés cidessus seront à moduler en fonction : - de l âge physiologique de chaque sujet - de l ancienneté du diabète, - des comorbidités, - de l adhésion au traitement et du degré de participation du patient dans la prise en charge globale de sa maladie. - à réserver aux patients dont l espérance de vie le justifie

14 Diabète découvert à un stade précoce Prise en charge initiale : Diagnostic Diabète GAJ 1,26 g/l à 2 reprises Il est recommandé de rechercher d emblée et de maintenir durablement la quasi normalisation glycémique en retenant un objectif d HbA1c < 6,5%. HbA1c > 6% RHD 6 mois programme alimentaire et activité physique = Pierre angulaire du traitement initial du diabète Si HbA1c entre 6%- 6,5% après 6 mois de RHD Metformine + RHD Ou Inhibiteur des α glucosidases Si ou intolérance à la metformine Si HbA1c > 6,5% après 6 mois de RHD* Monothérapie + RHD Metformine (1ère intention) Inhibiteur des α glucosidases Insulinosécréteur Quel que soit l IMC Si / Intolérance (Surtout si hyperglycémie post-prandiale) Si IMC 27 kg/m 2 : possible en 1ère intention (Principalement si sujet à faible risque hypoglycémique et hyperglycémie marquée) GAJ = Glycémie à jeun; RHD = Règles Pourquoi hygiéno-diététiques; et comment passer = Contre à indication; l insuline PP un = diabétique ; IMC = Indice de de type masse 2 corporelle? * 3 mois si hyperglycémie importante

15 Échec de monothérapie : HbA1c > 6,5% après 6 mois d une des monothérapies à dose maximale +RHD : Recours à une des bithérapies suivantes + RHD : Objectif : HbA1c <6.5% Metformine + insulinosécréteur Metformine + Glitazone Metformine + IAG Insulinosécréteur + Glitazone Insulinosécréteur + IAG Si IMC 27 kg/m 2 + Insulinopénie prédominante Si IMC > 27 kg/m 2 + Surcharge pondérale marquée, en faveur d une insulinorésistance Si intolérance ou contre-indication à la metformine Si hyperglycémie post-prandiale importante mais moindre efficacité sur l HbA1c Le choix de l association devra prendre en compte la tolérance et les contre-indications de chaque classe de médicaments, l âge du sujet, le risque hypoglycémique, l importance de l hyperglycémie, le profil clinique et biologique propre à chaque patient. Un élément déterminant du choix de l association est le rapport bénéfice/risque de chaque classe médicamenteuse. Ce rapport est moins bien évalué pour les nouveaux médicaments hypoglycémiants. Pour certains patients, le souci de simplifier la thérapeutique pourra faire recourir à des formes de bithérapie en un seul comprimé. RHD = Règles hygiéno-diététiques; IMC = Indice de masse corporelle; IAG = Inhibiteurs des α -glucosidases

16 En cas d échec de la bithérapie: HbA1c > 7% * après 6 mois de traitement + RHD Objectif : HbA1c < 7% Trithérapie orale Metformine + Glitazone + insulinosécréteur** + RHD Adjonction d insuline + RHD Hors bithérapie incluant une glitazone: L objectif est d obtenir une HbA1c < 7%. Si HbA1c 8%, après 6 mois de trithérapie orale maximale + RHD L auto-surveillance glycémique devra alors être introduite pour les patients qui ne la pratiquaient pas jusqu alors. Insulinothérapie (interrompre la Glitazone) * Si HbA1c > 9% malgré 6 mois de bithérapie maximale : le groupe de travail recommande le passage d emblée à l insulinothérapie sans passer par l étape d une trithérapie ** Cette association demande à être évaluée dans la durée RHD = Règles hygiéno-diététiques

17 Stratégie thérapeutique «pas à pas, par paliers successifs» Augmenter progressivement les posologies des ADO +++ Posologies maximales Metformine au moins 2000mg/j, max 3000mg/j Glitazones Actos 45 mg / Avandia 8 mg Glinides Novonorm 4 mg /j à chaque repas (16) Sulfamides Daonil 15 mg, Glibénése 20 mg (4), en une prise amarel 6 mg, Diamicron LM 30mg 4/j Inhibiteurs des glucosidases Glucor 100mg x3 (600)

18 ADO & INSUFFISANCES METABOLIQUES I.Rénale I.Hépatique I. Modérée Sévère Clairance à la créatinine Modérée Sévère BIGUANIDES (créatininémie) H : > 15 mg/l F : > 12 mg/l SULFAMIDES < 15 ml/min Selon Sulf. INH d Alphaglucosidases < 25 ml/min GLINIDES Non recommandé GLITAZONES avandia < 15 ml/min

19 En cas d insuffisance rénale : Valeurs normales : Créatininémie :. Chez l homme ADO & INSUFFISANCES METABOLIQUES (Suite) 7 13 mg ( µmol/l). Chez la femme 5 12 mg ( µmol/l) Il y a insuffisance rénale lorsque : Cl (créat) < 50 ml/min On parle de : IR légère ml/min IR modérée pour une clairance de ml/min IR sévère pour une clairance < 15 ml/min

20 Insulinothérapie «bed-time» : le rationnel Rythme circadien de la production de glucose Production hépatique De glucose (µmol-kg-min) h 18 h 22 h 8 h G. Boden Diabetes 1996 : 45,

21 2/3 des patients dont l HbA1c l dépasse d 8% ne sont pas sous traitement oral maximal Traitement du diabète lorsque l HbA1c est > 8% 19,1% de la totalité des patients (n=3405) Régime seul 1 ADO 2 ADO à posologie non optimale 2 ADO à posologie optimale Insuline +/- ADO 1,6% (62) 29,5% (990) 35,8% (1217) 16,3% (546) 16,8% (578) Données de l étude DIASTEP

22 Message Après l échec des ADO Objectif d HBA1c Traiter plus vite et plus fort