PERSONNE(S) A ASSURER

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "PERSONNE(S) A ASSURER"

Transcription

1 CHANGEMENT DE FORMULE CONTRAT GROUPE NATIONAL Exemplaire Assuré - V A/01/ ENTREPRISE D'APPARTENANCE BPCE 5 rue Masseran PARIS Contrat groupe n Assureur : ALLIANZ Vie PERSONNE(S) A ASSURER SALARIE(E) Numéro d'adhérent BPCE Mutuelle... Nom usuel/marital... Prénom... Nom état civil... Né(e) le Situation de famille Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Vie maritale PACS N de Sécurité Sociale... Nombre d'enfants fiscalement à charge... Téléphone perso... Téléphone pro... Téléphone portable... Afin de faciliter les traitements avec CLC Assurances, merci de nous communiquer votre adresse . CLC Assurances s'engage à ne pas communiquer votre adresse à des fins commerciales à des tiers autres que les entités du groupe BPCE. Formule choisie : Nombre de personnes à affilier : (1 seule formule identique à tous les assurés) (Identique aux assurés BPCE Mutuelle) Formule 1 Formule 2 Formule 3 Cochez votre choix pour le motif du changement de formule A la prochaine échéance annuelle Formule 4 Formule 5 1 assuré 2 assurés 3 assurés et plus En raison d'un changement de ma situation de famille; la prise d'effet sera au 1er jour du trimestre civil suivant l'évènement FAMILLE DE LA PERSONNE A ASSURER (A compléter seulement si vous avez refusé la communication des éléments par BPCE Mutuelle) Nom Prénom Date de naissance N Sécurité Sociale Conjoint ou Concubin (1) er enfant e enfant e enfant Au-delà du 3e enfant, donner les informations sur papier libre. N organisme Sécurité Sociale Si vous avez refusé la communication des informations par BPCE Mutuelle: - Veuillez joindre votre relevé d'identité bancaire / postal / épargne afin de permettre le règlement des prestations par virement automatique. Pour les enfants ayant leur propre immatriculation, fournir un certificat de scolarité. (1) Fournir pour les concubins un certificat de vie maritale Je souhaite être affilié au contrat surcomplémentaire santé n Je reconnais avoir pris connaissance de la notice d'information et en avoir reçu un exemplaire, ainsi que du tarif applicable au contrat. J'ai noté que les garanties se renouvellent chaque année au 1er janvier par tacite reconduction sauf dénonciation par l'une des parties. Fait à..., le... Signature

2 CHANGEMENT DE FORMULE CONTRAT GROUPE NATIONAL Exemplaire Assureur - V A/01/ ENTREPRISE D'APPARTENANCE BPCE 5 rue Masseran PARIS Contrat groupe n Assureur : ALLIANZ Vie PERSONNE(S) A ASSURER SALARIE(E) Numéro d'adhérent BPCE Mutuelle... Nom usuel/marital... Prénom... Nom état civil... Né(e) le Situation de famille Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Vie maritale PACS N de Sécurité Sociale... Nombre d'enfants fiscalement à charge... Téléphone perso... Téléphone pro... Téléphone portable... Afin de faciliter les traitements avec CLC Assurances, merci de nous communiquer votre adresse . CLC Assurances s'engage à ne pas communiquer votre adresse à des fins commerciales à des tiers autres que les entités du groupe BPCE. Formule choisie : Nombre de personnes à affilier : (1 seule formule identique à tous les assurés) (Identique aux assurés BPCE Mutuelle) Formule 1 Formule 2 Formule 3 Cochez votre choix pour le motif du changement de formule A la prochaine échéance annuelle Formule 4 Formule 5 1 assuré 2 assurés 3 assurés et plus En raison d'un changement de ma situation de famille; la prise d'effet sera au 1er jour du trimestre civil suivant l'évènement FAMILLE DE LA PERSONNE A ASSURER (A compléter seulement si vous avez refusé la communication des éléments par BPCE Mutuelle) Nom Prénom Date de naissance N Sécurité Sociale Conjoint ou Concubin (1) er enfant e enfant e enfant Au-delà du 3e enfant, donner les informations sur papier libre. N organisme Sécurité Sociale Si vous avez refusé la communication des informations par BPCE Mutuelle: - Veuillez joindre votre relevé d'identité bancaire / postal / épargne afin de permettre le règlement des prestations par virement automatique. Pour les enfants ayant leur propre immatriculation, fournir un certificat de scolarité. (1) Fournir pour les concubins un certificat de vie maritale Je souhaite être affilié au contrat surcomplémentaire santé n Je reconnais avoir pris connaissance de la notice d'information et en avoir reçu un exemplaire, ainsi que du tarif applicable au contrat. J'ai noté que les garanties se renouvellent chaque année au 1er janvier par tacite reconduction sauf dénonciation par l'une des parties. Fait à..., le... Signature

3 Informations et conseils Santé Collective COURTIER CONSEIL Exemplaire Assuré - page 1 Le présent document est établi conformément aux articles L520-1-II et R520-2 du Code des Assurances. Les informations recueillies auprès de vous nous ont été nécessaires pour déterminer de façon claire et exacte vos besoins et objectifs en matière de surcomplémentaire frais de santé afin d adapter notre offre à votre situation. CLC Assurances 1 rue René FRANCART - BP REIMS Cedex 2 Numéro ORIAS : Numéro RCS : Reims B Téléphone : Nous sommes intermédiaires en assurance immatriculé à l ORIAS ( et exerçant sous le statut de courtier en assurances et selon les dispositions prévues à l article L520-1-II du Code des assurances. Le contrat Santé Plus que nous proposons a préalablement été sélectionné parmi les offres émanant d organismes assureurs partenaires de notre cabinet. Le cahier des charges de la consultation assureurs a délimité les formules de garanties souhaitées par le souscripteur. Pour votre affiliation à l une des formules proposées par ce contrat, vous avez pu faire appel à nos services. En cas de réclamation, vous pouvez nous contacter, soit par téléphone, soit par courrier postal, soit par courriel à l adresse Nous exerçons notre activité sous le contrôle de l ACPR, 61 rue Taitbout, Paris Cedex 9. Nous vous précisons, - que le cabinet n a aucune participation, directe ou indirecte, supérieure à 10 % des droits de vote ou du capital d'une entreprise d'assurance. - qu aucune compagnie d assurance ne détient une participation directe ou indirecte supérieure à 10% des droits de vote ou du capital de notre cabinet. - qu aucun partenaire assureur ne représente 30% ou plus du chiffre d affaires du cabinet. PERSONNE A ASSURER Nom... Prénom... Né(e) le RISQUE A ASSURER Surcomplémentaire santé Vous êtes titulaire d une garantie complémentaire frais de santé souscrite auprès de BPCE Mutuelle. Vous souhaitez compléter les garanties de ce contrat par l une des formules de garanties du contrat SANTE PLUS. PROPOSITION Lors de nos échanges, vous avez notamment été informé : - par notre service commercial et le site internet dédié à ce contrat - sur le détail des garanties et formules qui vous a été remis par notre service commercial ou téléchargé sur le site - que les garanties du contrat SANTE PLUS complètent celles de votre régime obligatoire (Sécurité sociale) et celles de votre contrat complémentaire de BPCE Mutuelle, et que sans garantie complémentaire santé auprès de BPCE Mutuelle, l affiliation au contrat SANTE PLUS est impossible. - que les personnes de votre cellule familiale assurées au titre de votre contrat BPCE Mutuelle devront être assurées à SANTE PLUS. La formule de garantie sera identique pour l ensemble des bénéficiaires de votre cellule familiale. - qu il est judicieux de consulter régulièrement notre site internet ou contacter notre service commercial afin d ajuster vos garanties à vos besoins et de prendre connaissance des évolutions du contrat. - que selon la formule retenue, il peut exister des délais d attente. Ces délais sont précisés sur les documents commerciaux des formules de garanties et vous sont clairement communiqués par notre service commercial et le site internet - que la demande de résiliation doit être formulée par courrier recommandé au plus tard le 31 octobre pour un effet au 1er janvier suivant. - que la demande de changement de formule de garantie doit être formulée au plus tard le 31 octobre pour un effet au 1er janvier suivant. Après analyse des besoins que vous avez exprimés et de votre situation, et des formules qui composent le contrat SANTE PLUS, nous vous recommandons de souscrire : La formule...

4 Nom... Prénom... Exemplaire Assuré - page 2 Remarques : Aussi précis que soient les informations et les conseils qui vous ont été donnés, il est important que vous lisiez attentivement la notice de votre contrat d assurance qui est remise lors de l adhésion. La notice constitue le document juridique contractuel exprimant les droits et obligations de l assuré et de l assureur. Nous attirons votre attention sur l importance de la sincérité des réponses que vous apportez aux questions posées par l assureur retenu lors de la souscription au contrat. Toute fausse déclaration peut vous exposer à une annulation de votre contrat et à l absence de couverture en cas de sinistre Je soussigné, atteste : - que tous les renseignements reportés sur ce dossier sont sincères, exacts et conformes à mes besoins, - avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à la signature du contrat d assurance proposé et retenu et en avoir reçu un exemplaire. - avoir reçu une information détaillée sur l étendu et la définition des risques et des garanties proposées. Fait à..., le... en deux exemplaires (un pour l'assuré et un pour CLC Assurances) Signature de l'assuré Pour le courtier conseil,

5 Informations et conseils Santé Collective COURTIER CONSEIL Exemplaire Courtier - page 1 Le présent document est établi conformément aux articles L520-1-II et R520-2 du Code des Assurances. Les informations recueillies auprès de vous nous ont été nécessaires pour déterminer de façon claire et exacte vos besoins et objectifs en matière de surcomplémentaire frais de santé afin d adapter notre offre à votre situation. CLC Assurances 1 rue René FRANCART - BP REIMS Cedex 2 Numéro ORIAS : Numéro RCS : Reims B Téléphone : Nous sommes intermédiaires en assurance immatriculé à l ORIAS ( et exerçant sous le statut de courtier en assurances et selon les dispositions prévues à l article L520-1-II du Code des assurances. Le contrat Santé Plus que nous proposons a préalablement été sélectionné parmi les offres émanant d organismes assureurs partenaires de notre cabinet. Le cahier des charges de la consultation assureurs a délimité les formules de garanties souhaitées par le souscripteur. Pour votre affiliation à l une des formules proposées par ce contrat, vous avez pu faire appel à nos services. En cas de réclamation, vous pouvez nous contacter, soit par téléphone, soit par courrier postal, soit par courriel à l adresse Nous exerçons notre activité sous le contrôle de l ACPR, 61 rue Taitbout, Paris Cedex 9. Nous vous précisons, - que le cabinet n a aucune participation, directe ou indirecte, supérieure à 10 % des droits de vote ou du capital d'une entreprise d'assurance. - qu aucune compagnie d assurance ne détient une participation directe ou indirecte supérieure à 10% des droits de vote ou du capital de notre cabinet. - qu aucun partenaire assureur ne représente 30% ou plus du chiffre d affaires du cabinet. PERSONNE A ASSURER Nom... Prénom... Né(e) le RISQUE A ASSURER Surcomplémentaire santé Vous êtes titulaire d une garantie complémentaire frais de santé souscrite auprès de BPCE Mutuelle. Vous souhaitez compléter les garanties de ce contrat par l une des formules de garanties du contrat SANTE PLUS. PROPOSITION Lors de nos échanges, vous avez notamment été informé : - par notre service commercial et le site internet dédié à ce contrat - sur le détail des garanties et formules qui vous a été remis par notre service commercial ou téléchargé sur le site - que les garanties du contrat SANTE PLUS complètent celles de votre régime obligatoire (Sécurité sociale) et celles de votre contrat complémentaire de BPCE Mutuelle, et que sans garantie complémentaire santé auprès de BPCE Mutuelle, l affiliation au contrat SANTE PLUS est impossible. - que les personnes de votre cellule familiale assurées au titre de votre contrat BPCE Mutuelle devront être assurées à SANTE PLUS. La formule de garantie sera identique pour l ensemble des bénéficiaires de votre cellule familiale. - qu il est judicieux de consulter régulièrement notre site internet ou contacter notre service commercial afin d ajuster vos garanties à vos besoins et de prendre connaissance des évolutions du contrat. - que selon la formule retenue, il peut exister des délais d attente. Ces délais sont précisés sur les documents commerciaux des formules de garanties et vous sont clairement communiqués par notre service commercial et le site internet - que la demande de résiliation doit être formulée par courrier recommandé au plus tard le 31 octobre pour un effet au 1er janvier suivant. - que la demande de changement de formule de garantie doit être formulée au plus tard le 31 octobre pour un effet au 1er janvier suivant. Après analyse des besoins que vous avez exprimés et de votre situation, et des formules qui composent le contrat SANTE PLUS, nous vous recommandons de souscrire : La formule...

6 Nom... Prénom... Exemplaire Courtier - page 2 Remarques : Aussi précis que soient les informations et les conseils qui vous ont été donnés, il est important que vous lisiez attentivement la notice de votre contrat d assurance qui est remise lors de l adhésion. La notice constitue le document juridique contractuel exprimant les droits et obligations de l assuré et de l assureur. Nous attirons votre attention sur l importance de la sincérité des réponses que vous apportez aux questions posées par l assureur retenu lors de la souscription au contrat. Toute fausse déclaration peut vous exposer à une annulation de votre contrat et à l absence de couverture en cas de sinistre Je soussigné, atteste : - que tous les renseignements reportés sur ce dossier sont sincères, exacts et conformes à mes besoins, - avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à la signature du contrat d assurance proposé et retenu et en avoir reçu un exemplaire. - avoir reçu une information détaillée sur l étendu et la définition des risques et des garanties proposées. Fait à..., le... en deux exemplaires (un pour l'assuré et un pour CLC Assurances) Signature de l'assuré Pour le courtier conseil,

Bulletin d adhésion Impatriés Assurance Schengen Conditions 2014 Conditions 2014

Bulletin d adhésion Impatriés Assurance Schengen Conditions 2014 Conditions 2014 Hot line : +33 (0)3 28 04 69 85 49, boulevard de Strasbourg 59000 LILLE Tél. +33 (0)3 20 34 67 48 Fax +33 (0)3 20 64 29 17 contact@assur-travel.fr www.assur-travel.fr Bulletin d adhésion Impatriés Assurance

Plus en détail

Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)*

Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)* Bulletin d adhésion NOTRE PRIORITE : VOTRE SATISACTION Bulletin d Adhésion Code courtier conseil : E04C2003 TIN Bulletin d Adhésion X Vente à distance Bulletin de odification N d adhérent : Changement

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE

BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTE OSALYS GARANTIE IJH CONFORT PLUS GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT PROTECTION FAMILIALE GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT

Plus en détail

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr!" Pour qui? L'ensemble du personnel cadre, ETAM, employé et ouvrier de la branche est concerné

Plus en détail

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :... Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...

Plus en détail

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique 2014 Bulletin d Adhésion c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 La complémentaire santé éthique www.fidelis-vita.com Osez une complémentaire santé respectueuse de la Vie. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 www.fidelis-vita.com

Plus en détail

Bulletin individuel d adhésion

Bulletin individuel d adhésion Bulletin individuel d adhésion Distributeur : Code : Conseiller : Code : Adresse : Téléphone : Fax : Email : Adhésion santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles aux conventions d assurance de

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS L assurance n est plus ce qu elle était. TNS 0350 STNS150415 DEMANDE D ADHÉSION MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous déjà assuré chez APRIL

Plus en détail

HYALIN PRO IOBSP COMBI

HYALIN PRO IOBSP COMBI HYALIN PRO IOBSP COMBI Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) VOUS ETES IOBSP ET VOUS PRATIQUEZ D AUTRES ACTIVITES DU DOMAINE DE L INTERMEDIATION FINANCIERE, IMMOBILIERE ET D ASSURANCE

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente à distance

DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente à distance DEMANDE D ADHÉSION Cachet de votre assureur conseil GARANTIES ET Code et nom du producteur A.S.A.F. A.F.P.S. À EFFET DU échéance principale : er janvier DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente

Plus en détail

on assurance anté globale

on assurance anté globale on assurance anté globale Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. GLO 02 50 GLOS 13-05/13 Demande d adhésion dématérialisée MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants frais de SANTÉ Demande d adhésion Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) Offre Santé des Professionnels Indépendants N D ADHÉSION Identification de l

Plus en détail

Demande de Prêt Habitat Bonifié

Demande de Prêt Habitat Bonifié Demande de Prêt Habitat Bonifié Concernant l'adhérent CNG-MG NOM Prénom : : Numéro d'adhérent : PRET SOLLICITE Montant : Durée : ans Partenariat entre la CNG-MG et la Banque Française Mutualiste Page 1

Plus en détail

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent*

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* Siège social : 110 boulevard de la Salle Boigny-sur-Bionne 45432 CHECY CEDEX Voici le bulletin d adhésion aux offres IBaMéo. Celui-ci vous rappelle le détail des cotisations de chacune des offres ainsi

Plus en détail

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à

Plus en détail

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 2004 Frais de Santé DA demande d adhésion Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 11/2003 DE VOUS A NOUS, TOUT EST BEAUCOUP PLUS RASSURANT Frais de Santé Cachet et code du Conseil en Assurances demande

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. : comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.

Plus en détail

Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB)

Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) HYALIN PRO IOBSP Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) VOUS ETES IOBSP ET VOUS PRATIQUEZ L ACTIVITE D INTERMEDIATION D ASSURANCE UNIQUEMENT EN GARANTIE EMPRUNTEUR ACTIVITES CONCERNEES

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base à l'établi ssement d'un éventuel contrat en euros)

QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base à l'établi ssement d'un éventuel contrat en euros) QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base à l'établi ssement d'un éventuel contrat en euros) Attention : conformément aux dispositions de l article

Plus en détail

Dans le cas contraire, l ouverture de votre compte ne pourra être finalisée.

Dans le cas contraire, l ouverture de votre compte ne pourra être finalisée. DOSSIER D OUVERTURE DE COMPTE > BANQUE > COMPTE BANCAIRE 1 / REMPLISSEZ INTÉGRALEMENT LE FORMULAIRE CI-APRÈS, DATEZ-LE SIGNEZ-LE. Si vous souhaitez garder une copie de votre dossier, pensez à photocopier

Plus en détail

infirmier kinésithérapeute avocat artisan commerçant

infirmier kinésithérapeute avocat artisan commerçant 2012 ASSURANCE EMPRUNTEUR La mutuelle des professions libérales et indépendantes Professions Libérales & Indépendantes médecin AMPLI-EMPRUNTEUR Spécial Professions Libérales chirurgien dentiste vétérinaire

Plus en détail

Offre Transport de Marchandises

Offre Transport de Marchandises CFP & Associés Prévoyance - Santé - Retraite Offre Transport de Marchandises CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr SARL au capital

Plus en détail

Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel!

Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel! Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel! De grandes ONG ainsi qu un grand nombre de Volontaires ont choisi JP LABALETTE pour l assurance des expatriés.

Plus en détail

DOSSIER DE SOUSCRIPTION OFI PREMIUM RETRAITE

DOSSIER DE SOUSCRIPTION OFI PREMIUM RETRAITE DOSSIER DE SOUSCRIPTION OFI PREMIUM RETRAITE Afin réaliser votre souscription, merci bien vouloir suivre les instructions suivantes : Documents à remplir : ü Signez le document présentation Mon Projet

Plus en détail

Offre MMJ - Ouverture

Offre MMJ - Ouverture M U T U E L L E D U M I N I S T E R E D E L A J U S T I C E Bulletin d adhésion Offre MMJ - Ouverture MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N

Plus en détail

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle > RETRAITÉ DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle Vous êtes retraité d une entreprise appliquant la Convention collective nationale

Plus en détail

GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL -

GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL - GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL - ASSUREURS **-** MGARD - Société anonyme au capital de 11 000 000. Entreprise

Plus en détail

L assurance en temps réel

L assurance en temps réel L assurance en temps réel LASSUREUR Meix Colas 21200 MEURSANGES N de Siret 482 645 694 00019 Convention de Courtage Protocole d'accord Entre Lassureur.com Gestion Meix Colas 21200 MEURSANGES Et Mentions

Plus en détail

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires qui doivent compléter un formulaire «Travailleur indépendant») Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom...

Plus en détail

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information.

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information. INFORMATIONS PRÉALABLES RELATIVES A L ENTREPRISE Raison Sociale de l entreprise Adresse Code postal Ville VOUS (L ADHÉRENT) M. Mme Nom d usage Prénom Nom de naissance Date de naissance Adresse Code postal

Plus en détail

Questionnaire d étude pour les promoteurs de la construction

Questionnaire d étude pour les promoteurs de la construction Questionnaire d étude pour les promoteurs de la construction Ce formulaire de déclaration de risque concerne : les promoteurs immobiliers, les aménageurs lotisseurs et les marchands de bien L attention

Plus en détail

PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT

PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT ACTIVITE D E M A N D E D A S S U R A N C E Si vous avez déjà souscrit un contrat de la gamme Protection Professionnelle des Artisans du Bâtiment, indiquez-nous

Plus en détail

RECRUTEMENT SURVEILLANCE DES EXAMENS. Temps de travail : Vous êtes recruté(e) pour une durée et un nombre d heures fixés contractuellement.

RECRUTEMENT SURVEILLANCE DES EXAMENS. Temps de travail : Vous êtes recruté(e) pour une durée et un nombre d heures fixés contractuellement. RECRUTEMENT SURVEILLANCE DES EXAMENS Temps de travail : Vous êtes recruté(e) pour une durée et un nombre d heures fixés contractuellement. Rémunération principale : Votre rémunération sera le résultat

Plus en détail

Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction»

Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction» Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction» Partenariat entre la Mutuelle de l Armée de l Air et la Banque Française Mutualiste BANQUE FRANCAISE MUTUALISTE Profession

Plus en détail

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... Code Apporteur : Note de présentation- Consultant en Technologie de l information Proposant : Raison Sociale : Adresse de correspondance :........ Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

FICHE DE RENSEIGNEMENTS FICHE DE RENSEIGNEMENTS INSCRIPTION 2014-2015 A rendre avant le 14 août 2014 Merci FAMILLE : 1 2 ENFANT(s) NOM de l enfant :...... PRENOM Né(e) le :...../../... Classe :..... Mon enfant ira à : la Garderie

Plus en détail

Conditions générales de vente relatives à la souscription en ligne

Conditions générales de vente relatives à la souscription en ligne Conditions générales de vente relatives à la souscription en ligne Mise à jour le 04.11.2011. Les présentes conditions générales de vente régissent l'ensemble des relations relatives à la souscription

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Je joins

Plus en détail

BULLETIN DE SOUSCRIPTION - SAL ARIE

BULLETIN DE SOUSCRIPTION - SAL ARIE BULLETIN DE SOUSCRIPTION - SAL ARIE Contrat Frais de Santé facultatif individuel de la Branche des Hôtels- Cafés-Restaurants À RETOU RN ER IMP ÉRATIVEM ENT DÛMENT COMPLÉT É À GPS 41207 ROMORANTIN CEDEX

Plus en détail

Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes

Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes Compte à la carte Compte Oligo Livret AXanque Je demande l ouverture d un Compte à la carte ou d un Compte Oligo 1 er titulaire Mme Mlle M. individuel

Plus en détail

Horizon Investissements est immatriculé au RCS de Paris sous le n 477 936 421. Son siège social est sis au 5 rue Blanche 75009 PARIS

Horizon Investissements est immatriculé au RCS de Paris sous le n 477 936 421. Son siège social est sis au 5 rue Blanche 75009 PARIS CATEGORIE B Les informations ci-après sont délivrées à l attention de conformément aux dispositions des articles L520-1, R520-1 et R520-2 du Code des assurances par Mr Hubert MANSON en qualité de gérant

Plus en détail

Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte

Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte QUESTIONNAIRE PROPOSITION D ASSURANCE Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte Nom de l intermédiaire : Cabinet LABIDI et Cie Code de l intermédiaire : 4A1095 Code ORIAS : 07 00 29

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS.

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS. Cadre réservé à SFS Origine de la demande :.... Gestionnaire :... Coordonnées du courtier Nom :.. Adresse :.. CP :..Ville :.. N tel :... E-mail :.. N ORIAS :. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE

Plus en détail

MODE D EMPLOI VERSEMENT SCPI EPARGNE FONCIERE

MODE D EMPLOI VERSEMENT SCPI EPARGNE FONCIERE MODE D EMPLOI VERSEMENT SCPI EPARGNE FONCIERE Pour effectuer un versement libre au sein de votre contrat MonFinancier Vie avec un investissement portant sur la SCPI Epargne Foncière *, nous vous invitons

Plus en détail

DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1)

DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1) DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1) Pour garantir l ouverture de votre compte : À COMPLÉTER EN MAJUSCULES ET À RENVOYER SIGNÉE À : Fortuneo Belgium - Service Clients rue des Colonies 11-1000

Plus en détail

Il s'agit d'un NOUVEAU CONTRAT Date d'effet : 01/12/2012 Echéance principale : 1/12 Paiement Annuel N Client : 06570024

Il s'agit d'un NOUVEAU CONTRAT Date d'effet : 01/12/2012 Echéance principale : 1/12 Paiement Annuel N Client : 06570024 CONDITIONS PARTICULIERES DE CONTRAT L'INTERMEDIAIRE D'ASSURANCE : Cabinet LAFONT 2, rue du Moulinas 66330 CABESTANY Tél. :04 68 35 22 26 Immatriculation ORIAS : 07012597 LE SOUSCRIPTEUR : ARGONAUTE MONSIEUR

Plus en détail

DOSSIER DE SOUSCRIPTION

DOSSIER DE SOUSCRIPTION Société Anonyme au capital de 37.000 T 809 460 868 RCS PARIS 5 rue de la Rochefoucauld 75009 Paris Tél. : + 33 (0)1 48 78 21 16 Email : contact@lorettefilms.com Site : www.lorettefilms.com COMPOSITION

Plus en détail

SELEXANCE 1818 DEMANDE D OPÉRATIONS FINANCIÈRES

SELEXANCE 1818 DEMANDE D OPÉRATIONS FINANCIÈRES SELEXANCE 1818 DEMANDE D OPÉRATIONS FINANCIÈRES N du contrat TOUTE MODIFICATION NE POURRA ÊTRE PRISE EN COMPTE QUE CONFORMÉMENT ÀLA NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT ADHÉRENT(S) ADHÉRENT(E) : M. Mme Mlle

Plus en détail

Allianz Life Luxembourg

Allianz Life Luxembourg Allianz Life Luxembourg Global Inwest - Global Inwest C - Inwest Référence Proposition d assurance PROPOSITION D ASSURANCE Nom du produit Assurance Vie Capitalisation (uniquement nominative)... LPS *

Plus en détail

Retraité d un régime français d assurance vieillesse

Retraité d un régime français d assurance vieillesse Retraité d un régime français d assurance vieillesse Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom... Nom de jeune fille... Prénoms... Date de naissance... Lieu... Nationalité... Je suis

Plus en détail

MIP Energéo Santé. La solution santé responsable de votre entreprise

MIP Energéo Santé. La solution santé responsable de votre entreprise MIP Energéo Santé La solution santé responsable de votre entreprise La garantie d'une véritable qualité de service : MIP Confie sa gestion au GIE Groupe Nation, certifié ISO 9001 depuis 2007 Services aux

Plus en détail

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à

Plus en détail

LE PRÊT Nouvel Équipement

LE PRÊT Nouvel Équipement vous propose : LE PRÊT Nouvel Équipement Profitez de conditions exceptionnelles pour améliorer votre bien-être et réaliser des économies d énergie LE PRÊT Nouvel Équipement Le prêt Nouvel Équipement est

Plus en détail

Devis et souscription sur

Devis et souscription sur Devis et souscription sur qui répond à toutes les attentes de vos clients Les caractéristiques du produit Ce produit s adresse aux propriétaires de «2 Roues» titulaires du permis moto depuis plus de 12

Plus en détail

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS. Pour souscrire un contrat MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS, suivez le mode d'emploi ci dessous :

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS. Pour souscrire un contrat MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS, suivez le mode d'emploi ci dessous : PROCERE DE SOUSCRIPTION MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS Pour souscrire un contrat MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS, suivez le mode d'emploi ci dessous : Le dossier de souscription Complétez et signez le bulletin

Plus en détail

Guide pratique frais de santé

Guide pratique frais de santé www.mutuelle-saint-martin.fr Guide pratique frais de santé Bien vous accompagner dans le quotidien de votre complémentaire santé Mutuelle Saint-Martin Bien vous accompagner dans le quotidien de votre complémentaire

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Nom(s) dirigeant(s) : Adresse email : 3. Adresse : Code Orias : SIRET : Code postal : Ville : Tel : 4. Date de création : 5. La société a-t-elle changé de nom ou de

Plus en détail

Coordonnées souscripteur. Cocher les Garanties souhaitées du ou des Locaux d exploitation

Coordonnées souscripteur. Cocher les Garanties souhaitées du ou des Locaux d exploitation DEMANDE DE DEVIS RC PRO SECURITE / GARDIENNAGE / POSE INSTALLATION ET MAINTENANCE DE SYSTEME D INTRUSION ET INCENDIE Coordonnées souscripteur Raison Social (ainsi que la forme juridique : SARL, S.A ) :

Plus en détail

VILLE DE MONTRICHARD MARCHES PUBLICS PRESTATIONS D'ASSURANCES ACTE D ENGAGEMENT. Lot 2 Responsabilité civile

VILLE DE MONTRICHARD MARCHES PUBLICS PRESTATIONS D'ASSURANCES ACTE D ENGAGEMENT. Lot 2 Responsabilité civile MARCHES PUBLICS PRESTATIONS D'ASSURANCES ACTE D ENGAGEMENT Lot 2 Responsabilité civile Personne publique VILLE DE MONTRICHARD Pouvoir Adjudicateur VILLE DE MONTRICHARD Personne habilitée à fournir des

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC PROFESSIONNELLE INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE

QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC PROFESSIONNELLE INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC PROFESSIONNELLE INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE DOCUMENTS A JOINDRE IMPERATIVEMENT (ACTIVITE D INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE AGENT, COURTIER, SOUS-COURTIER) o Une copie de l arrêté

Plus en détail

Prêt EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL

Prêt EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL Prêt EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL Prêt EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL LE PRÊT EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL est réservé aux particuliers pour financer une installation de chauffage au gaz naturel dans leur maison

Plus en détail

Process Magasins. Garanties ORDINATEURS PORTABLES

Process Magasins. Garanties ORDINATEURS PORTABLES Process Magasins Garanties ORDINATEURS PORTABLES Septembre 2009 Préambule AUDIM, en partenariat avec CFCA, a développé un programme d assurance pour son réseau VIVRE MOBILE. Ce programme d assurance a

Plus en détail

Forfait journalier hospitalier dans les établissements de santé (2) Illimité Illimité Illimité. Monture + 2 verres simples (4) 100 150

Forfait journalier hospitalier dans les établissements de santé (2) Illimité Illimité Illimité. Monture + 2 verres simples (4) 100 150 ! té... optique à la portée de tous les budgets Une mutuelle à votre porte otisation nette identique pour tous les âges niveaux de protection sans avance de frais est nous I Mutuelle Santé ACS Parce que

Plus en détail

dossier de souscription

dossier de souscription Société Anonyme au capital de 37 000 Y Siège social : 5 rue de la Rochefoucauld, 75009 Paris 799 429 105 RCS PARIS Tél. : + 33 (0)1 48 78 16 09 Email : contact@chaocorpcinema.com Site : www.chaocorpcinema.com

Plus en détail

Responsabilité Civile Professionnelle des Bureaux d Études et Sociétés d Ingénierie Industrielle

Responsabilité Civile Professionnelle des Bureaux d Études et Sociétés d Ingénierie Industrielle Questionnaire proposition d assurance Responsabilité Civile Professionnelle des Bureaux d Études et Sociétés d Ingénierie Industrielle Code de l intermédiaire : Code ORIAS : Affaire nouvelle Avenant n

Plus en détail

ICC exposants. w w w.iccassurances. f r. www.iccassurances.fr. 53, rue d Hauteville 75010 PARIS Tél 01 42 46 52 52 Fax 01 42 46 31 19

ICC exposants. w w w.iccassurances. f r. www.iccassurances.fr. 53, rue d Hauteville 75010 PARIS Tél 01 42 46 52 52 Fax 01 42 46 31 19 crédit photo Arthur Eugène Preston ICC exposants 53, rue d Hauteville 75010 PARIS Tél 01 42 46 52 52 Fax 01 42 46 31 19 w w w.iccassurances. f r www.iccassurances.fr Carene assurances - RC 652 044 249

Plus en détail

infirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte

infirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte 2015 INDEMNITÉS JOURNALIÈRES Professions Libérales Artisans & Commerçants La mutuelle des professions libérales et indépendantes AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS médecin La protection de votre revenu,

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. : comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

DOSSIER DE LOCATION. Nom(s) + Prénom(s): Pour le logement situé au :. ... Loyer + Charges : Dépôt de garantie :.. Honoraires :

DOSSIER DE LOCATION. Nom(s) + Prénom(s): Pour le logement situé au :. ... Loyer + Charges : Dépôt de garantie :.. Honoraires : 8 rue Anatole France 57300 HAGONDANGE DOSSIER DE LOCATION Vous souhaitez louer, merci de nous fournir ces renseignements. Les dossiers incomplets ne pourront être traités correctement. Nous vous remercions

Plus en détail

TABLEAU DE GARANTIES PAR FORMULE ACS COULEURS MUTUELLES

TABLEAU DE GARANTIES PAR FORMULE ACS COULEURS MUTUELLES TABLEAU DE GARANTIES PAR FORMULE ACS COULEURS MUTUELLES Le tableau de garanties indique les plafonds de remboursement des dépenses de santé effectuées par le bénéficiaire ayant respecté le parcours de

Plus en détail

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle > DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle Vous êtes salarié d une entreprise appliquant la Convention collective nationale des

Plus en détail

ANNEXE 1. Conditions générales d un contrat à adhésion individuelle en vigueur à l adhésion du contrat

ANNEXE 1. Conditions générales d un contrat à adhésion individuelle en vigueur à l adhésion du contrat ANNEXE 1 Conditions générales d un contrat à adhésion individuelle en vigueur à l adhésion du contrat Mutuelle SMI, inscrite au Registre National des Mutuelles sous le numéro 784 669 954. Mutuelle soumise

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Adresse : Code postal : Ville : 3. Date de création : 4. La société a-t-elle changé de nom ou de région au cours des 6 dernières années? Oui Non Si oui, merci de préciser

Plus en détail

Statut des IOBSP LA REFORME DU. CrediPro Novembre 2012. Livre Blanc

Statut des IOBSP LA REFORME DU. CrediPro Novembre 2012. Livre Blanc LA REFORME DU Statut des IOBSP Livre Blanc CrediPro Novembre 2012 Le dispositif du Gouvernement dans la Loi de régulation Bancaire (RBF) et Financière du 22 octobre 2010: - harmonise les statuts des différents

Plus en détail

DEMANDE DE PRÊT 2015 Cocher la case correspondante au prêt concerné Acquisition Construction Aménagement Jeune ménage À l installation

DEMANDE DE PRÊT 2015 Cocher la case correspondante au prêt concerné Acquisition Construction Aménagement Jeune ménage À l installation Pour tout renseignement, contacter le Centre de la Relation Clients : Tél. 01 44 90 13 33 Fax 01 44 90 20 15 Formulaire de contact accessible sur notre site Internet www.crpcen.fr DEMANDE DE PRÊT 2015

Plus en détail

En partenariat avec. Hors Aéromax RT+

En partenariat avec. Hors Aéromax RT+ Prêt Thermor Prêt réservé aux particuliers pour financer l installation d un chauffe-eau thermodynamique Aéromax * dans le cadre de la rénovation de leur habitat * Hors Aéromax RT+ CHAUFFE-EAU THERMODYNAMIQUE

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

PACK HOSPI. Notice d information contractuelle

PACK HOSPI. Notice d information contractuelle Notice d information contractuelle PRÉVOYANCE PACK HOSPI CONDITIONS GÉNÉRALES... 2-6 OBJET DU CONTRAT... 2 ADHÉSION AU CONTRAT... 2-3 GARANTIE... 3 COTISATIONS... 4 CESSATION DE LA GARANTIE... 4 PAIEMENT

Plus en détail

PROPOSITION D'ASSURANCE DES INSTALLATIONS PHOTOVOLTAIQUES Ordre d'étude et de placement www. groupassurenergies.com

PROPOSITION D'ASSURANCE DES INSTALLATIONS PHOTOVOLTAIQUES Ordre d'étude et de placement www. groupassurenergies.com OTTAVIANI SAS 21 rue Grignan BP 330 13177 Marseille CEDEX 20 Tel : +33 (0)4 91 33 02 55 Ligne directe : +33 (0)4 91 54 83 68 Fax +33 (0)4 91 54 71 46 contact@groupassurenergies.com PROPOSITION D'ASSURANCE

Plus en détail

REGLEMENT MUTUALISTE. Règles Générales

REGLEMENT MUTUALISTE. Règles Générales REGLEMENT MUTUALISTE Le présent règlement mutualiste est régi par le nouveau Code de la mutualité tel qu institué par l ordonnance N 2001-350 du 19/04/2001, complétée par les directives communautaires

Plus en détail

avocat architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacien infirmier kinésithérapeute étudiant avocat AMPLI-FAMILLE

avocat architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacien infirmier kinésithérapeute étudiant avocat AMPLI-FAMILLE 2015 INDEMNITES JOURNALIERES INVALIDITE PTIA OU DECES HOSPITALISATION RENTE EDUCATION RENTE DE CONJOINT La mutuelle des professions libérales et indépendantes Professions Libérales & Indépendantes AMPLI-FAMILLE

Plus en détail

Allianz, assureur officiel de la FFME

Allianz, assureur officiel de la FFME Allianz, assureur officiel de la FFME Assurance automobile des déplacements bénévoles www.allianz.fr Avec vous de A à Z Cette notice a pour objet de préciser les termes de la convention passée entre la

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME

QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Téléphone : Site Internet : Code SIREN : Code APE : Forme juridique : Noms et adresses

Plus en détail

REGLEMENT MUTUALISTE. Règlement Mutualiste 2015. Règlement Mutualiste 2016

REGLEMENT MUTUALISTE. Règlement Mutualiste 2015. Règlement Mutualiste 2016 REGLEMENT MUTUALISTE Règlement Mutualiste 2015 Règlement Mutualiste 2016 TITRE I GENERALITES Article 1 Objet Conformément aux dispositions de l article 5 des statuts, il est institué un règlement mutualiste

Plus en détail

Prévention ASSistance Responsabilité Civile des Mandataires Sociaux RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT

Prévention ASSistance Responsabilité Civile des Mandataires Sociaux RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT Cachet et Code de l intermédiaire AXA ENTREPRISES Service destinataire RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT Dénomination sociale et forme juridique :........ Adresse du siège social :.............

Plus en détail

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... ASSURANCES PROFESSIONNELLES by Hiscox QUESTIONNAIRE PRÉALABLE D'ASSURANCE Technologies de l Information IDENTIFICATION DU PROPOSANT Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société

Plus en détail

AIDES SOCIALES 2015 Cocher la case correspondante à l aide concernée

AIDES SOCIALES 2015 Cocher la case correspondante à l aide concernée Pour tout renseignement, contacter le Centre de la Relation Clients : Tél. 01 44 90 13 33 Fax 01 44 90 20 15 Formulaire de contact accessible sur notre site Internet www.crpcen.fr AIDES SOCIALES 2015 Cocher

Plus en détail

monabanq. invente le 1 er Compte courant tout compris et en illimité pour 6 /mois (1)

monabanq. invente le 1 er Compte courant tout compris et en illimité pour 6 /mois (1) - 1 - Envie d essayer une banque différente et innovante? monabanq. invente le 1 er Compte courant tout compris et en illimité pour 6 /mois (1) Découvrez notre offre dans son intégralité : 0810 002 001

Plus en détail

UNIVERSITE PARIS 8 VINCENNES SAINT-DENIS DOSSIER DE CANDIDATURE A UN EMPLOI ADMINISTRATIF À L'INSTITUT D'ENSEIGNEMENT A DISTANCE (IED)

UNIVERSITE PARIS 8 VINCENNES SAINT-DENIS DOSSIER DE CANDIDATURE A UN EMPLOI ADMINISTRATIF À L'INSTITUT D'ENSEIGNEMENT A DISTANCE (IED) UNIVERSITE PARIS 8 VINCENNES SAINT-DENIS DOSSIER DE CANDIDATURE A UN EMPLOI ADMINISTRATIF À L'INSTITUT D'ENSEIGNEMENT A DISTANCE (IED) VACATAIRE POUR LA MISSION DE SURVEILLANCE DES EXAMENS DE JUIN ET SEPTEMBRE

Plus en détail

Questionnaire / Demande d adhésion

Questionnaire / Demande d adhésion RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE & EXPLOITATION Questionnaire / Demande d adhésion Contrat d Assurance AXA n 4803593504 ASSURE : Nom Prénom Adresse Professionnelle Téléphone Fax Date de Naissance

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS.

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS. 1 INFORMATIONS GENERALES Nombre d ouvriers en CDI : (Gérant compris)

Plus en détail

TARIFICATION DES SERVICES

TARIFICATION DES SERVICES TARIFICATION DES SERVICES au 16 mai 2011 Exemplaire Client Tarification commune au Compte à Terme et au Compte Épargne Rémunéré Ouverture du Compte 0 Tenue du Compte 0 Clôture du Compte 0 Tarification

Plus en détail

SIMPLE, ADAPTÉE AUX TPE-PME

SIMPLE, ADAPTÉE AUX TPE-PME entreprise LA SANTÉ DANS MON ENTREPRISE UNE MUTUELLE SIMPLE ET AVANTAGEUSE POUR TOUS LA BRANCHE COURTAGE DU GROUPE LA BRANCHE COURTAGE DU GROUPE Dans le cadre de la loi de Sécurisation de l Emploi du 14

Plus en détail

M. Mme Mlle Autre : Prénom : Nom : Chez : Rue : Code postal : Ville: Email : Nationalité :

M. Mme Mlle Autre : Prénom : Nom : Chez : Rue : Code postal : Ville: Email : Nationalité : Bulletin d adhésion www.scorestudies.com Veuillez compléter ce formulaire en LETTRES MAJUSCULES et cocher les cases qui conviennent. 1. Informations concernant le preneur d assurance Merci de compléter

Plus en détail

Conditions pour la souscription du contrat assurance obsèques :

Conditions pour la souscription du contrat assurance obsèques : ASSURANCE RAPATRIEMENT DE CORPS «AMANA» Formules de souscription : L assurance rapatriement de corps «AMANA», peut être souscrite selon les formules suivantes : Souscriptions individuelles et formules

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION D'ASSURANCE RC PROFESSIONNELLE ARCHITECTE D INTERIEUR

QUESTIONNAIRE PROPOSITION D'ASSURANCE RC PROFESSIONNELLE ARCHITECTE D INTERIEUR QUESTIONNAIRE PROPOSITION D'ASSURANCE RC PROFESSIONNELLE ARCHITECTE D INTERIEUR I IDENTITE DU PROPOSANT Nom : Adresse: Code Postal: Ville: Tél : Fax : Email : N d'inscription (éventuel) : au Registre du

Plus en détail

DEMANDE D'INTERVENTION SOCIALE

DEMANDE D'INTERVENTION SOCIALE 1/6 ACTION SOCIALE 5 rue JeanMarie Chavant 69369 LYON CEDEX 07 Tél. 04.78.61.57.84 Fax 04.78.61.72.28 DEMANDE D'INTERVENTION SOCIALE Quel est l'objet de votre demande? (à détailler en page5)...... Etesvous

Plus en détail