Risques ischémiques et hémorragiques après pose de stents coronaires : différences selon les gammes de stents

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1 Risques ischémiques et hémorragiques après pose de stents coronaires : différences selon les gammes de stents Etude en vie réelle à partir des données du SNIIRAM E. Schapiro-Dufour 1, A. Tricotel 1, T. Le Tri 1, P. Ducimetière 2, C. Sichel 3, M. Slama 4, 5, A. Trinh Duc 6, H. Galmiche 7, R. Dray-Spira 1, M. Zureik 1 1 ANSM - Pôle Epidémiologie des produits de santé 2 Université Paris Sud-XI 3 Cabinet libéral, Carnoux en Provence 4 Service de cardiologie, CHU Antoine Béclère 5 Service de cardiologie, Centre Hospitalier Marie Lannelongue 6 Service des urgences, Centre Hospitalier d'agen 7 HAS - Service Evaluation des dispositifs médicaux 10 ème Colloque AFCROS Paris, 7 juin 2018

2 Contexte - Objectifs Stents (ou endoprothèses) coronaires Treillis métalliques implantés au cours technique angioplastie pour éviter resténose in situ Place des actifs en Europe +++ versus autres types stents en France actifs : 74% en 2014, 82% en 2015 et 93% en 2016 Différences structurelles entre gammes actifs : métal de la plate-forme, molécule immunosuppressive, polymère de relargage nus/non actifs : métal de la plate-forme, substance d enrobage Risques ischémiques et hémorragiques après pose de stents coronaires Resténose = cicatriciel exubérant toujours progressif +partie non réendothélialisée du stent point appel pour thrombose bithérapie anti-agrégante plaquettaire complications hémorragiques chez patients à risque Seules données de comparaison gammes d actifs entre elles Populations sélectionnées essais randomisés de non-infériorité Aucune donnée comparative observationnelle > Décrire et comparer le risque de survenue d événements ischémiques et hémorragiques «en vie réelle» selon la gamme de stent implantée

3 Matériel et Méthodes (1) Design Etude observationnelle longitudinale sur bases de données Source des données : SNDS anciennement SNIIRAM DCIR : données individuelles de remboursement de dépenses de santé PMSI : données individuelles sur les séjours hospitaliers Critères d inclusion Première hospitalisation entre le 1/01/2014 et le 31/12/ acte CCAM de dilatation et 1 code LPPR de stent 18 ans et affilés au régime général Deux populations Stents actifs : XIENCE (polymère non érodable, éverolimus, Cr-Co), PROMUS (polymère non érodable, éverolimus, Pt-Cr), RESOLUTE (polymère non érodable, zotarolimus, Cr-Co), NOBORI et BIOMATRIX (polymère érodable, biolimus, Fe-Co), ORSIRO (polymère non érodable, sirolimus, Cr-Co) Stents nus/non actifs : Nus, ENERGY (carbure de silicium, Cr-Co), TITAN (oxynitrure de titane, Fe-Co)

4 Matériel et Méthodes (2) Evénements d intérêt à 1 an Evénements ischémiques = nouvelle revascularisation, nouvel IDM, AVC ischémique Evénements hémorragiques majeurs nécessitant hospitalisation Décès toutes causes Critère composite critère de jugement principal = événements ischémiques et/ou hémorragiques et/ou décès Variables d intérêt Données sociodémographiques Données séjour d implantation présentation clinique, procédures et établissements fréquentés Antécédents, comorbidités, facteurs risque cardiovasculaires Traitements médicamenteux à l inclusion et au cours du suivi Analyses statistiques Séparément selon le type de stents actifs et nus/non actifs Comparaisons entre gammes Analyse principale: modèles de Cox multiniveaux ajustés sur caractéristiques à inclusion Analyses complémentaires sur critère de jugement principal Ajustement supplémentaire sur les traitements au cours du suivi Cox avec score de propension, régression logistique multiniveaux Stratification selon les caractéristiques lésionnelles et cliniques uniquement pour les stents actifs

5 Population d étude : Caractéristiques selon le type de stents STENTS ACTIFS N= Hommes 75,1% Age 80 ans 14,9% moyenne ± et [Q1- Q3] 66,2 ±12,0 [60-75] Présentation clinique SCA/angor instable/choc cardiogénique/arrêt cardiaque 55,8% * Angor stable 42,9% Autre 1,3% Facteurs de risque cardiovasculaires, antécédents, comorbidités Hypertension 76,8% Dyslipidémie 71,1% Diabète 35,5% Antécédent de maladie coronaire 48,8% Antécédent d hémorragies majeures 11,2% Insuffisance cardiaque 17,8% Cancer actif 9,7% Traitements médicamenteux à l inclusion Procédure d implantation Anti-agrégants plaquettaires 54,7% Anticoagulants oraux 6,6% AINS 9,2% Hospitalisation <7 j 88,8% Un seul vaisseau traité 81,5% Volume activité centre 600 angioplasties en ,4% * Secteur public centre 59,3% * STENTS NUS/NON ACTIFS N= ,9% 30,0% 70,2 ±13,3 [61-81] 64,5% 33,5% 2,0% 75,7% 63,1% 22,1% 39,5% 14,7% 25,1% 15,0% 42,9% 16,3% 8,7% 80,8% 88,6% 81,2%* 62,5%*

6 Comparaison entre gammes de stents actifs Critère de jugement principal Effectif N= Nbre cas N=9 378 Incidence pour 100 PA* HR brut [IC95%] p HR ajusté** [IC95%] p Evènements ischémiques et/ou hémorragiques et/ou décès XIENCE ,10 1,00 (référence) 1,00 (référence) PROMUS ,42 RESOLUTE ,39 NOBORI ,36 BIOMATRIX ,09 ORSIRO ,35 0,97 [0,91-1,02] 0,26 0,99 [0,93-1,05] 0,71 1,06 [1,00-1,12] 0,05 1,04 [0,98-1,10] 0,18 0,91 [0,84-1,00] 0,04 0,97 [0,89-1,05] 0,43 0,88 [0,79-0,98] 0,02 0,92 [0,83-1,03] 0,13 0,81 [0,64-1,01] 0,06 0,85 [0,68-1,07] 0,18 *taux standardisé sur la structure d âge et de sexe des sujets porteurs de la gamme XIENCE **modèle de Cox avec fragilité sur l établissement implanteur ajusté sur les caractéristiques à l inclusion

7 Comparaison entre gammes de stents nus/non actifs Critère de jugement principal Effectif N= Nbre cas N=5 274 Incidence pour 100 PA* HR brut [IC95%] p HR ajusté** [IC95%] p Evènements ischémiques et/ou hémorragiques et/ou décès toutes causes NUS ,51 1,00 (référence) 1,00 (référence) ENERGY TITAN , ,89 0,90 [0,83-0,98] 0,01 0,97 [0,89-1,04] 0,38 1,02 [0,95-1,10] 0,58 1,03 [0,96-1,11] 0,41 *taux standardisé sur la structure d âge et de sexe des sujets porteurs de la gamme Nus **modèle de Cox avec fragilité sur l établissement implanteur ajusté sur les caractéristiques à l inclusion

8 Autres résultats Analyse principale Stents actifs : pas de différence de risque après ajustement pour les critères de jugement secondaires sauf décès toutes causes, évènements hémorragiques: tendance plus élevée pour RESOLUTE et plus faible NOBORI Stents nus/non actifs: pas de différence de risque après ajustement pour les critères de jugement secondaires Analyses complémentaires Prise en compte des traitements au cours du suivi, score de propension, régression logistique: résultats inchangés Dans la population «stents actifs», résultats consistants dans les différentes strates de : Gravité lésionnelle Score de risque hémorragique Utilisation d anticoagulants oraux Existence d un cancer actif Contexte d implantation du stent

9 Discussion 1 ière étude «vie réelle» Plus de sujets Comparaison des dernières gammes de stents Forces et limites Population française exhaustive dans le régime général Pas de validation clinique mais résultats cohérents avec données expérimentales et algorithmes validés: critère composite MACE et critères peu/pas évalués AVC, hémorragies majeures Données cliniques et lésionnelles manquantes confusion résiduelle mais caractéristiques individus et établissements bien prises en compte (résultats inchangés selon analyses complémentaires) impact limité d un éventuel biais d indication

10 Conclusion Pas d arguments en faveur de différence de risques ischémiques ou hémorragiques Entre stents actifs Entre stents nus et non actifs Apport pour la santé publique Intérêt des stents actifs «en vie réelle» chez les patients à risque hémorragique et/ou thrombotique Place des stents nus, nouvelles information sur l intérêt des stents non actifs Intérêt de l utilisation des données de santé pour réévaluer les conditions de remboursement

11 Merci

12 Avertissement Lien d intérêt : personnel salarié de l ANSM (opérateur de l Etat). La présente intervention s inscrit dans un strict respect d indépendance et d impartialité de l ANSM vis-à-vis des autres intervenants. Toute utilisation du matériel présenté, doit être soumise à l'approbation préalable de l ANSM. Warning Link of interest: employee of ANSM (State operator). This speech is made under strict compliance with the independence and impartiality of ANSM as regards other speakers. Any further use of this material must be submitted to ANSM prior approval.

13 Résultats population stents actifs : Caractéristiques principales % XIENCE PROMUS RESOLUTE BIOMATRIX NOBORI ORSIRO TOTAL Effectif Hommes 75,2% 75,6% 74,6% 75,8% 74,3% 73,9% 75,1% Age 80 ans 14,4% 14,5% 16,3% 15,1% 14,1% 13,2% 14,9% Age moyen ± et 65,8 ±12,1 66,0 ±11,9 66,8 ±12,2 66,5 ±11,7 66,2 ±11,7 67,0 ±10,7 66,2 ±12,0 [60-75] Présentation clinique Choc/Arrêt cardiogénique 2,8% 2,5% 2,7% 1,6% 1,2% 0,4% 2,5% Syndrome Coronaire Aigu 40,9% 38,5% 39,7% 35,2% 33,1% 32,1% 39,0% Angor instable 13,2% 14,5% 14,5% 17,6% 14,5% 15,1% 14,3% Angor stable 41,9% 43,3% 41,7% 44,3% 50,2% 51,7% 42,9% Autre 1,2% 1,2% 1,4% 1,3% 0,9% 0,7% 0,4% Procédure d implantation Hospitalisation <3 jours 60,9% 62,1% 61,8% 64,9% 66,6% 69,7% 62,1% 1 seul vaisseau traité 81,0% 81,3% 81,6% 82,8% 83,9% 83,3% 81,5% Volume activité centre 76,6% 86,5% 83,3% 86,7% 87,9% 88,2% 82,4% Secteur public 61,9% 57,7% 61,5% 65,6% 37,0% 23,4% 59,3% Antécédents, comorbidités, facteurs de risque cardiovasculaires Hypertension 76,5% 76,5% 77,0% 77,3% 78,2% 79,1% 76,8% Dyslipidémie 71,0% 70,3% 71,1% 71,8% 73,1% 75,0% 71,1% Diabète 35,5% 35,2% 35,4% 35,6% 36,4% 36,5% 35,5% Maladie coronaire 48,2% 49,1% 48,6% 49,5% 51,1% 52,1% 48,8% Insuffisance cardiaque 17,6% 18,0% 19,5% 16,1% 15,1% 12,5% 17,8% Hémorragies 11,2% 11,0% 11,7% 10,2% 11,9% 9,4% 11,2% Cancer actif 9,6% 9,4% 10,1% 9,7% 9,7% 12,3% 9,7% Traitements médicamenteux à l inclusion Anti-agrégants plaquettaires 54,1% 55,5% 54,2% 54,9% 54,9% 58,3% 54,7% Anticoagulants oraux 6,5% 6,1% 7,9% 6,1% 6,1% 7,4% 6,6% AINS 9,1% 9,5% 8,8% 9,0% 9,0% 9,8% 9,2%

14 Résultats population stents nus/non actifs : Caractéristiques principales % NUS ENERGY TITAN TOTAL Effectif Hommes 71,0% 70,4% 71,2% 70,9% Age 80 ans 30,5% 30,8% 27,7% 30,0% Age moyen ± et 70,6 ±13,1 70,4 ±13,3 69,0 ±13,8 70,2 ±13,3 [61-81] Présentation clinique Choc/Arrêt cardiogénique 6,0% 6,2% 6,1% 6,1% Syndrome Coronaire Aigu 45,9% 47,2% 50,7% 47,2% Angor instable 12,2% 9,2% 11,2% 11,2% Angor stable 33,9% 35,3% 30,0% 33,5% Autre 2,0% 2,1% 2,0% 2,0% Procédure d implantation Hospitalisation <3 jours 51,1% 49,5% 47,7% 50,0% 1 seul vaisseau traité 87,9% 89,4% 89,8% 88,6% Volume activité centre 82,9% 80,7% 77,1% 81,2% Secteur public 59,4% 69,0% 63,2% 62,5% Antécédents, comorbidités, facteurs de risque cardiovasculaires Hypertension 76,2% 77,0% 72,3% 75,7% Dyslipidémie 64,2% 63,6% 59,4% 63,1% Diabète 22,7% 22,7% 20,0% 22,1% Maladie coronaire 40,8% 40,4% 35,0% 39,5% Insuffisance cardiaque 25,2% 27,2% 22,3% 25,1% Hémorragies 14,6% 15,2% 14,1% 14,7% Cancer actif 15,1% 14,6% 15,2% 15,0% Traitements médicamenteux à l inclusion Anti-agrégants plaquettaires 44,6% 42,8% 38,4% 42,9% Anticoagulants oraux 15,5% 19,1% 15,0% 16,3% AINS 8,1% 9,3% 9,5% 8,7%