F-7a-v3 1 / Bourses de mobilité / Mobility Fellowships Formulaire de demande de bourse / Fellowship Application Form

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1 F-7a-v3 1 / 5 7. Bourses de mobilité / Mobility Fellowships Formulaire de demande de bourse / Fellowship Application Form Nom de famille du candidat Langue de correspondance Français Family name of participant Language of correspondence English Prénom Given name Adresse de courriel* address* Adresse actuelle Current address Numéro d'étudiant Student ID * Permanente, premier point de contact utilisé par EnviroNord * Permanent, initial point of contact for EnviroNorth Adresse postale permanente (si différente de l'adresse actuelle) Permanent mailing address (if different than current address) Numéro de téléphone Phone number Numéro de téléphone (permanent) Phone number (permanent) Citoyenneté Citizenship Citoyen canadien Résident permanent Autre Pays de citoyenneté Canadian citizen Permanent resident Other Country of citizenship Formation universitaire (indiquez les programmes d'études en cours ou antérieurs) Academic background (include current and past degree programs) Date (mm/aa)- (mm/yy) Diplôme Discipline Établissement Pays Début Obtenu/prévu Degree Discipline Institution Country Started Awarded/expected

2 F-7a-v3 2 / 5 Expérience en milieu universitaire, en recherche, ou autre expérience de travail pertinente Academic, research and other relevent work experience Poste occupé et nature du travail Établissement, département Superviseur Période (mm/aa- mm/aa) Position held and nature of work Organization, department Supervisor Period (mm/yy- mm/yy) Projet de recherche actuel Current research project Programme d'études proposé Maîtrise Doctorat Post-Doctorat Proposed degree program Master Doctorate Post-Doctorate Domaine(s) de recherche (Ex. biologie, géographie, etc.) Field(s) of research (E.g. biology, geography, etc.) Titre des travaux de recherche actuels Title of current research project Directeur de recherche Research supervisor Département Department Université/Établissement University/Institution Co-Directeur de recherche Research co-supervisor Département Department Université/Établissement University/Institution

3 F-7a-v3 3 / 5 Mobilité Mobility Lieu de départ Departure location Lieu de séjour Arrival location Organisme d'accueil Host organization Nom du superviseur au lieu d'accueil Name of host supervisor Poste du superviseur d'accueil Position of host supervisor Dates du projet Date prévue de début Proposed starting date Date prévue de fin Proposed ending date Décrivez le projet de mobilité (stage de formation, stage de recherche, mise en place de collaboration, etc.) Describe the mobility project (training internship, research internship, initiation of collaboration, etc.) Expliquez en quoi ce déplacement sera bénéfique à votre formation en recherche et ce qu il apportera de complémentaire à votre recherche Explain how this travel will benefit your research training and what additionnal value it will bring to your research project

4 F-7a-v3 4 / 5 Expliquez la nature interdisciplinaire de votre projet de mobilité et décrivez comment il s'insère dans la programmation scientifique d'environord Explain the interdisciplinary nature of your mobility project and how it is integrated into the EnviroNorth scientific program Budget proposé Proposed budget Montant demandé par le candidat à EnviroNord (max $CDN) Amount applied for by applicant to EnviroNorth ($CDN max. 2,000) Évaluation des coûts totaux encourus pour la réalisation du projet: Evaluation of expenses incurred for the realization of the project: Billet d'avion Plane ticket Autre transports Other transportation Hébergement Lodging Autres (spécifier) Others (specify) Détails Details $(CAN) Total :

5 F-7a-v3 5 / 5 Liste des présentations et publications scientifiques List of presentations and scientific articles Documents joints à cette demande de bourse (obligatoires) Documents attached to this scholarship application form (mandatory) Lettre d'accord du directeur ou co-directeur de recherches (EF-7a)/ Agreement letter from the research supervisor or co-supervisor (EF-7a) Lettre d'accord de l'institution d'accueil / Agreement letter from the host institution De quelle manière avez-vous entendu parler du programme de formation EnviroNord? How did you hear about EnviroNorth training program? Je certifie, par la présente, que toutes les informations inscrites dans ce document sont exactes. J'accepte que toute bourse qui me sera versée à la suite de cette demande sera sujette aux règlements généraux du CRSNG régissant les bourses, du programme de formation EnviroNord et de l'université dans laquelle je suis inscrit. I hereby certify that all the above information is correct. I agree that any award received as a result of this application will be subject to the general conditions governing NSERC scholarships, the EnviroNorth training program and the University I am registered in. Envoyer à / Send to: Claudie Bonnet coordonnatrice/ coordinator Je, le candidat, accepte Oui / Yes Non / No I, the applicant, hereby agree Date / Date

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